乳腺纤维瘤手术知情同意书

1、* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*姓名：*性别：女年龄：35岁住院号：*尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下 内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知 识，作出选择。疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 _乳腺纤维腺瘤（双侧）_ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增 大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：乳腺良性疾病-乳腺肿物麦默通微创旋

2、切术、乳腺肿物切除活检术，前者微 创，美容效果好，但花费较高。乳腺恶性肿瘤-根据临床分期，可选择保乳前哨淋巴结活检术、乳腺癌改 良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复 合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放 疗。【建议拟行手术名称】 _右乳区段切除术_ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目 的。【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020年02月03日* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。【患者自身存在高危因素】 。【高

3、值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材自费 丁部分自费 丁超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严 重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1） 局麻药物过敏；2）若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良 根治术；3） 术中损伤胸长、胸背神经

4、，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血 及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4）术后切口愈合不良；切口出血、血肿、 脂肪栓塞等；5）如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以 确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6）术后乳腺外形改变，如缺 如、不对称等；7）改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血 肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮 肤感觉异常（如麻木、疼痛）；8）术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*者可发生肺栓塞，危及生命；9）乳腺癌可复发、转移，术后可能需要

5、放、化疗及 内分泌、分子靶向治疗等；10）心脑血管意外，下肢静脉血栓形成、肺栓塞等； 11）因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；12）若行前哨淋巴结活检，淋巴结 有跳跃转移，假阴性可能；我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等 疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病 情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医师陈述：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的 准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手 术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

6、但由于医疗技术水平的局 限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成 功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及 其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医师签名：*术者签名：术者签名签名时间：2020年02月02日07:17签名地点：医生办公室患者知情选择我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填 第（）到（）项

7、）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效* 医院* HOSPITAL手术知情同意书姓名：*住院号：*果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个 体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况 医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知 道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问 题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。（请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明）我 （填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权 按照医学常规予