安全事故案例容器爆炸事故1

1、一起氧气瓶充装爆炸事故缘由分析2022 1 16 1 时左右，江都市某工业气体充装站在氧气充装过程中发生一起1 1 伤。现将有关事故调查分析状况介绍如下。事故的根本状况2022 1 16 12 6 30 15只进展充装。12 50 分左右，其中一组充装完毕，现场充装工关掉充装总阀，紧接着就开头卸充装夹具，当充装工卸下第3 只气瓶夹具时，其中一只气瓶发生了爆炸，一名充装客户6 4m，宽6。充装间设有30 个充气头，气瓶爆炸后，后浪把主充装间的防火墙推倒，把充装间充装管线全部炸坏，窗子的玻璃被震碎，充装间屋面全部掀光。爆炸气瓶被炸成3 块，大29kg23.5kg3.5kg3.5kg 的小块瓶片从屋

2、内飞到充35m。事故缘由分析一、直接缘由从现场取证状况和查阅有关资料分析，意见如下：并带回南京分析，结果确认该储罐内液氧合格，排解了气源不合格的因素；依据爆炸碎片上原有的气瓶制造和检验标记得知该瓶检验合格，并在检验有效期范围内，排解了过期瓶充装的因素；在爆炸现场，觉察该瓶主体被炸成3块后在清理过程中觉察颈圈，经称重约为56kg3.5kg 的碎片飞离充装站围墙外，距爆炸点35m400mm150mm 范围的的特征；了解到充装台上的安全阀11.0MPa。3 只瓶内尚有气体，现场进展压力测试，3 10.0MPa 不超压；3 只气瓶承受吸耳球取样，并用着火烟头试验，觉察烟并没有有明显的助燃1 9.0MP

3、a3 只瓶2.0MPa 左右，经可燃性气体报警仪测试，未觉察瓶内有可燃性气体。该可燃性物质为油脂类的倾向较大，该瓶内可燃性物质在充装达程中与氧气混合发生了化学性爆炸。二、间接缘由安全治理制度执行得不够严格。依据气站有关气瓶充装治理制度规定，该充装站属充装场所，依据事故现场清理分析，右侧3 只气瓶尚有气体，可能是死者参与了气瓶关阀操作，气站没有人觉察，说明该站安全治理工作上还存在较多的薄弱环节；气站没有严格执行气瓶充装前安全检查的规定。依据国家气瓶充装有关规定，气瓶一。事故教训气体充装前，除严格执行外检工作外，还需要进展取样分析和充装过程中的检查，这是防止气瓶爆炸的重要措施；气站充装间必需严格执

4、行闲人免进的安全治理制度；加强职工的安全培训教育，不断增加其安全意识和自我保护意识。铸铁烘缸爆炸事故案例2022 5 24 16 25 分，河北省市北京区大西良村发造纸厂一台铸铁烘缸发生爆炸，造成人死亡，1 人轻伤，直接经济损失30 余万元。工厂被迫停工停产，间接损失仍在扩大。事故发生经过5 月 24 4 时 25 分，缸体突然发生爆炸，在缸体南侧的一操作工被爆炸物打中头部；在缸体东侧另一操作工，连同缸盖穿墙被打到东边的成品库内，头部和内脏出血；2 人当场死亡。还有一操作工被爆炸气浪推出， 划破头部。事故现场该烘缸直径为 2500mm、宽度 1350mm。断裂面根本为一平面、垂直于轴线，距东侧

5、边缘 1400mm，西侧 1210mm 长的缸体连同齿轮、进气管穿透 240mm 厚的砖墙。齿轮落，两块压力表被炸坏。事故缘由分析超温超压运行。据反映，该烘缸运行压力曾到达0.7MPa。而我国专业标准ZBY91003-8造纸机械用铸铁烘缸技术条件第3.2 条规定烘缸的设计压力分和0.5MPa 两种，运行压力大大超出了标准规定值。不按法规规定的时间检验。断口处存在原有形裂痕迹。此次升压司炉工反映此时锅炉气压为 0.45MPa过快，而烘缸的疏水阀门未翻开，只有一条 3/4 英寸疏水管通锅炉房蓄水池，排水不畅。烘缸内存留过多冷凝水，造成较大的温度应力，加上原有缺陷存在，最终导致烘缸由局部开裂进展为整

