公立医院医疗质量管理考核标准(科室齐全)

1、 /156医疗质量管理考核标准二0六年一月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质虽管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第A部

2、分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准 /156医疗医技质量管理芳核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）号孩项目号核标准考核万法分值扣分怖准一科至质址许理工作科空有质量与安全管理小组质量

3、与安全管理小组有质控计划。I贡量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录至少每月活动一次。4质控工作能体现质虽持续改进。5按时摩加医俛科空会议并及时传达内容。6科空质控资料记录齐全。7科空管理规范符合标准1松查科空质虽与安全管理质SR小组质控记录.2、是否按时参加医院及科空会议。足否及时传达会议内容&科务会科周会足否记录齐全。5科空排班等资料足否及时上报20分1每项不符合要求扣2分。2.科至质至与安全口理小组未开展质控活动扣5分二依法执业1-严恪执行国家相矢法律法规及诊疗规范操作規程2、严格执行人员准入制度&3、严格执行技术准入制度&4外出会诊手术讲座尊行为均正规上报审批。5、严格执行高凤除诊疗

4、操作的资格许可授权制度。1检查诊疗工作中国家相矢法律法规及诊疗規范操作规程执行落实苗况。2檢查科空人员准入执行情况（执业证资格证）。3恰查科空开展新技术准入及质控记录。4有无私口外出会诊手术或讲座。5有无越权操作记录。10每项不符合要求扣2分&三住院患眷诊疗工作1、疾侑诊断正确、规范依据充分需鉴别的要有鉴别诊断分析2、治疗及时規范安全有效经济3、诊疗计划应貝体可行并在釣历中做好记录。1抽查住俛林历虫点考核本科舸5位住阮病种和疑难危虫稿例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外八诊断不全面-不坝范或遗漏并发症的诊10分每项不符合要求扣1分。4、诊疗工作符合诊疗規范循证医孚医学伦理学要求断。3因未及时为

5、患苦施行应做的必要檢查或病情需要未请会诊致澳诊漏诊溟;台（含手术）或釣悄加虫住脱时问廷长者&4不执行上级医师查房怠见或对上级医师查厉总见无记录ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。濬规会诊足否24小时内完成四医疗文书质1按照山东的历节写基本規范（2010年版）书写解历&2、病历书写要求有对病情分析体现医疗水平及内涵质ft3、甲级病历边5%*无丙级耐历&1抽査运行無历及出院病历檢查病历书写质童。2抽查申请单处方桧查书写质挺。3侑历未及时打E卩视为未完成。10分1毎项病历缺陷扣1分。2、毎处医师未签宇扣0.2分。3、無历出现拷贝扣2分。4出现病历病历该项不得分O五医疗工作制度执行悄况1严格执

6、行核心制虔：按娈求落实三级医师査尿制咚首诊负贲制会诊制度稿例讨论制度（疑堆危虫紡例讨论术前讨论死亡耐例讨论危虫釣人抢敕制度交接班制度查对制度技术准人制度等核心制度&2、严格执行医W制麼。3、对住隐时问為0天的患者进行管理与评价&1抽査运行無历及出院病历恰查各种医疗工作制虞落实悄况至点檢查与医疗质址和患者安全有矢的核心制虞的落实悄况2检查交接班记录何例讨论记录技术准人等相关记录&3檢查住就时问超竝30天患苦管理记10分1各种医疗工作制度落实执行一项不符合扣1分2-毎处医W未签宇扣0.2分。3.危虫牺人未及时下擀危和抢救扣2分4执行老考评估许理制麼。5、严格执行医疗技术管理制度4违反医紀百诊负责制

7、急诊借理规定和危虫病人抢救制度延倶抢救苦。六，炉肩种谗理及临床路径工作1、各相矢科空按照卫生部要求裤种实行单稿种管理2、有規范的炉侑种管理标准。3建立单紡种薈理登记每月一次活动，提出持续改逬措施每李度对单病种管理逬行总结分析。4规范实施临床路徉工作有登记每月一次活动每李度一次总结分析体现持续改逬1檢查单病种借理制度查相矢登记2檢杏临床路径管理工作檢杏足否规范执行临床路径入径率变异分析有无患苦知苗冋怠书、满总度调查。10分1未开展单肩种管理扣5分&2、未开展临床路徉工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。r9i-fczt人tztt患苦女至目标1科空建立查对制度并在工作中洛实。2、有接获患者

8、危急值或其他重要檢查结果的処理方法和可执行的程序。有危急值可追觸记录及处理记录3、正确规范执行口头医恥，4鼓励患習零与医疗安全管理。5、毒層糟药品管理符台要求抽查忑行病历及出阮病历桧查患苦安全目标落实悄况。2、檢查危急值登记込理记录。3松査头医噸执行悄况&4檢査不良孚件报告悄况。5检查毒陋梢约品管理。101项不合格扣2分八、医診勾通情况1、按医紀（医患沟通制度要求进行医患沟通2、严格执行患者知情何怠制度规范书写告知文书。1抽査無历*恰查医患沟通知苗告知执行恢况。包括病悄诊疗计划待殊检查及操作术舸等-2对患者逬行调査了解沟通悄况5分1医患沟通、知苗告知不达要求毎项扣62分。2、医患沟通不当引发医

9、疗纠纷该项不得分九医疗安至管理1科卒宵加强医疗安全讨理的相矢预案及播施。2、有不良孚件医疗纠纷登记有分析及整改播施&3、枳极开展非烙罚性不良字件报告制度4不违规向外屍介绍转该患耆无违規介绍患苦檢查相矢记录：不良爭件上报记录医疗纠纷登记等统计科空投诉及差鉛車故情况有无私口外转肩人或院外取约&5分有対:失投诉扣1分。发:生医疗差錨扣2分。发生医疗爭故扣3瞬外取药。分。4.其他不符合要求每项扣1分。十出院柯人随访1、科空出疣裤人曲訪率大干70%.2、科空有特定患彌iff。1檢查每月陆访登记记录。2、恰查待比患者陋访记录。5分出应釣人随访率不达标每降低1个百分点扣01分无待定老者他访扣1分。未进行随访

