发热伴肺部阴影查因

1、教学目标 发热伴肺部阴影鉴别诊断 带教老师：郭俊华 主要内容一、鉴别病变是感染性还是非感染性二、肺部感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路鉴别感染性或非感染性肺部病变肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C 反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化

2、鉴别诊断，避免误诊及治疗不当区分感染性和非感染性肺病 区分感染和非感染性肺病感染相关指标和标志物病史采集和体格检查WBC CRP PCT感染相关指标和标志物 WBC白细胞10109/L 多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外感染相关指标和标志物 CRPCRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时 CRP 水平比非感染性肺部疾病者明显升高CRP 阈值有差别诊断肺炎的 CRP 阈值有差别，一般认为

3、CRP 升高超过正常值上限的 3 倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP 在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别 CRP可作为鉴别依据感染相关指标和标志物 PCTPCT 水平0.5 g/L 时，细菌感染的可能性进一步增大动态监测 PCT 水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程以 PCT 水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率有文献报道 PCT 水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查

4、肺部感染性疾病的临床诊断思路一 判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官原发性肺炎，累及其他部位肺外感染引起的肺炎对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染胸腔积液菌血症或脓毒症脑膜炎继发于肺外感染 血行播散性肺炎 肺脓肿邻近器官或部位的感染也可波及肺部临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能二 肺炎严重程度的评价目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、 CURB-65、 CRB-65、 PSI、 SMART-COP 及 IDSA/ATS 重症肺炎诊断

5、标准等可根据条件选择使用本共识推荐用 CURB-65使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 确诊的CAP患者C意识障碍U60尿素氮7mmol/LR呼吸频率30/minB血压(收15109/L 或6109/L,杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清 PCT0.25 g/L。(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过 5 d以上且没有急性加重表现血白细胞计数正常或稍高，血清 PCT0.1 g/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。 (3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其

6、他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT0.25 g/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。 (4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞数正常或稍升高，血清 PCT0.1 g/L。流感暴发期间，流

7、感病毒可成为 CAP 的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。(5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰 2 周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高， ESR 增快，血清 PCT 不高.(四)病原学检查在门诊治疗的轻、中度 CAP 患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。1,有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者： (1

8、)经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗感染药物 1 次以上仍无效时;(2)怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； (3)免疫抑制宿主罹患肺炎经抗感染药物治疗无效时； (4)需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者(1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期 IgG 抗体有 4 倍或以上变化可以诊断；单份血清 IgM 增高可供参考，但阳性率低。 (2)血清病毒抗体：原发感染的依据为： 双份血清比较，特异性 IgG 由阴性转变为阳性； 病毒特异性 IgM抗体的出现；急性期与恢复期双份血清中特异性IgG 抗体呈 4 倍以上变化。(3)-干扰素释

9、放试验(IGRA)：目前有2种较为成熟的 IGRA 方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应(A.TB)检测和结核感染 T 细胞斑点技术(T-spot.TB)检测.(4)1， 3-D-葡聚糖( G 试验)：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值，阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆 G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。需注意可发生假阳性的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血液制品、使用 -内酰胺类抗感染药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌感染G 试验阴性。(5)半乳甘露聚糖( GM)：主要用于曲霉感染的辅助诊断，其敏感度和特异度在不同人群中

10、不尽相同。用支气管肺泡灌洗液(BALF)行 GM 检测，与血清相比敏感度可从 38%提高到 92%，提示对肺曲霉病患者, BALF 可作为 GM 检测的首选标本。 -内酰胺类抗感染药物如哌拉西林/他唑巴坦是 GM 检测假阳性的常见原因，其他可引起假阳性结果的还包括使用环孢素、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、多发性骨髓瘤等。 3抗原检测(1)尿肺炎链球菌抗原：阳性率为 77%88%，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高. (2)尿军团菌抗原：目前临床测定的是嗜肺军团菌血清 1 型尿抗原。建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原，其敏感度和特异度分别为 74%和 99%. (3)隐球菌荚膜多糖

11、抗原：肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率40%，但假阳性率低(1%)，特异度高， BALF 和胸腔积液阳性率较血清高. (4)病毒抗原：住院肺炎患者20%40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约 20%的细菌性CAP 同时感染病毒.三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺水肿及肺栓塞等。胸部 X 线平片-鉴别诊断信息有限，胸部 CT特点 -分类鉴别实验室检查结果-明确诊断。非感染性肺部阴影分类以气腔(或肺实质)病变为主机化性肺炎其他以间质病变为主结缔组织病

12、相关间质性肺炎其他 以血管病变为主 肺栓塞 其他肺组织病变解剖部位以气腔(或肺实质)病变为主隐源性机化性肺炎(COP)患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促胸部 CT 典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征；还可表现为磨玻璃影及反晕征； CT 动态观察可发现病灶呈游走性。病变部位的组织病理活检是最终确诊的金标准。糖皮质激素治疗有效以气腔(或肺实质)病变为主以血管病变为主的疾病肺栓塞 CT患者可有呼吸困难、胸痛和咯血三联征，也可有发热，严重者有晕厥、休克等典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、 pH 值高)CTP