6、体断裂。该厂的锅炉压力容器、压力管道方面的治理格外混乱。厂内三台造纸烘缸无任何技术资料，从 1994 年建厂至今未办理注册登记手续，无使用登记证；安全附件未准时校验，烘缸入口未装安全阀；压力管道均为私自安装，焊接质量极差。雇用的操作工无司炉证和压力容器操作证，缺乏必备的安全操作学问。关的治理制度，操作失控。综上所述，超压运行是这次爆炸事故的直接缘由，厂主盲目指挥，任凭蛮干是导致超关于广东鸿运电镀技术“4.11”爆炸事故的调查报告2022 4 11 13 30 161 号的广州半导体材料争辩所大院内的广东鸿运电镀技术港资企业车间在生产电镀添加剂的过程中， 100 2 人死亡，4 21.9 万元。

7、一、 爆炸起火建筑物的根本状况的一栋四层楼厂房的 4 楼，所在的楼房共4 层，单层面积435 平方米，钢筋混凝土框架构造。经调查，1988 年 6 月，由广州半导体材料争辩所出地皮，由韶关凡口铅锌矿后更改为“广东韶关岭南铅锌集团“出资金，共同建起一栋四层楼的厂房和一栋三层生活楼。广州半导体材料争辩所和韶关凡口铅锌矿以该栋四层楼的厂房为工厂合办企 业，同时将企业名称定为“广州电力电子元件厂“。1993 年 10 月，由于广州半导体材料争辩所与韶关凡口铅锌矿双方合办的广州电力电子元件厂经营困难而停产。之后以“广州电力电子元件厂“的名义间续将四层厂房分别出租，出租的租金和租约均由韶关凡口铅锌矿与承租

8、单位商定办理，租金由韶关凡口铅锌矿收取。其中其次、第三层租赁给广州元源电力硅元件公司；首层租赁给昆山兴业水处理。1994 5 月，将第四层租赁给广东鸿运电镀技术。同时从2022 年元月起，原广州电力电子元件厂的全部经济及业务往来均由“广东韶关岭南铅锌集团驻广州办事处“负责。广州半导体材料争辩所只负责一栋三层生活楼的出租及日常治理。二、 起火经过和扑救状况据调查询问：4 1113 30 “今日反响釜的压力好象升得好快“，当时陈听到此话，就感觉不妙，马上向生产车间的反响“， “咝、咝“的汽笛声，陈马上打 报警，就在这时车间的反响釜发生了爆炸。6 人，分别是：蔡志彬，男、31 岁、广州市人；谢海勤，

9、男、30 岁、广州市人；刘利芬，女、33 岁、广州市人；陈国琅，男、60 岁、广州市人；谢永红，男、26 岁、江西人；尹惠英，女、26 岁、湖南人。发生爆炸的时候蔡志彬和刘利芬在生产车间操作，谢永红、尹惠英在化验室，负责技术的高级工程师陈国琅和车间主管谢海勤刚到生产车间。爆炸事故发生后，谢永红、刘利芬受伤自行逃消灭场，陈国琅逃离现场中倒地，由广州半导体材料争辩所职工救消灭场，尹惠英、谢海勤被消防队员救出谢海勤后被送往中山医科大学附属三院证明死亡，蔡志彬则在四楼洗手间预备拉水管向反响釜外表洒水降温时，反响釜突然爆炸，蔡被倒下的墙体压死。119 13 32 分接到报警后，先后调出天河、沙河、五羊、

10、员村、17 辆消防车前往扑救，经过宽阔指战员的奋力扑救，1525 分将大火扑灭。广东鸿运电镀技术“411“378 5 个反响釜、1 个环氧乙烷储罐以及其它设备，烧毁生产原料及成品一批，直接经济损失21.9 万元。2 人死亡，分别是：蔡志彬、谢海勤。4 人受伤，分别是：刘利芬、陈国琅、谢永红、尹惠英。三、 起火缘由的调查认定调查科联合调查取证，并邀请了广州化工集团罗福祥高级工程师，对“411“爆炸事故缘由进展调查，经过反复的调查询问、现场勘查和综合分析，认定广东鸿运电镀技术“411“爆炸事故的缘由是：环氧乙烷进料速度过快，环氧乙烷来不及与丙 爆炸事故缘由的调查认定详见对中外合资广东鸿运电镀技术四