10、不得分。十一医疗工作任务1完成医曉下达的医疗任务提高核心竞争力为专业疾稿患苦提供高术平诊疗服务承担急危至症和疑堆釣症的诊疗任务开展双向转诊2对下级医疗机构进行技术指导人员培训&3100%完成医阅卫生应急支农援外及其他指令性任务1檢查科室完成医疗任务苗况。2檢查科空对下级医疗机构逬行技术指导人员培训执行情况3檢查科空执行医院抬令性任务悄况。5分要点一项不符合要求扣1分。第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科宅质1管理工作1、科空有质虽与安全许理小组&2、质虽与安全管理小组有质控计划。3、质18与安全管理小组开展质控工作并有活动记录至少每月活动1次。

11、4、质控工作能体现质ft持续改进。5、按时绥加医院科空会议并及时传达内容6、科空质控资料记录齐全7、科空管理規范符合标准。1、桧査科室质址与安全管埋小组质控记录&2足否按时辱加医院及料空会议。3是否及时传达会议内容。4科务会料周会铮记录足否齐全&5科空资料足否及时上报。15摩号附件1二依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范操作規程。2、严格执行人员准入制度3、严格执行技术准入制度4、外出会诊手术讲座等行为均正规上报审批-5、严格执行高风險诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级倉理制底&1恰查诊疗工作中国家相矢法律法规及诊疗規范、操作规程执行落实情况&2检查科空人员准人执行苗况

12、（执业证資格证3检查科空开展新技术准入及质控记录4有无私口外出会诊、手术或讲座&5有无越权操作记录&5分每项不符合要求拘1分。三世阮患耆诊疗工作1、疾病诊断正确规范依据充分窩鉴别的要有鉴别诊断对析2、诊疗及时规范安全有效经济。3、诊疗计划应貝体可行并在肩历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范循证医学医学伦理学要求。1抽查住脱侑历虫点韦孩本科當见住阮病种和疑难危虫病例。2主要诊断不符合疑堆病例除外）诊断不全面不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3因未及时为卷舌施行应做的必要检查或病偵需要未请会诊致谋诊漏诊谋泊（含手术或何悄加住就时5分每处不符合要求扣0.5分问延长耆。4不执行上级医师查房总见或对上级

13、医师查房总见无记录ICU肩人主许科空每天谢高职称以上人员查房有无记录。常规会诊是否24时内完成。四医疗文书1、按照山东占病历书写基本規范（2010年版）书写轲历。2、侑历书与要求有対病悄分折体现医疗术平及内涵质艷&3、甲级稱历95%无丙级侑历1抽査运行翱历及出覘病历恰查病历书与则1。2抽查申请申処万恰查书写质笊3無历未及时打印视为未完成。4査看当月出院柯历归档记录-15分1何历检查摩考附件22、出现丙级儕历该项不得分。3、毎份不能按时完成的出就釣历扣0分。扎医疗工作制度执行悄况1、严恪执行核心制度：按要求落实三级医刑查房制度百诊负贲制会诊制度病例讨论制底（疑堆危虫肩例讨论术讨论死亡擀例讨论）危

14、虫稿人抢救制度交接班制度查对制度技术准入制度專核心制度。2、严格执行医囑制度。3、对住阮超过30天2周与1月再住俛及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患若评估營理制度5、严格执行医疗技术管理制度&1抽查恣行侑历及出紀响历检查各种医疗工作制度落实情况电点检查与医疗质SR和患者安全相矣的核心制度的落实情况&2恰查交接班记录釣例讨论记录、技术准入等相矢记录3检查住阮超过30天患者笆理记录。4违反医阮百诊负贵制急诊管理规定和危虫肩人抢救制度延澳抢救習。10分翁考附件3六手术许理1科室质董管理与安全小组活动2、严格执行因手术期许理制度&3、手术医师分级授权管理手术医师评价与再授权4、手术前逬行小

15、结和评估对冊悄较虫或手术唯度较大的牺人逬行术丽讨论&5、术前准备：术前诊折符合诊疗规范手木适应症明-查昏科空质址许理与安全小组活动记录：许理林料。-抽查釣历虫点号核辰科前5位住腕轲f中检查术前准笛悄况足否規范检查术前小结术前讨论执行悄况15分考孩要点一项达不到要求扣1分。确术式选择合理签黑手术知悄冋总书手术部住标识等手术前查对无谋6、术中管理:怠外处理描施果断、合理术中改变术式及时告知家属或代理人等严恪执行手术安全核查和手术风险评估7、术后处胃:术后交接規范医囁規范术后观察认真及时发现并发症并妥善处理做好术后的摘悄再评估和功能锻炼常见并发症预防措施符合规范。8术后24小时内完成手术记录即时完成

16、术后百程。9、术后必须连续记录3天擒程记录术后3天内要有术者或“nvpoxKmm虫点檢查术前诊断-手术应应症术式输血址择预防抗阳约风险防范等足否更当。3检查术中官理及术后处置足否符合规范4檢查虫天手术外请专家手术足否逬行审批。5檢查足否建有手术质18管理故摇库并进行定期分析。t单病种管理及临床路徉工作各相矢科空按照卫生部要求病沖施行单病种管理。2、有規范的单转种管理标准。3、建立炉侑种管理登记定期总结分析体现持续改进。4、规范实施临床路徉工作有登记总结分析1各相矢科空按照卫生部要求病种实行炉病种管理2有规范的申病种许理标准&3临床料空的炉病种质虽设理实施小组每月对本科空中紡种质堰控制指标进行评