13、A 是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象血清 D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用以血管病变为主的疾病以间质病变为主的疾病结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现CT 表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义肺组织病理改变为非特异性间质性肺

14、炎、寻常型间质性发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效以间质病变为主的疾病发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。谢谢骨折与创伤的急救一、定义及概述创伤指各种物理，生物，化学因子造成的人体组织结构连续性破坏，一般是外界机械性物质接触人体所造成。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，多发伤的比例也明显上升。33创伤现场急救是指对伤员在医院前的紧急救护。 目的是使用简单而有效的方法抢救生命 保护患肢安全运送便于后续治疗。 包括在受伤现场的救护及保健站、急救站的救护。分为：自救、互救和医务人员的初次救护

15、三类。创伤后的病理生理创伤性炎症 源于组织断裂.胶原纤维暴露和细胞破坏;临床局部表现为疼痛,肿胀,功能障碍.炎症对组织修复起有利作用,但作用过于强烈或广泛对机体又有不利影响.神经内分泌系统的反应 创伤刺激,失血,失液,精神紧张等,可引起神经-内分泌方面的变化,特别是交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质以及肾素-醛固酮的变化,进而影响全身其他器官功能改变.代谢变化 创伤后体液,体内能源,蛋白质,电解质等都有相应改变.免疫功能变化 引起中性粒细胞和单核细胞的变化.机械性创伤的分类闭合性创伤包括：挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位和半脱位、骨折、闭合性内部组织器官损伤等。 开放性创伤包括：擦伤、

16、撕裂伤、刺伤、切伤、砍伤、火器伤等；检查及诊断方法询问病史 向伤者和了解情况者详细询问致伤原因,作用部位,受伤姿势(如对冲伤等)。伤后出现症状及演变过程(如颅脑损伤曾有中间清醒期），经过处理及时间（如止血带应计算使用时间），既往病史与损伤相关的病史(如高血压,糖尿病,肝硬化，尿毒症等）。为此应详细了解创伤史确定其部位，性质，程度，全身改变以及并发症。体格检查及现场处理首先观察生命体征，意识状态，面容体位。尤应注意有无窒息，休克表现。情况危重者，立即搬到安全地带现场抢救。详细检查伤处，依据伤势及体征初步判定有无复合伤（如腹部应检查触痛，腹肌紧张，反跳痛，移动性浊音，肝浊音区及肠鸣。开放性性损伤

17、应认真查看伤口或创面，注意形状，出血，污染，渗出物及伤道位置等情况。辅助检查 选择必要项目，减轻病原痛苦，避免时间，人力物力浪费。勿失抢救时机。检查注意事项危重情况，立即抢救，争取时间，生命第一，镇定有序。检查方法简捷，动作谨慎轻巧，防止再损伤及医源性损伤。重视症状明显的部位，同时查找隐蔽损伤，不可忽视沉默伤员。伤情复杂，一时难以诊断者应在对症处理中严密观察病情变化。急救的五个重要环节通气 畅通呼吸道止血 保持循环稳定包扎 创面清洁及保护固定 避免再损伤，缓解疼痛转运 提供更好的治疗创伤现场急救中应注意的问题锐器刺伤 刺伤身体任何部位均不可将锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医

18、院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。颅脑损伤 禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。颈部伤 不能用绷带缠绕颈项,如合并颈椎骨折的应用颈椎外国定架固定或与身体保持一致的协调性滚动式翻身侧卧定（以利于畅通气道）。胸部伤 应注意有无开放性气胸。如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。可用一张大的塑料纸压住伤口，再用一个大的裹伤包或两个急救包紧紧包扎，外面加用宽绷带缠绕。腹部损伤 有肠管和大网膜脱出，包扎时不可还纳，以免造成污染和再次损伤，也不利于观察内脏血运情况。四肢损伤 如有骨折，在运送之前应用木板，树枝，木棍或肢体（如上肢骨折可固定于躯干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后转运。脊柱伤伤员 应先使双下肢伸直，双上肢伸直放两旁。把硬木板、门板垫在担架上，再将伤员平移（两至三人站在同一侧使其成一整体滚动或平托到担架上）。可避免脊柱伤伤员再次损伤脊神经。禁止一人搂抱或一人抱头，一人抬足的方法。遇昏迷病人 应畅通气道，取侧卧位或半俯卧位，有心跳骤停应迅速实行人工呼吸和心脏按摩。急救现场止血方法手压法： 用手指将伤口近心端的动脉压向深部骨骼，以阻断血流，从而达到临时止血的目的。如颜面部出血应压迫面神经（下颌角前方1.2厘米处的面动脉）。 上肢可压锁骨下动脉 （在锁骨上窝凹陷处向下、向后