11、、 火灾事故责任依据对“411“爆炸事故的综合调查，其爆炸事故的责任如下：赵钦国的责任。赵钦国作为广东鸿运电镀技术的总经理，负责治理本公司的全面工作。但因生产电镀添加剂生产装置流程安全措施缺乏，工艺流程、安全规程和操作法、操作把握存在任凭性，简洁导致操作不当，引发爆炸事故，同时该公司在生“411“爆炸事故负直接领导责任。陈国琅的责任。陈国琅作为广东鸿运电镀技术生产电镀添加剂的高级工的技术培训，以致操作工人只知简洁的操作，不懂得生产的原理和生产的危急性，在实际生产中，消灭问题处理不准时，以致发生爆炸事故，陈国琅对“411“爆炸事故负直接领导责任。韶关凡口铅锌矿的责任。韶关凡口铅锌矿作为出租单位，

12、没有催促承租单位广东鸿运电镀技术办理消防申报手续，同时对承租单位日常消防安全监视不力，韶关凡口铅锌矿对“411“爆炸事故负领导责任。 、生产车间的主管，治理和监视车间的日常生产工作，但因生产过程中，两名操作工人在生产装置消灭特别状况时，谢海勤不在生产车间，导致问题得不到准时有效地处理，而引发爆炸事故，谢海勤对“411“爆炸事故负直接责任。六、火灾事故的主要教训“411“爆炸事故的教训主要有： 1广东鸿运电镀技术生产甲类危急物品，没有向公安消防机构申报，就擅自投入生产，违反了中华人民共和国消防法及有关消防技术规定，以致留下了“先天性“的火灾隐患。广东鸿运电镀技术生产的是甲类危急物品，其生产车间所

13、在建筑物的防置要求，以致发生爆炸后，人员无法逃命，造成人员伤亡和财产损失。生产装置流程设施安全措施缺乏。主要表现在：反响釜上无安全阀，不能在压力过高时自动排出物料；排出物料的管道应设安全水封，现场无此装置；排出物料管道上应设阻火器，现场无此装置；环氧乙烷进料把握是关键，不应用人手工操作滴加把握，应用计量泵按指定速度送料入反响釜，手工操作担忧全，这次爆炸事故发生就因手工操作难以把握而发生；车间内电器设备没有按防爆设计和施工，仅用一般电器供电，无接地和接零，以及防静电跨接，违反甲乙类生产装置的消防规定。安全生产存在的问题是研制和生产的技术负责人仅生疏配方和应用，在工程化方面和使用生产这些危急品方面

14、缺乏应有学问。具体操作人员缺乏特别行业应有的岗位学问，没有经过消防培训和其他上岗前的各种岗位培训。七、处理意见赵钦国和陈国琅的行为已构成危急物品肇事罪，由司法部门追究其刑事责任。鉴于爆炸事故直接责任人谢海勤在爆炸中已经死亡，不再追究其法律责任。中华人民共和国消防法方法作罚款处理。北京市东方化工厂“97627”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97627” 特别重大事故的批复国经贸安全20221186 号北京市人民政府：你市关于北京东方化工厂“627” 京政文199754 20223 号和关于对北京东方化工厂“627” 京政函2022162 号，以下简称复函收悉。经商有关部门，现批复如下：1997

15、 年 6 月 27 9 人、伤 39 人，直接经济损失 1.17 亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调34 号的有关规定。二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接缘由是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油 A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出约637立方米，溢出的石脑油及其油气在集中过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：一阀门状态。事故调查觉察卸轻柴油前石及油A 罐是满罐，卸油管通往石脑油A 罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，

16、而只能从石脑油A 罐底部管口进入石脑油A 罐，并导致石脑油从罐顶外溢。二石脑油A 罐根底及四周地面被烧变色。石脑油A 罐罐体无裂开现象，而防火2/3 被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑A 消灭。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐根底完好。三经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏4 人都在石脑油A 2 人经证明是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的，并对死者肺部取样进展微量化学分析，证明含有石脑油成份而4 人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建构筑物破坏状况，现场全部人员的位置及伤亡状况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料