17、价4科至建立单病种质虽官理登记本5规范实施临床路徉工作有登记，检查足否規范执行临床路径入径率变异分折有无患耆知苗同总书。6科空每两周一次临床路径讲评填写科空临床路徉讲评表。7每月对临床路徉悄况进行总结8每定期总结分析体现持续改进&9对母个纳人临床路徉单病种质:ft官理的患苦逬行满意虞调査，每李度汇总分析5分1未开展单摘冲笛理扣2分。2、未开展临床路徉工作扣2分.3、考核要点达不到要求毎项扣1分。10定期对患苦逬行临床路径甲侑种质1管理依从性检査八患者女全目标科空建立査对制度并在工作中洛实2、有接获患苦危总伯或其他鱼要松査结果的处理方法和可执行的程序有危急值可出溯记录及处理记皐&3、正确规范执行

18、口头医竊。4、枝励患者摩与医疗安全管理&5、無麻植约品许理符合要求。6、枳极主动报告医疗安全（不良）車件。1抽査运行柯历及出院病历檢查患苦安全明白落实悄况。2恰查危急值登记处理苗况。3、松查口头医W执行悄况。4檢查不良孚件告苗况。5恰查约品管理。10参考附件5九医患沟通情况1、按医俛医患沟通制度要求进行医患沟通2、严格执行老考知悄冋总制虔规范书写告知文书。3、能为患耆及其近系家属提供相关的健甜知识教宙1抽査砖历檢查医患沟通知情告知执行恃况。包括轲悄诊疗计划特殊检查及操作术舸等-2对患苦逬行调查了解沟通情况。5分1医患沟通知苗告知不达要束每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分十医

19、疗安卡汕！1、科空有加怪医疗安全管理的相矣预案及捲施“2、有不良車件医疗纠纷登记有分析及整改捲施。3、枳极开展非处罚性不良审件报告工作。4、不违規向外視介绍转诊患者无违規介绍患考疣外取约。1检查相矢记录：不良爭件上报记录医疗纠纷登记等2统计科空投诉差错及事故苗况。3、有无私口外转病人或俛外取约5分1有域失投诉扣0.2分。2、发生医疗訓扣0.5.3、发生医疗审故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。十一出就稿人曲访1、科空出晓肉人曲访率70%。2、科空有待定患苦陆访&1、检査每月随访登记记录。2检查特疋患舌随访记录&3、出阮随访有效性总结分析（每李度）&5分出应裤人曲访率不达标降低一个百分点扣0.1

20、分无持定恵者陆訪的扣1分3未进行随访不得分。十二医疗工作任务1、完成医阮下达的医疗任务捉高核心竞争力为专业欣釣患者提供高水平诊疗艇务承担急危虫症和疑堆轲症的诊疗任务开展双向转诊2、对下级医疗机松J进行技术指导人为培训。1檢查科室完成医疗任务悄况。2检査科空对下级医疗机构进行技术指导人员培训执行悄况。3检查料空执行医阮抬令性任务悄况5分考核要点一项达不到要求扣0.5分。3、100%完成医腕卫生应急支农支血援外及其他指令性注务。第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）1&/156考核项目考核标准号核方扣分标准扣分1科至医疗质里与安全许理小组（10分）1按照科空质ift与安全管理小组管理办法有

21、工作计划并实施：2、有工作制度并落实：3、有各项工作记录：4科空有人员的緊急替代程序方案及人员的有效莊系万式：5，有各级人罚的岗住职贲：6有质JR与安全管理指标的统计定期的分析评价及整改记录卜查看工作计划和质控小组活动记录：2逝看工作制度及落实记录：3科空席总替代制度人员联系方式足否有效及时更新：4提冋各级人员岗位职贲：5各项笛理描标有故据统计分析评价整改记录；每项不符合扣2分2人员管理1固定念诊医师不少于在岗医师的75%2主泊以上职称医师不少于70%3科主任貝有副高及副高以上职称不扣科空分3蜡训管理（10分）1有急诊专业培1M与考核的记录：2、有科空的培训计划：3无毕业三年以下的医师逬行中独

22、值班悄况:4鱼点釣沖的服务漩程规疏制麼培讽急诊急敕技术的培训5急诊医师技能培讽与号核技能评价与再培训的相矢记录&查看科空培训计划：查看科宅培训考核记录并足否按照规范进行：查看排班本执业足否合平規范要求：4查看虫点病种培训资料并提冋有#人罚：5.技能培调考核及再培训记录：每项不符合扣3分4急诊抢救工作的管理（10分）1有统一規范的急诊（含抢敕）眼务流程（鱼点为虫点病种）：2急诊抢救工作需由主泊医师及以上人员主持与负责3抢枚记录符合要求。4定期分析总结1.查看抢救滾程：2査抢救记录疋否主治以上主持书写是否规范：3.是否定期有分析总结：每项不符合扣4分 /1565急诊留观患者的管理（10分）1有急诊

23、留观患考的管理制度与流程：2、有急诊留观患君超S72小时的处置描施并落实（上报处胃登记本）3有无床时的告知（建议先请专业料空会诊48小时内未能收住专业科空的报医务科登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别口头医嘔的规定危急值的管理1查看制虞捉问罕握悄况：2昭观病人足否请专科会诊48小时足否上报登记是否全面；3医师查厉时足否核对患者信息危急值登记处置有记录：每项不符合扣5分6急诊患耆优先住就的住理（询分）1有急诊抢救患者优先住宛的制度及机制并严格执行：2仃急危鱼症患若流向悄况的分析记录：3有保障帶要住院治疗的患苦能够及时收入相应病房的措施：4有收住科空无味位时的许理规定：无床时的告知（包括急诊及

24、紀内5、滞留急诊观案比例F降（做数据对比）（上报处置登记本）查看制度提问；2査看登记本及定期分析记录：3查看病历足否告知：4查看留規稿人登记本：每项不符合扣3分7蛍点病种的管理（40分）1有重点病种急诊廉务滾程与时限的规定并严格执行：2、仃相矣培训与教育记录：3有虫点病种患苦急诊诊疗过程的记录。4.按昭肩悄分级登记数抵虫点病种有脛务时限（学习记录提问至点約沖登记本及林历冶溯1.查昏流程会诊足否及时：2查看培训记录：3査看留观轲历：4查看牺历及登记本：每项不符合扣3分8令诊管理（10分）1急诊抢敦与会诊的相关制度并严格执行：2、科室人员100%知晓：3有相矢的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4、申

