急性心肌梗死质量管理内部审核（自评）用表

1、急性心肌梗死质量管理内部审核（自评）用表病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分，到达急诊科首次ECG时间： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI开始时间： 年 月 日 时 分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊90分钟 之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌症2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有，无24小时之后实施CDFI：LVEF40%，40%24小时之后实施3再灌注治疗STEMI或新发LBBB3.1实施溶栓治疗适应症 、A、B、有禁忌3

2、.2实施PCI治疗适应症 A、B、A、B、有禁忌实施类型1.直接PCI， 2. 转运PCI， 3.溶栓后紧急PCI冠脉造影病变血管位置LAD、LCX、RCA、LM血管狭窄程度50%、50%75%、75%99%、完全闭塞PCI靶血管LM、LM-LAD、LAD、LM-LCX、LCX、RCA、LM-中间支、中间支术毕TIMI血流恢复程度0级、1级、2级、3级36.01、36.02、36.04、36.05、36.06、36.073.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院PCI适应症：是、否转院：是、否4到达医院后即刻使用阻滞药（入院24小时内）入院24小时内用药：是、否有禁忌症：5住院期间使用阿

3、司匹林/氯吡格雷受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌症者 有/无禁忌症者 有/无禁忌症者 有/无禁忌症者 有/无使用未用使用未用使用未用使用未用6出院时继续使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒烟健康辅导无吸烟史7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是否住院期间：是否9住院总费用￥ （元），其中药费：￥ （元）10.并发症10.1溶栓并发症治疗10.2直接PCI并发症治疗10.3心梗并发症治疗脑出血： 是/否升血压治疗： 是/否脑栓塞： 是/否抗心律失常治疗：是/否消化道大出血： 是/否抗心力衰竭治疗：是/否腹膜后出血/血肿： 是/否抗

4、心源性休克治疗：是/否肌肉内大出血/血肿： 是/否抗机械并发症治疗：是/否股动脉穿刺血管大出血/血肿： 是/否心肺复苏治疗： 是/否其他动脉大出血/血肿： 是/否其他并发症： 是/否股动脉穿刺后动静脉瘘： 是/否输血： 是/否动脉栓塞： 是/否深静脉血栓形成： 是/否急性肺动脉栓塞： 是/否其他并发症： 是/否11TIMI危险评分（STEMI）合计 总分12.患者出院时状态年龄：65-74岁 +2分生命体征稳定 不稳定75岁 +3分血流动力学稳定 不稳定糖尿病、高血压或心绞痛病史 +1分心电学稳定 不稳定入院时收缩压：100mmhg +3分心功能稳定 不稳定心率：100次/分钟 +2分心肌缺血

5、控制 未控制心功能（Killip）级 +2分曾有心搏骤停/或心肺复苏无 有体重67kg +1分死亡：直接原因： 前壁心肌梗死或LBBB +1分心源性死亡发病到再灌注治疗时间4小时 +1分其他13.急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmhg心率分/次年龄CK mg/dl风险因素080585003001392980-995350-69330-39842839100-1194370-89940-492571459120-1393490-1091550-594110140-15924110-1492460-695813160-19910150-1993870-79752120002004680-8991GRACE风险