17、分析， 并经国家爆炸试验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接缘由。 有关专家经论。事故的直接缘由暴露出北京东方化工厂安全生产治理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动把握水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。综上所述，北京东方化工厂“627” 事故是一起责任事故。三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已赐予相应的处理，故不再重处理”的意见；请公布此批复和处理结果，并将落实状况于2022 1 月送国家经贸委备案。“安全第一、预防为主”的思想，转变那种纪律松驰，治理不严，有章不循的状况；要切实提高生产装置和储运设施的自动化和治理水平。有关部

18、门要加强企业的监视治理，准时觉察企业存在的事故隐患，并催促做好整改工作。实事实是、科学地分析事故缘由，是总结阅历教训、举一反三的重要前提。要认真吸取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产治理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。国家经济贸易委员会OOO年十二月十五日关于北京东方化工厂“627特大火灾事故分析结论意见及其技术依据的简介1997 6 27 9 26 分21：26许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。受北京市人民政府的聘请，由劳动部推举局部专家成立了火灾缘由分析专家组，专家组成员中不少是国家安全

19、生产专家组的专家。经过专家组的认真调查、取证和综合分一、 总的状况受北京市人民政府的聘请局部专家由劳动部推举事故的缘由；8 9 9 20 名专家参与工作；6 30 9 10 日完毕，共计约两个半月；专家组分4 个专业组断口、能量、工况和质量组，其工作分3 个阶段调查、专题争辩和综合分析进展；58 月 20 日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B 罐 事故乙烯罐体及 G5 罐体爆炸和裂开技术缘由分析报告“627” 上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。6专家们最终得出结论认为：“627” B 罐的爆沸；G5 罐体不是“627” 事故的肇事者，而是受害者；石脑油A 罐的满装外

20、溢是酿成“627” 事故的起因。现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：二、“627” 事故的模式“”“”；泄漏的石脑油的油气在大气中快速集中，使某些区域的浓度到达爆炸范围1.2%6.0，局部区域油气浓度超过爆炸上限6.0；遇火源发生爆炸1.2%6.0和爆燃6.0露部位多处着火，石脑油、B罐着火，油泵房爆炸第一声爆炸，引起乙烯罐区管线的假设干破坏和着火；乙烯B A7 四周受外部烧灼，发生高温塑性裂开，并引起此B 罐内剩余乙烯的“爆炸；乙烯B 罐的爆沸爆炸大火。因此，“627” A 罐“满装外溢”爆炸石脱脑油气浓度在爆炸范围即 1.2%6.0%内、爆燃、燃烧浓度在爆炸范围之6.0，最终引起乙烯B

21、 罐的爆沸即爆炸。在上述模式中：石脑油A 罐“满装外溢”“冒顶”是整个事故的起因；石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸第一声爆炸是使乙烯管线破坏着火的直接缘由；乙烯B 罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要缘由。可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。三、石脑油A 罐“满装外溢”“冒顶”是“627” 事故的起因从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危急的。石脑油易挥发其蒸气比空气重，能几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧病症，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；事故当晚 20：30 从 42 节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证明，此时通向柴油AB A 罐的二道气动阀门却处于开启状态。石脑油A 罐的液位

22、，在事故当晚20：00 左右已达 13.725 米，即已经到达额定液位13.775 米99.64%20：00 以后，再向石脑油A 罐内灌装轻柴油，很简洁将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流“”；当通向石脑油A 罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15 分钟4台泵工作36.92 分钟3 台泵工作，石脑油A 罐即”冒顶”按当晚 20：30 开头装灌算起，21：1921：655.2石脑油即开头外溢。这一时间与21：05 嗅到“异味”的时间相符：依据初步估算，现场火车槽车共45 辆，V=60m3/辆，装料系数为 0.9，依据现场4 41 514 m3，A1663 m3。故泄漏量V 637