25、请会诊医师资质符合要求5釣性记录中记录及时1.捉问会诊制度：2查看会诊登记本：3査看榔历：每项不符合扣2分:101有专门的检诊分诊人员有培训熟悉业务有分诊登记定期分折总结提高分诊正他率。1-查看排班本：2查看登记本：3査看培训记录4查看定期分析总结：每処不符合扣2分心刪评估管埋（40分）1有急该创伤患舌严虫程麼评估-记录，2-定明对结果进行评价分析做故据登记及对比可做图表）3.留观门诊侑人转科住院时要有注怠車项告知（相当于门诊沟通）1.查看裤历：2査看总结分析表：3査看榔历杲否门诊沟通：每项不符合扣5分1&/156们科空级应急制S（5分）1急诊内外科冼前急敕科要有相应的应急预案并实施演练外科主

26、要为多人创伤门诊絢人突然堆多的应急预案内科为群体性的多人发稔门诊侑人突热增多的应急预案。护理单元为晌人增多的应急预案&4資赁资料：每项不符合扣5分12読前与読内交接（5分急诊护上与120人员及病屈问有交接记录資行交接单：每项不符合扣5分桧7c、工枝饕2：辽条认HIV巫矢记才-外宜店屋3佥金小爼M”任冋助送H讨伦制元汨$.*第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准 /156-麻醉科空质笊与安全管理1科空质量与安全管理小组职贵、计划记录。2、工作制度岗恆职贵诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质堰评价-1-恰查科空质量与安全管理小组质控记录2

27、曲机提冋工作制度及岗位职贵&3查看诊疗规范的洛实悄况查看各种制度的培训记录4查看麻醉数摇库5对疵醉质割有分析总结评价记录&15分每项不符合要求扣3分2以醉医师说格分级授权管理1有无越级麻醉。2独立实施麻醉医师貝备中级以上任职资格。3.知晓率100%檢查科空人员技术;隹入苗况（資格证书厂紅机提问（H醉医师资格分级授权制虔及漩程&3有无越权附醉记录。4査看科空对層醉医师能力评价与再授权的档案资料10每项不符合要求扣2.5分3.患苦麻醉前榊评估和瞬醉前讨论1高凤险择期手术新开展手术和麻醉方法进行麻醉丽讨论。2.明确患苦麻醉削病悄评估的虫点范田手术风险评估术舸麻醉准笛综合评估查看麻醉讨论记录及总结分折

28、资料。抽查植历恰查手术风险评估术前麻醉准备及综合评估的执行苗况。有无术前讨论制度及麻醉前裤悄评估制rs&101每缺一项制度2分2无麻醉讨论记录扣1分3无讨论分析扣2分4肩例中的牺悄评估一项不符合要求扌I11分4.麻醉计划及覇醉知情同锌理仁層醉计划记录于柯历中包括拟施仃的麻醉名称可能出现的问题与对策等。根据麻醉计划逬行府醉前的各项准笛*变更麻醉方法要有明确的理由并获得上级医师的指导和同克家属知苗记录于病历/醉单中。科空对变更附醉万案的稿例进行定期回顾总结分折&1抽查病历檢査瞬醉计划的执行苗况。2查看变更廉醉的记录总结和分析资料根据麻醉计划査看麻醉丽的准备悄况抽査变更麻醉的柯历看有无再次知情同意的

29、签署。10每处达卜利要求扣2分5.手术安全核查执行及麻醉记录甲书写管理1严格执行三步手术安全核查2.按规定内容书写麻醉中。3.麻醉的全删在病历/陋醉单上得到充分体现。1抽查肩历韦核手术安全核查的执行苗况&2檢查層醉炉书写足否符合书写规范。3檢查科空质控员檢查资料与反馆记录15分恰査病历中每项缺陌扣2分。.麻醉单记录不规范毎处扣1分3府醉单内容简单扣1分。4科空无資料扣2分6.麻醉竝程中的总外与并发症处理1总外及并发症及时报告。处理过程应该得到上级医师的指导。处理竝程记录于無历/麻醉中中对廉醉愆外和并发症专题讨论，定期口查分析侈改&1有附醉总外及并发症的处理规范2提问总外及并发症的処理流程。3查

30、看处理楚程的记录4查看分析-整改资料10捉问一人不知晓扣2分林料检查毎处不合要求扣2分7.麻醉复苏室管理仁监护结果和处理均有记录。转出的患者有评价标准（全乌麻醉患苦Steward評分）。有患考转入转出IW醉复苏空交接漩程内容时问等记录完整。4科空定期口查分析整改。1檢查麻醉复苏空的人罚与设备配备悄况2查看科室对窮醉复苏室患者转入转出的标准与涼程3查看交接记录。4查看患者在复苏空的各种记录。5查看科空口查总结分析整改资料10每项不合要求扣2分&术后患訓病；台疗管理术后鎮滞治疗规范定期培1M与考核认真执行操作规范与潦程&疗效果正确评价有记录器材与约品使用合理。4科空定期口查分析整改。1查看术后報備

31、治疗規范的培训记录。2提问層醉医师学捏操作规范及流程的情况&3恰查麻醉效果评价记录。4檢查科空口查的资料，分析整改资料。5恰查病人术后锁彳审的器械与品使用苗况。10每项不符合要求扣2分10分每项不符合要求扣9口体轶血及术中1.附醉科与手术科空和输血科有效沟通记录。1、查看有效沟通记录。笊血管理2术中输血制度及漩程口体输ifn管理。2、抽查病历按临床用Ifn耸理检査-3.手术用血前评估和用佃疗效评估，府醉科对术中3、檢查用血效果评价记录用血的总结分析整改记录。4、抽查术中输血的制度与流程的知晓悄况执行悄况。5、資看术中用Ifn的总结分析资料第五部分门诊质量管理考核标准（100分）号核项目考核标准

