南昌大学抚州医学分院

1、南昌大学抚州医学分院1病历特点1、男性，78岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时。2、4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支。3、查体：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。神情淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。4、辅助检查：血常规：WBC9.5109/L,

2、N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L；起病4小时心肌酶谱及肌钙蛋白正常，起病后7小时查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌钙蛋白I（cTn-I）12.7 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184 U/L； 2急诊心电图如下：?3心电图诊断 窦性心率 心电轴右偏 V2-V5 ST段抬高，结合临床考虑急性心肌 梗死（广泛前壁）4初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性心肌梗死（广泛前壁） 心功能级（Killip分级法） 3.心源性休克5诊断依据：1、患者男性，78岁，急性起病，病程短，有高危因素（吸烟30年，每天20支

3、）；2、主因“突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时”入院；3、查体：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。神情淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。4、辅助检查：血常规：WBC9.5109/L,N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L；起病后4小时测心肌酶谱及肌钙蛋白正常，起病后7小时查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌钙蛋白I（cTn-I

4、）12.7 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184 U/L；心电图示：窦性心动过速，心电轴右偏，V2-V5 ST段抬高，结合临床考虑急性心肌梗死。6鉴别诊断:1.心绞痛支持点:1、诱因：饱餐后； 2、性质：压榨感； 3、部位: 心前区。不支持点:1、持续时间：较长，30min； 2、舌下含化“硝酸甘油”未能缓解疼痛； 3、有心肌酶谱及心电图改变。72.主动脉夹层支持点:突感心前区剧烈疼痛，呈压榨感。不支持点：1、无“高血压病史； 2、无放射痛； 3、有心肌酶谱及心电图改变。 心彩超、X线可明确诊断。83.急性肺动脉栓塞支持点：1、突感心前区剧烈疼痛； 2、有休克表现；不支持点：1、无咯

5、血、呼吸困难表现； 2、体检无第二心音亢进及右心衰竭表现； 3、心电图导联S波未见加深，导联未见显著Q波，T波直立。94.急性心包炎支持点：突发剧烈心前区疼痛。不支持点：1、患病来无发热及咳嗽咳痰病史，全身症状较重； 2、白细胞计数9.5109/L; 3、体检未及心包摩擦音； 4、心电图仅有部分导联ST段弓背性抬高。105.急腹症支持点:突发心前区疼痛。不支持点：1、无急性胰腺炎、胆囊炎等急腹症病史； 2、体检腹部未见明显异常； 3、有心电图及心肌酶谱改变。11进一步检查1、完善各项常规检查:如三大常规、电解质、血气分析，监测心肌酶谱及肌钙蛋白，胸片及心彩超（请床边），以明确危害因素；2、病情

6、稳定行“冠状动脉造影” ，明确梗死部位。12治疗原则1.一般治疗：绝对卧床休息1周，持续心电监护，吸氧，流质饮食，建立静脉通道，保持大小便通畅；2.医患沟通：家属留陪，交代患者病情，下“病危通知单”；3.解除疼痛：哌替啶或吗啡，主要监测呼吸情况 轻者可待因口服；4.再灌注心肌： 介入治疗？ 溶栓治疗？ 注意缺血-再灌注损伤5.并发症的处理：补液？利尿？6.其他治疗：抗血小板聚集，抑制心室重塑137.疾病的级预防：A抗血小板聚集B减轻心脏负荷C嘱戒烟D控制饮食E冠心病教育14讨论一：溶栓？溶栓的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束

7、支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁（ACC/AHA指南列为类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100bpm）的患者治疗意义更大；ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大（ACC/AHA指南列为a类适应证）；ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为b类适应证）；15溶栓的适应症：高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这

8、些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架植入术（ACC/AHA指南列为b类适应证）。虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南将其列为类适应证）。16溶栓治疗的禁忌证：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层。活动性

9、消化性溃疡；入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；17目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向；近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；妊娠。18讨论二、休克的处理？Frank-Starling机制： 收缩力的增加与舒张期心肌纤维的拉伸长度成正比。舒张期心室充盈，肌节伸长，长度增加。伸长的心肌纤维使负荷增加导致心肌收缩力增加。这种增加是由于肌球蛋白和肌动蛋白交联数量增加所致。19前提：明确患者休克原因： 1.有效循环血容量不足？ 2.心肌收缩力下降，泵血功能减弱？20休克的处理1.利尿2.升压3.扩血管4.扩容21总结：急性心肌梗死：是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急