23、m3。从石脑油A、B 罐防火堤内的燃烧状况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：1局部地面碎石外表被灼烧成石灰包括粉末；2A 罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；罐区内的管线从管墩上掉下，防火提南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；C、D A、B 罐防火堤内的状况与石脑油A、B 罐防火堤内的状况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐根底完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤D 81%11.51米。依据事故现场当时死亡人员共4 人死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆A 罐西侧小路上。其中张伟和郑刚是在 21 时 20 分左右得知可燃气体报警后，为检查泄露

24、源，从综合楼动身，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。事故发生后，事故调查组取证供给的笔录汇总材料也可作为证明：“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油105 人反映嗅到“从前未闻过的味道”“闻到特别的味道”、“”。另有4人未闻到异味以上共计19人；在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边着火”“东边”是指万米罐、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“A、B 罐的”12 人果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生而反“西北方向

25、有大火球”“B”3 人21：252130、滕起生2：20。四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“227”事故的肇事者，而是受害者1乙烯B 罐不是肇事者而是受害者的缘由：B 7 B A 罐的地面烧损最严峻，并有2.8m*28m 的“三角形”地坑和 11m2.4m 的斜地坑；B 罐的 A11 焊缝上有一条长 2.8m 的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进展了争辩和分析，并依据下述理由排解了乙烯B 罐是肇事源：没有觉察有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排解了因制造、工况和环境等因素引起的断裂爆炸的可能性；LT50的母材和焊缝具有足够的强度焊缝强度大

26、于母材度不够引起的静强破坏的可能性；“老裂纹”或“ 旧断口”以及脆性断口。从断口上没有觉察疲乏的形态特征，因此排解了发生疲乏断裂的可能性；从断口分析得出，B 罐的断口类型有两类：一类是快速撕裂断口；一类是 A7 2.2m 的高温塑性断口。通过对A11焊缝断口宏观和微观的反复比照分析，认为它没有焊接、工艺、装备和使用缺陷，它也是一种快速撕裂断口，只不过是沿焊缝热影响区断裂而已；依据下述理由分析认为A7 四周的裂口是B 罐爆炸的第一裂口：依据T 字形原则；依据残片飞散的方向；它是一种高温塑性断口，其断面收缩率 90%，其加热温度估量为 600800， 加热过程应先于快速撕裂过程，即在快速撕裂前承受

27、较长时间的烧灼、加热，并在内压作用下发生高温的塑性变形断面收缩和裂开。B# 罐的爆炸模式是爆沸，由于它存在瀑沸的根本条件：存在过热状态的介质乙烯；足够大的裂口造成突然泄压；气液相共存，裂口在气相。综上所述，B 罐是受害者，不是”627” 事故的肇事源。2、乙烯A、C、D 罐和C5 罐体不是肇事源，也是受害者：它们的裂口或断口均为高温塑性断口，即在断裂或裂开前均承受高温的烧灼作用。因此，不行能是肇事源。3、乙烯B 罐的阀门和管线不行能是肇事源，而是受害者：通过空一所的分析和专家组的宏观分析，至今没有觉察阀门和管线在第一声爆炸前存在泄漏状况；依据事故当晚21：26以前，厂中心把握室和环氧乙烷分厂把

28、握室的压力记录，20.13kg/cm2正常。因此，在第一声爆炸前，乙烯罐区的气相管没有发生泄漏；21：2621：28，乙烯压力突然回零，从管线的强度6501300 大气压，这是不行能发生的；乙烯假设少量泄漏，缺乏以在短期内酿成这么大的事故，假设大量集中的泄漏，必定形成大面积的雾状气团，但现场全部人员均末觉察有雾状气团存在；21：10 左右从综合楼动身去检查“乙烯泄漏”，但未死在乙烯罐区，而死在油泵房北的铁轨上，也证明泄漏与乙烯罐区无关。东方化工厂”627” 火灾缘由分析专家组成员：钟群鹏、陈良材、田永江、梁金忠、薛明德、王泽博、王广生、崔慕白、李志宪关于北京东方化工厂”627” 特大事故缘由的