32、韦孩万法分値扣分标准综合理指标34分组织纪律1各抖空工作人员翌捉前剑岗按时开诊。2仪表喘用穿着整齐佩戴胸牌，3、坚守岗住做到不迟到不早退不脱岗不申岗&4、不得为谋求经济利益向外介绍病人檢査与购夯。5、诊室内严禁医约代表及其它闲杂人员逗帘。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。1抽査2、抽査3抽査4抽查5抽査6查贡料71-31人次不符合驳求扣1分&4-5每发现一次扣4.5分6未按要求完成扣1分：无记录扣1分；记录不完善扣0.5分。出诊谡理1、门诊专家排班相对固定每月20日前报眼务中心&2、因故不能按时出诊耆经科主任批准提前1天报务中心。3、认真落实普通门诊专家门诊职贵提隔门诊确该能力，保证门诊诊

33、疗质量。1、抽査2、抽査3抽査61未按时报送排班表扣2分&2擅口换班苦扣1分。3.：,落实不到也一次扣1分。返聘老专家管理各科空做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医紀相矢会议耕神做好老专家劳动记录眼务态度（1诊病历、处方、申请单的管理工作等。定期抽查5返聘老专豕官理缺失扣5分：老专家侑历达方申请单寻每一项书写不规范扣1分&预约挂号开展诊何预约脛务有登记。査记录4未开展诊问预约眼务扣4分。未开展出紀复诊患考中氏期预约，扣2分&科空质控小组1、建立质話控制组织定期质量号核。2、每月至少一次质控縄记录存在的问题原因分折整改播施同时整改贲任落实到人并记录落实效果。3、每月卮将科空质控记录上报医务科

34、。1检査料室质量控制小組制度职责质控记殳。2、检查科室质控记录3桧査上报资料。7每触一项扣2分未陆工作的不断延忡完苦扣1分。质控记录不规范扣3分：未提出整改蜡施或未落实到人每一项扣1分。未上报医务科，扣2分突发审件应急能力1、熟悉突发字件（包括突发公共卫生字件灾害車故等）应急预累能及时、妥芳处理医应内部发牛.的突发申件。査记录5-人不了解应念预案扣1分：未及时妥苦应对屍内突发孚件，扣22、枳极零加突发学件悦拟演练并能税极救治釣罚。3、严格落实防火防盗防患舌怠外等制度保证医腕医务人罚及患耆女全。分。不绥加模拟演练扣2分。执行制度不利发生外扣1分。医疗文书1、门诊何历书写合格率90%1查门诊無历。

35、15每份榔历不合恪扣1分。书写2、门诊处方书写合格率95%。2査门诊处方。每份处方不合恪扣1分。3、各种申请单合格率95%。3查门诊申请单合格率每份申请单不合格扣1分&诊疗质量1、严格落实门诊百诊负贵銜记录健全不得以任何理由推1抽查门诊侑历151未按要求执行一次扣1诿病人。标2、急诊抢如人必须在10分钟内开始处胃院内急诊会诊2抽查2、不符合要求，一次扣1分。38-Wr钟内到fit。分3、对未能明确诊斷的门诊患者及时组织会诊留观或收住院&3查记录3不符合要求一次扣1分。无诊疗缺失4虫度統陌中度缺陷轻度缺呛4、严禁无适应症开大処方。4查櫛历记录恨据实际悄况魅罚。5、门诊与出院诊斷符合率90%5抽查

36、大処方5违反規定扣1W。6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度门诊6查榔历记录6不达标扣1.5分3次确诊率95%。7查植历记录7不达标扣2分7、急诊抢救成功率80%。&查记录8不达标扣1.5分传染轲许1、诊断准确境写疫悄报告卡完整报卡及时。1查櫛历记录疫悄卡8诊斷钻谋，每例扣1分：疫悄卡填理2、医护人员严格执行手卫生规范。2查洗手依从性、正他写不完整，扣0.5分不及时报卡3、对冏诊的传染釣患者及时爲离泊疗留驶观察妥苦性。扣0.5分。安排処理。3查登记本未执行一人次扣0.5分。不及时完成工作一项扣0.5分。OR优化眼务1严格执行危急蛍症患苦优先处貫的制虔和程序1杏登记本111未建立登记

37、本一次扣2务潦程2、落实百诊负责制満足患者诉求，改苦患考就医体骏不2定期檢查2、未执行发现一次扣1分&质得以任何理由惟谡裤人&3定期檢查3人另配昭不合理一次扣1分指标28分3、做好弹性排班缩短高峰时段患苦门诊等候时问。4、开诊双休日门诊节假日门诊。5、税极开展同级医疗机恂松验结果互认工作实行“一单通”&开展形式多样的卫生言教“4查门诊排班表5査门诊患者稱历记录6科室发放宣传材料4未执行扣2分。5、未执行扣1分。6、无专业宜传扣1分。服务态度1、加强医患沟通主动眼务用心服务尊虫病人的知悄同总权工作中无因沟通不到位所导敢的投诉2、病人满总度调查90%。1查投诉记录2定期考核4投诉1人次扣1分病人满

38、总度调查低于90%扣2分：每月满名取后2名各扣1分诊疗扶用1、全面使用电子叫号系统接诊维持良好的就诊轶序一空一医一患。2、査体等治疗性科空对何人要给予适当篦挡以保护肩人的隐私。3、拘品摆牧辂齐有序歼境軒洁无污术污物*定期愉査6一项不达怖扣2分。窗口笆理1、门诊各窗口月艮务对強等候时问10分神。2、常坝检驶检查项目口检查开始到出貝结果时问找30分钟“急诊帑规檢查项目出貝报告时何w30分钟急诊生化出貝报告时问。3、九型设爸禽规檢查项目口恰查开始到出貝檢查报告时问w24小时影像常规檢查项目口檢查开始到出具检査结果时问找30分钟急诊彩像檢查项目出貝报告时问较30分钟。定期愉査71不达标扣3分。2、不达

