NCCN子宫内膜癌指南解读

1、2011 版指南最重要更新根据 2009 FIGO 子宫内膜癌手术病理分期进行了相应修订 1子宫内膜癌09 FIGO分期修订1I肿瘤局限于子宫体 IA肿瘤局限于子宫内膜 IB肿瘤浸润深度1/2肌层肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润深度1/2肌层 b肿瘤浸润深度1/2肌层288分期09分期FIGO 09 分期 修订2II肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延 IIA仅宫颈内膜腺体受累 IIB宫颈间质浸润II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延388分期09分期把累及宫颈内膜腺体归入期 09分期腺体间质间质FIGO 09分期修订3III局部和(或)区域的扩散 IIIA肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件(直接蔓延或转移)，和(

2、或)腹水 或腹腔洗液有癌细胞 IIIB阴道浸润(直接蔓延或转移)局部和(或)区域扩散 a肿瘤累及浆膜层和(或)附件 b阴道和(或)宫旁受累509分期删去细胞学检查结果 88分期09分期FIGO 09分期修订4IIIC盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移IIIc盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 IIIc1盆腔淋巴结阳性 IIIc2腹主动脉旁淋巴结阳性或/和盆腔淋巴结阳性609分期88分期子宫内膜癌09分期肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 a肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移7IV期无变动子宫内膜癌 2009 FIGO分期 肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润

3、深度60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤较大子宫下段或宫颈腺体浸润肿瘤局限于子宫体 a肿瘤浸润深度1/2肌层 b肿瘤浸润深度1/2肌层18I 期手术分期后的辅助治疗高危因素G1G2G3Ia期无观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗有观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗Ib期无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗有观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或阴道近距离和/或盆腔放疗观察或盆腔放疗和/或阴道近距离化疗II期手术分期后的辅助治疗G1G2G3阴道近距离放疗盆腔放疗盆腔放疗+阴道近距离放疗盆腔放疗+阴道近距离放疗化疗肿瘤侵

4、犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III期手术分期后的辅助治疗 a期：化疗放疗肿瘤靶向放疗化疗盆腔放疗阴道近距离放疗b、c1、c2期：化疗和/或肿瘤靶向放疗 a肿瘤累及浆膜层和(或)附件 b阴道和(或)宫旁受累 c盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移2122IV期手术分期后的辅助治疗 IVa期、IVb期：减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗放疗。 a肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 b远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移233. 不全手术分期后的处理24 指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等 不全手术分期后的处理a期，无肌层浸润、G12级者，术后可观察。a期，肌层浸润50%、

5、G12级者，先行影像学检查：阴性：观察或补充阴道近距离放疗盆腔放疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗a、G3级，b，期：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗先行影像学检查：阴性：盆腔放疗+阴道近距离放疗腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可化疗阳性：再次手术分期，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗254. 复发的治疗26根据复发位置、是否接受过放疗而定局部复发复发位置既往未接受过放疗：可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除术中放疗病灶局限于阴道：肿瘤靶向放疗阴道近距离放疗化疗病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结：肿瘤靶向放疗阴道近距

6、离放疗化疗复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗肿瘤靶向放疗，上腹部巨大复发灶按播散性病灶处理。复发位置既往接受过放疗：原来仅接受过阴道近距离放疗：处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同原来接受过盆腔外照射放疗：手术切除术中放疗或激素治疗或化疗27远处孤立转移灶手术切除肿瘤靶向放疗病灶不能切除或再次复发者按播散性病灶处理28播散性病灶（广泛转移）无症状或G1：激素治疗，仍继续进展时化疗，化疗后再进展则行支持治疗或进行临床试验；有症状或G23级或巨块病灶：化疗和/或姑息性放疗。再进展则行支持治疗或进行临床试验。295. 特殊类型子宫内膜癌的治疗30包括：浆液性乳头状癌透明细胞癌、癌肉瘤特殊类

7、型子宫内膜癌的治疗手术分期如卵巢癌：子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及减灭术。术后处理：a 期无肌层浸润：观察或化疗或肿瘤靶向放疗a期有肌层浸润、b期、期和满意减灭术后的、期：化疗肿瘤靶向放疗全腹盆放疗阴道近距离放疗（3类证据）不满意减灭术后的、期：化疗316. 复发、转移或高危患者的全身治疗激素治疗：芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样膜癌。化疗推荐多药联合方案：子宫内膜样膜癌：顺铂/多柔比星（1 类证据）顺铂/多柔比星/紫杉醇（1 类证据）卡铂/紫杉醇单药：顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素癌肉瘤：异环磷酰

8、胺+紫杉醇（1 类证据）顺铂/异环磷酰胺异环磷酰胺3233nccn放疗原则Tumer-directed RT: 外照射和或内照射腔内：1.术前或者术后照射全子宫；2，子宫切除术后照射阴道更常见外照射：靶区包括肿瘤区、低位髂总、髂外、髂内、子宫旁、阴道上段、骶前淋巴结（宫颈侵犯）。 扩大照射野包括全盆腔、全髂总淋巴引流区、腹主动脉旁淋巴结区。扩大野上界应根据具体临床情况制定，但至少达肾血管水平。 外照射剂量：45-50Gy，推荐CT模拟定位，多野适形34nccn放疗原则腔内：IIb期术前放疗，腔内剂量75-80Gy（低剂量率） 阴道腔内：剂量限制点在阴道表面下0.5cm，具体剂量根据外照射的应用

9、 子宫切除术后的阴道腔内照射范围限制在阴道上段； 高剂量率腔内治疗，应boost to 外照射，5-6Gy X2次； 单用高剂量率阴道腔内治疗，7GyX3次剂量限制点在阴道表面下0.5cm 或 6GyX5f 剂量限制点在阴道表面35创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌

10、撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明

11、显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结

12、节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在

13、肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩

14、关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也

15、可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌

16、支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一

17、。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套

18、住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。治疗 3.切开复位 (1)手术指征： 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法，除非有以下情况方考虑