29、认定北京东方化工厂”627” 事故缘由的认定格外重视。为了对”627” 特大事故的批复供给技术依据，劳动部托付的8 2022 2 16 19日在北京，依据特别重大事故调查程序暂行规定34 号国办函199660 号和北京市人民政府供给的有关东方化工厂”627” 人证、物证、分析鉴定报告、事故现场录像、固定专家组编写的北京东方化工厂”627” 特大事故缘由的鉴定意见等，对事故缘由进展了分析认定。专家们本着公正、客观、科学的态度，认真地批阅了各种资料和文件，听取了固定专家组的汇报，质疑了重要问题，争辩了所供给的现场证据，并对重要的、典型的证据进展了重点分析。事故缘由认定承受的原则为”物证为主，物证中

30、现场已核实或通过鉴定的直接物证为主，直接物证中与事故缘由亲热相关的典型物证为主。一、 事故概况 操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体快速集中。 21：15 A B 罐2142左右，罐中液相乙烯突沸爆炸BLEV。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯 B7 块，向四外飞散，打坏管网引起的火源，与乙烯B A 罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火19976 304：55 熄灭。国家地震局地球物理争辩所所属北京遥

31、测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。第2126 38.4 2827.4 2140 57.842 47.8秒。一、 事故缘由及事故模式的认定一主要物证的认定爆炸前发生大量易燃物料泄漏16 27 21：05 左右，当班职工闻到泄漏物料异味。油品车间火车工段班长21：00 左右闻到异味后去泵房等处检查，觉察泵房内有异味。21：10 左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。2油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚在检查泄漏源过程中，均在事故现场泵房四周死亡。爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。9 4 人，郑刚、张伟和王庆和死于泵房四周，李宝辉死于万米罐与千米罐之间消防

32、通道中部。上述4 人尸体的肺部、气管中应保存死亡时含泄漏物料组份的直接证据。GC/MS 的分析方法是国际法庭科学公认的准确定性方法。对可燃物成份进展检验时，既进展了标准样品由东方化工厂供给的比照，也旱灾行了空白样品的比照，根本上排解了各种可能存在的干扰，检验结果可作为定性依据。1997 7 1 13 4 具尸体的肺和气管中均检出与厂方供给的三种油样石脑油、加氢汽油、轻柴油局部组份相全都的成份乙二醇除外，未检出乙烯成份。其余5人未在现场死亡，尸检中未见肺和气管中有乙烯和与厂方供给的四种油样石脑油、加氢汽油、轻柴油、乙二醇局部组份相全都的成份。事故现场阀门开关状况勘察说明：6 月 27 日 20：

33、00 接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状态，造成错误卸油流程。1事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有 9 个直径为 500mm 的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B#，C#，D#罐分阀和轻柴油A# 罐的分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态；泵房卸油总阀处于半开启状态。 卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A# 罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石A#罐中。处于满载的石脑油A# 罐，被卸入大量轻柴油后，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。轻柴油装卸前，石脑油 A罐的液面高度为 13.725m，已到达额定液位高位13.775m99

34、.64。轻柴油向石脑油 A# 罐错卸，可以很快“冒顶”，在 21：00 左右当班职工闻到的异味就是泄漏的石脑油气味。石脑油蒸气密度略高于空气，气体沿地面集中，遇到火源便发生爆炸或爆燃，同时未气化的石脑油起火燃烧。二 事故缘由认定“627” 状态，泵出的轻柴油不能卸入轻柴油B# 罐，而进入了满载的石脑油A# 罐，导致石脑油大量“冒顶”三事故模式“627特大事故的模式如以下图所示略阀门处于错开状态，泵出的轻柴油卸入石脑油A# 罐石脑油“冒顶”溢出石脑油及其油气遇火源引起爆炸和燃烧B# 罐被烧烤引起突沸爆炸大火处于满载的石脑油 A# 罐被卸入大量轻柴油，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧爆炸的物料

35、。包括泵房的爆炸、右脑油罐区的燃烧大强度爆炸驱动的可燃物形成的火球和“火雨”向四周抛散，产生强大的破坏，火势严峻扩展。三、专家组名单程映雪 教授级高工、国家安全生产专家组专家冯顺山 教授、国家安全生产专家组专家刘宪德 争辩员、国家安全生产专家组专家钟培道 教授级高工、国家安全生产专家组专家一九九八年二月十八日专家鉴定意见2022 1110 方化工厂“97627” 授，华夏物证中心主任王敬尊教授。与会专家首先听取国家经贸委有关同志对事故状况的介绍，认真批阅了爆炸现场分析报告，并进展了认真争辩，得出全都的意见。结论如下：1、北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场4 名死者的肺、气管中采样，用G