39、标扣2分。3、不达标扣2分。第六部分重症医学科质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一科空设胃基本要求1电恭医学科布局合理病厉配仟设笛设施待台（虫症医学科建i殳与管理指甫（试行）的基本设爸要求信息系统有檢骏影像等医技檢查信息的及时传递。2.虫症医学科每味使用面枳不少于15平方米床问距大于1米最少配备一个单问3-有专人负责设备维护设备设施处于备用完好状态。信息系统有支持医疗质16谊理和医应舷染监控的功能医师人数与床恆数之比0.8:1护士人数与床恆数之比达到2.5-3:1-保持培宜的床恆使用率每天至少应保昭1张空床以备应急使用。4症医孚床位占医競总床位的2%-5%1现场査看基

40、本设置有效床fit预留床位设范配备备用完好2设备衆养维护枝驶使用记录本设备有使用说明及时设置设笛报警数值（如心电图报警数伯设胃）设备备用完好3查看科宅人罚配笛捉示人罚配备合理4複赁信息数据传递悄况及院哦监控情况20考核要点不达标每项扣2分科至技来资格管理1有医护人员资格技术能力准入及授权管理的相矢制虔与性序达到鱼症医1查看相矣制度与程序医护人员准入资格明2医护人员培讽韦核材斜考核合格证书或证明无考核上岗视为不合格3隔占罚培训考核材料4高风险授权资料定期评估资料再授权管理资料5定期考核再培训再授权资料证20号核要点不达标每项扣2分学科医护人罚基本技能要求。2.对医护人员进行虫症医学专业理论和技能

41、培讽考核合格后方可独立上岗&医护人罚经竝专业培训拿挥电症医学的基A技能要求貝备独立工作能力。护理负氓洁罚肚过帕矣知识培讽考核后上岗。对高风除技术桂作实行授权定期评估和再授权笆理。有定期考核与再培训再授权管理保证医护人罚技术能力*呈持续提高状6.现场提冋或満小蛍症医学科基本技能要求-ft虫患苦管有虫症医学科各项規苹制度岗恆职贵有鱼症医学科收住患考的范03转入和转出标准及转出漩程。和相矢技术規范操作规程。转入转出患者与标准的符合率90%有符台转出标准患習及时转到相应科空的相矢規定和执行流程无推诿现象。对入住重症医学科的患者实行疾稿严里程度评估&疾病严鱼程度评估率达100%1現场提问相矣人员規苹制度

42、岗位职贲各项技术规范漩程转人转出标准及相矣流程收治范圉抗生素使用相关管理规定分级查尿制度及执行程序多学科协作与支持机制落实核心制險的相矢规定与拾施20捉问不熟练每人次扣1其他考孩要点不达标每项担24有抗朗约物使用与许理的相矣规定&抗閑约物合理使用率90%5有储备约品一次性医用耗林管理和使用的规范与潦程&有对上述制度职贲規范及标准-潦程的培训-工作人员知晓相关岗位职责利照职要求科空内有定期质址评价8有分级查房制度与执行程序患考诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。有多学科协作与支持机制*通过虫症医学科与相关学科医师联合查厉病例讨论等形式提供专科诊疗支持并定期分析总结制定整改描施显示持续改逬有落

43、实核心制度的相矢规定与抬施2数摇统计显示符合率合格3转入转出无惟诿现较4培训考核资料5科空定期开展针对性质割评价6查阅病历及排班本，体现分级查尿制麼.主治医师以上负责诊疗活动7查阅牺历要求体现专科支持并能定期分析总结制定整改播施持续改进分四科空质控管理由科主任护上长与貝苗资质的人员组成喷量口安全管理小组负贲本科空医疗质挺和女全育理有质量与安全管理小组工作职贲工作计划和工作记录&有适用的各项规疏制度岗位职贲和相矢技术规范操作规程、诊疗规范-质量与安全管理小组的行职责定期口查评估分析整改&科空能运用质量管理工貝逬行质割与安全笆理，有完整的质31管理资料，体现持续改逬成效有防范总夕怖害字件的样帝匚妙

44、、留參步$件向总佈家1.査阅營理小组成罚工作计划工作记录相关制度规范管理小组活动记录分析总结记录要求有故据体现质虽管理工貝遞用悄况4提问相矣应急预案5.不良孚件无责上报制度落实统况并提问相矢流程20号核要求每项不合阁U2分提问回答不合格每项扣分五指标借理有明确的质世与安全抬标包括：抗厲绑J临床应用相矢指标抗侧约物合理使用率90%非预期的24/48卜时虫返虫症医学科率、呼吸机相矢性肺炎（VAP）的发生率中心踊脉导管相矢性ifn行性感染率导尿管相绒的沁尿系麻染率要求有落实各项相矢指标的貝体措施并恨据相矢指标的分折改进质笊与安全倉理有持续改逬的貝体措施故据资料显示持续改逬有成效查阅相矢滾料现场捉问医

45、护人罚貝体措施及指标内容20提问回答不合格每人次扣1分每頊抬标不符合要鱼症患者预期死亡率与实际死亡率、鱼症患者压俺发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气逍脫出例数等转入转出电苦与标准的符合率90%有落实相矢指标的貝体播施并抿据相矢指标的分折改进质虽与安全管理有持续改进的貝体捲施数据资料显示持续改进有成效。求情况扣2分第七部分血液透析室质量管理考核标准（100分）号核项目韦孩标准考孩万法分伯分扣分标准-、科室基本设at按呢医疗机构rin液透析空基本标准的各项要求设胃血液透析空連设符合标准要求管理规范分区布局布局和流程应満足工作需要符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。貝备相应的工作区包括普通i

46、S析治疗区隔离毎析治疗区水处理问治疗空候诊区接诊区储存空污物处理区利医务人罚办公区等基本功能区域，开展透析器复用的还应设置复用问。厉屋设施(1)每个血液透析单兀由一台血液透析机和一张症析床(椅)组成使用面枳不少于3.2平方米；血液透析单元问距能满足医疗救治及医阮感染控制的需要：每一个透析单元配有电源描座组反渗水供给接口和废透析液排水接口18析中心配备供魚装逅中心欧压接口或者可穆动负压抽吸装置。透析治疗区内设胃护上工作站便于护上对患苦实施观察及护理技术操作：术处理问的使用面枳不少干水处理机占地面枳15倍；(5治疗空尊其他区域面枳和设施能够満足正常工作的需要。设备基本设备：至少配备10台血液透析机

47、：配备满足工作需要的水处理设备供氧装置负压吸引装置必要的职业防护物品：开展透析器复用的应当配备相应的设备。急救设备：心班徐颤器简易呼吸器抢救车。信息化设备：至少貝备1台能够上网的电脑&有保障上述规定落实的抬施对问题和缺现场查看透析室布局厉设施设备现场查看设施配胃抢救设备.信息化设备查看问题反询改逬悄况10号孩要点每项不达标扣1分扣完为止二、人员配备1至少有2名执业医师其中至少有1名貝有肾脏码学中级以上专业技术职务任耿资格。20台Itn液透析机以上W/JII10台Ifri液透析机至少增加1名执业医师：!fn液查看排班本及人罚配备查看相矢人员资质证节培讽证5号孩要点不达标毎项扣1分透析空负责人应当

48、由貝笛肾脏轲学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2每台血液透析机至少配备0.4名护上:rfn液透析空护上长或护理组快应由貝备一定透析护理工作经骏的中级以上专业技术职务任职资格的注冊护士担任3.至少有1名技师该技师应当貝备机掀和电子学知识以及一定的医疗知识密悉ifn液18析机和水处理设备的性能结构工作原理和维條技术；4医师护士和技师应貝有3个月以上三级医屍血液透析工作经历或培训经历&书三质理制麼口岗位职责1有质址管理制度按呢血液净化标准操作规程开展血液透析质割及相矢工作建立合理規范的血液透析治疗汰程&2岗位有明确职贲.相矢人员知晓其履枳要求3对Ifil液1S析空的重点斤节利影响医疗安全

49、的高危因素进行监谢分析和反馆并有控制措施。师过信息系统加强血液透析质割监測冶踪和分折相矣数据促进质虽持续改逬。有保障岗位配胃和人罚培训的管理播施AV.tPe护昇;i.用旳如RU生初；存2宗夂为杆rR冈浮/-宙拈。现场提问相矢应知会内容查阅虫点环节及高危因素监測资料控制措施等资料查阅信感系统监涮资料查阅定期评价资料查阅管理播施资料10捉问不合格每人畑05分考核要点不合恪每项扣1分四患者登记及病历管理1有血液1S析患苦接诊登记相矢制度实施患舌实名制莊理2透析稿历包括百次病历透析记录化验记录用夯记录等。3牺历书写规范有培讽与教裔。登记资料完苦病历书写规范改逬播施落实。査阅相矣制废抽查相矣病历3份何例

50、书写规范培调资料改进措施及落实悄况资料10帝孩要点不合恪每项扣1分五设备的操作规范与设维护。1有设备的擁作規范使用者经放培1M。2建立透析i殳备档累对透析i殳备进行日常维护保证透析啊及其他相尖设备正常运行设备使用与维护有记录。3设备操作规范设备维修响应及时使用维修记录完整改逬拾施落实查看设备拆行情况设备维护枚验压行记录使用说明完整现场提问设笛摆作悄况改逬措施落实资料5帝孩要点不合恪每项扣1分六緊念怠外苗况口并发症的有濫总总外悄况（停电停术火灾地縄等）的处理预累。有敢见并发症（透析中低血压、肌肉痉李惡心和瞰I:头?S岡満和背锚皮肤癌痒失術综合征-透析器反应、心律欠常、溶血空气栓塞发热-透析器破彩

51、、查看相尖预案并捉问查看紧急处理流程并提问演练相关资料20捉问不合格每人畑05分帝孩要点不合恪昭您处理体外循环覆血）的辑急处理濂程“3对上述内容有培训，相矢人员均能熟练罕握。4对应急预案与処理流程有演练（至少每年一次）有记录有讨论与评价5有完整的意外情况及并发症登记定期总结分析有改进播施。6按規定实施不良审件无贲报告。7对播施落实苗况进行殂踪与成效评价显示持续改进。不良审件无责上报资料并提问上报濂程相矢分析总结资料描施落实悄况评价资料。数据显示持续改进每项扣1纟t透析液配制1透析液和透析粉符合国家标准。2透析液配制有操作常規，科空按照制度和流程落实监豁恰查并记录查阅标准及操作常规监督记录现场提

52、问相矢内容5捉问不合格每人次扣1r考核要点不合格A、质址与安全管理由科主任护上长等相矢人罚组成质虽管理小组负责医疗质灵和安全管理有工作计划与工作记录。有保证医疗脛务质SR的相绒文件（各项规章制虔、岗位职责和相矢技术规范、操作规程）3科空质量官理小组定期活动毎军至少一次4.质堪许理资料完整体现持续改进查阅管理小组资料工作计划.记录相关文件活动记录等耸理资料提问相矢技术规范制度至少5人次10捉问不合格每人次扣1r考核要点不合格每项扣1分九质址与安全管理抬标血液透析空有远行数摇收集的流程-有运行中的数据库做到实时记录。（D质虽管理方面基础数据?lftl液透析机台数/专职医师/专职护理人员。？年度血液

53、IS析（简称“血透”）总例数。?年度血透治疗总例次（普通血透高通1R血液IS析血液IS析洗过血液谑过中纯超滤例次）&?年虞维持性血透患者的死亡例教年度维持血透患奢透析1年内死亡率。？年度佃透中严虫（可能严重危及患苦生命）并发症发生例次&?年度可复用透析器复用率与平均复用次数。？年麼血透患苦乙肝嵌牡衣面抗原或E抗原转阳絢例数。?年度血透患者丙肝病毒抗协转阳牺例数？年麼血透转腹透例数ifn透转肾移忸例故。（2）维持性ifn坍患考磅眾监剧指标查阅相矢流程文件查阅实时记录资料查阅相矣指标故据米集资料龙期对质爲官理指标进行分析评价有改进拾施并落实。运用质蚩管理工貝开展质址口安全賢理用质1R梧标与同行比较