36、C/MS 分析觉察有与石脑油组成相符的假设干成份，所用分析方法科学、结果牢靠、确认死者生前先呼吸入石脑油后死亡。2、公安部消防局火灾缘由技术鉴定中心从现场烟尘和局部死者气管和头发采样，用“薄层色谱和紫外光谱”分析，得出是”乙烯燃烧剩余物”的结论，其中“乙烯燃烧剩余物” 有可能生成一氧化碳和碳，这些产物承受报告中的薄层色谱和紫外光谱法”不能给出有效的数据。由此分析数据，不能作出“乙烯燃烧剩余物”的结论。参与鉴定会专家：中国科学院院士、中国医学科学院药物争辩所周同惠教授北京大学原化学系系主任亦梁教授清华大学分析中心原副主任宁永成教授华厦物证中心主任王敬尊教授一九九八年十一月十日关于北京东方化工厂“

37、97627” 特别重大事故的批复国经贸安全20221186 号北京市人民政府：你市关于北京东方化工厂“627京政文199754京政办函20223 号和关于对北京东方化工厂“627” 京政函2022162 号，以下简称复函收悉。经商有关部门，现批复如下：1997 年 6 月 27 9 39 1.17 34 号有关规定。二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接缘由是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油 A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出约637立方米，溢出的石脑油及其油气在集中过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其

38、他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：一阀门状态。事故调查觉察卸轻柴油前石及油A 罐是满罐，卸油管通往石脑油A 罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A 罐底部管口进入石脑油A 罐，并导致石脑油从罐顶外溢。二石脑油A 罐根底及四周地面被烧变色。石脑油A 罐罐体无裂开现象，而防火2/3 被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑A 消灭。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐根底完好。三经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏4 人都在石脑油A 2 人经证明是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的，并对死者肺部取样进展微量化学分

39、析，证明含有石脑油成份而4 人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建构筑物破坏状况，现场全部人员的位置及伤亡状况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析， 并经国家爆炸试验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接缘由。 有关专家经论。事故的直接缘由暴露出北京东方化工厂安全生产治理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动把握水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。综上所述，北京东方化工厂“627” 事故是一起责任事故。三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已赐予相应的处理，故不再重处理”的意见；请公布此批复

40、和处理结果，并将落实状况于2022 1 月送国家经贸委备案。“安全第一、预防为主”的思想，转变那种纪律松驰，治理不严，有章不循的状况；要切实提高生产装置和储运设施的自动化和治理水平。有关部门要加强企业的监视治理，准时觉察企业存在的事故隐患，并催促做好整改工作。实事实是、科学地分析事故缘由，是总结阅历教训、举一反三的重要前提。要认真吸取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产治理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。国家经济贸易委员会OOO 年十二月十五日关于北京东方化工厂“627特大火灾事故分析结论意见及其技术依据的简介1997 6 27 9 2

41、6 分21：26许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。受北京市人民政府的聘请，由劳动部推举局部专家成立了火灾缘由分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。经过专家组的认真调查、取证和综合分一、 总的状况受北京市人民政府的聘请局部专家由劳动部推举事故的缘由；8 9 9 20 名专家参与工作；6 30 9 10 日完毕，共计约两个半月；专家组分4 个专业组断口、能量、工况和质量组，其工作分3 个阶段调查、专题争辩和综合分析进展；58 月 20 日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B 罐 事故乙烯罐体及 G5 罐体爆炸和裂开

42、技术缘由分析报告“627” 上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。6专家们最终得出结论认为：“627” B 罐的爆沸；G5 罐体不是“627” 事故的肇事者，而是受害者；石脑油A 罐的满装外溢是酿成“627” 事故的起因。现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：二、“627” 事故的模式“”“”；泄漏的石脑油的油气在大气中快速集中，使某些区域的浓度到达爆炸范围1.2%6.0，局部区域油气浓度超过爆炸上限6.0；遇火源发生爆炸1.2%6.0和爆燃6.0露部位多处着火，石脑油、B罐着火，油泵房爆炸第一声爆炸，引起乙烯罐区管线的假设干破坏和着火；乙烯B A7 四周受外部烧灼，发生高温塑性裂开，并引起