54、担踪评价持续改逬25相矢资料不至每项扣2分无管理工貝.运用5无定期分析评价扣5?年度溶质潸除（尿素下降率URR65%例数。？年虔肾性贫Ifn的纠正（血红资白0卽L）例数，？年度钙隣代谢（钙隣乘枳55mg2/dl2）例数。？年虞继发性甲状旁腺功能亢进血渭甲状旁腺素:iPTH）100-300ng/dl例数。？年嘤血管通路类别：动琳脉内痿中心静脉ifriiS导许动静脉宜接穿刺其也血许师路例次？年麼血压控制（毎析问期90/60-150/90mmHg）例数?年麼平均每名患者透析时问例数。？年度患者主观紆更度评价。？年麼厦脱透析例次。3定期对质:ft耸理描标进行分折评价对存在问题有改逬措施。4科空恣用质量

55、管理工貝开展质虽与安全许理用质空指标与同行比较，冶踪评价持续改逬第八部分检验科质量管理芳核标准（100分）I号核项目考孩标准考核方法分值扣分标准-科至质堪管理工作1科空有质塑与安全管理小组。2质割与安全管理小组有质控计划3质割与安全笆理小组开展质控工作并有活动记录至每月活动一次。4喷控工作能体现质笊持续改进。5按时摩加医競科空会议并及时传达内容&6科空质控资料记录齐全。7科空管理規范符合标准。1检查科室质董与安全管理质址小组质控记沖2足否按时绥加医院及科空会议。是否及时传达会议内容。科务会科周会競级会议等是否记录齐全。20分考核要点一项不达标扣2分&二依法执业1、临味檢验料设賈怖局设备设施符合

56、医疗机掏临床实赣空後理办法八2、严格执行医疗机掏临床实验空管理办法-临床基因护增实验空管理暂行办法釣原微生物实验空生物安全倉理条例医应越染管理办法医疗废物笛理条例等有矢法律法規，3、严格执行人员准入制度。4、严格执行技术准入制度。5、严格执行技术操作规程。1、检查诊疗工作中国家相关法律法坝及诊疗规范操作规程执行落实悄况2、检查科空人罚准入执行苗况。3、检查科空开展新技术准入及质控记录。4檢查执行技术桂作规程苗况。5分考核要点一项不达标扣1分。三临床檢验頊目开展ts况1、按照卫生部规定的檢查项目和檢验方法开展工作不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和方法开展临床恰驶工作。2、檢验项目能満足临床

57、需要能及时捉供检査结果。3、提供24时急诊检鬆服务急诊檢验项目能満足临床需要&4、开展新的桧骏项目有审批程序与込理记录。5、医务科对新技术新项目定期督导检査对疗在问题持续改逬。1、检查科空开展检骏项目及檢验万法，2检查有矢资料及记录。3、现场抽查日问夜问的急诊檢骏工作。4、恰查新技术新项目开展悄况&10分考核要点一项不达标扣1分。四全面质n管理与持牺晡实悄况1由貝备临床检骏专业资质的人员逬行检验质址控制活动解逮检骏结果。2、开展的檢验项目应有空内质控有完整的质控记录&有失控记录及失控处理程序标本采集-保送、运送和交接有明文规定不1、检查科空质址控制人员资质。2、檢查空内质控空问质评的有关资料合

58、格证明。3橡杏失控记录和失控处理桿序，合圧的标本有处理的标准和记录。3、摩加卫生部或省临床检验中心所组织的空何喷控指标达到规定要求。临床化学检骏学血艇尿液化学病毒免疫病停PCR等空问质评全面合格（PT%0%八临味徵牛.物空问质评全年细閤鉴定正谄率为0%4、空问质评不合格项目有分析处理程序改逬播施&5、对床旁檢验项目按照规定进行比对和质量控制，6、右标木杏卅向曲。4、檢査对床旁檢验项目比对和质H控制记录。5检查标本查对制虞执行悄况。25分考核要点一项不达标扣2分&五檢查报告审核制虔标准1檢資报告的准确性及时准规范性及审核制度“2、急诊平诊檢验结果按规定时问出貝报告。急诊检骏报告时问临檢项目w30

59、分神牛化、免疫常规项目w2小时：临檢帑规项目30分神生化免疫禽规项目w1个工作日微生拘常规项目*4个工作日时限符合率为0%,3、报告单实行双签字制度4、报告单格式規范统一。5、有檢验标本和申请单不符合要束的登记记录和反询。6、医务科对检验报告制度專定期督导检査对存在问题持续改进。1、检查恰验结果报告时限&2松查报告单双签了制虔执行情况。3现场查阅报告甲格式。4查阅相芸记录5、檢查王管部门督导檢查问题持续改进悄况。15分考核要点一頊不达标扣1分。六仪器试剂管理1、有仪器役理制嘤和试剂许理制廐，2、壇守检骏项目和檢炯仪器操作规程定期校;隹检测系统。3、檢測的仪器试剂须有国家批准或注冊的证明文件&4

60、、有规范的标准操作规程。5、及时洵汰经檢定不合格的设备和试剂并有记录1、现场恰查仪器及试剂。2、现场檢查仪器擁作漩程。3、恰查以前及试剂的相矢文件。检查淘汰不合恪的设釜和试剂记录5考核要点一頊不达标扣1分。t医疗安全1、严格执行徵生物实赣空生物安全管理条例加强实验空安全莊理。2、科空有加强医疗安全管理的相矢预案及播施&1松查医疗安全工作记录&2、实地检杏科空安全管理工作3、有不良字件的登记及整改记录。4、易划易爆品试剂及化学危號品专人管理登记专柜按规定存放。5、定期检查水-电唆安全及火火器有效期。6、枳极开展非处罚性不良車件报告工作。3、统计科室投诉及不良事件医疗事故情况。4检查科空职业舉殍后