43、此B 罐内剩余乙烯的“爆炸；乙烯B 罐的爆沸爆炸大火。因此，“627” A 罐“满装外溢”爆炸石脱脑油气浓度在爆炸范围即 1.2%6.0%内、爆燃、燃烧浓度在爆炸范围之6.0，最终引起乙烯B 罐的爆沸即爆炸。在上述模式中：石脑油A 罐“满装外溢”“冒顶”是整个事故的起因；石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸第一声爆炸是使乙烯管线破坏着火的直接缘由；乙烯B 罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要缘由。可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。三、石脑油A 罐“满装外溢”“冒顶”是“627” 事故的起因从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危急的。石脑油易挥发其蒸气比空气重，能几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺

44、氧病症，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；事故当晚 20：30 从 42 节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证明，此时通向柴油AB A 罐的二道气动阀门却处于开启状态。石脑油A 罐的液位，在事故当晚20：00 左右已达 13.725 米，即已经到达额定液位13.775 米99.64%20：00 以后，再向石脑油A 罐内灌装轻柴油，很简洁将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流“”；当通向石脑油A 罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15 分钟4台泵工作36.92 分钟3 台泵工作，石脑油A 罐即”冒顶”按当晚 20：30 开头装灌算起，21：1921：655.2石脑油即开头外溢。这

45、一时间与21：05 嗅到“异味”的时间相符：依据初步估算，现场火车槽车共45 辆，V=60m3/辆，装料系数为 0.9，依据现场4 41 514 m3，A1663 m3。故泄漏量V 637 m3。从石脑油A、B 罐防火堤内的燃烧状况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：1局部地面碎石外表被灼烧成石灰包括粉末；2A 罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；罐区内的管线从管墩上掉下，防火提南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；C、D A、B 罐防火堤内的状况与石脑油A、B 罐防火堤内的状况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐根底完好、镀锌保温铁皮颜色未变

46、、防护堤D 81%11.51米。依据事故现场当时死亡人员共4 人死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆A 罐西侧小路上。其中张伟和郑刚是在 21 时 20 分左右得知可燃气体报警后，为检查泄露源，从综合楼动身，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。事故发生后，事故调查组取证供给的笔录汇总材料也可作为证明：“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油105 人反映嗅到“从前未闻过的味道”“闻到特别的味道”、“”。另有4人未闻到异味以上共计19人；在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边着火”“东边”是指万米罐、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方

47、向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“A、B 罐的”12 人果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生而反“西北方向有大火球”“B”3 人21：252130、滕起生2：20。四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5 罐罐体不是“227”事故的肇事者，而是受害者1乙烯B 罐不是肇事者而是受害者的缘由：B 7 B A 罐的地面烧损最严峻，并有2.8m*28m 的“三角形”地坑和 11m2.4m 的斜地坑；B 罐的 A11 焊缝上有一条长 2.8m 的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进展了争辩和分析

48、，并依据下述理由排解了乙烯B 罐是肇事源：没有觉察有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排解了因制造、工况和环境等因素引起的断裂爆炸的可能性；LT50的母材和焊缝具有足够的强度焊缝强度大于母材度不够引起的静强破坏的可能性；“老裂纹”或“ 旧断口”以及脆性断口。从断口上没有觉察疲乏的形态特征，因此排解了发生疲乏断裂的可能性；从断口分析得出，B 罐的断口类型有两类：一类是快速撕裂断口；一类是 A7 2.2m 的高温塑性断口。通过对A11焊缝断口宏观和微观的反复比照分析，认为它没有焊接、工艺、装备和使用缺陷，它也是一种快速撕裂断口，只不过是沿焊缝热影响区断裂而已；依据下述理由分析认为A7 四周

49、的裂口是B 罐爆炸的第一裂口：依据T 字形原则；依据残片飞散的方向；它是一种高温塑性断口，其断面收缩率 90%，其加热温度估量为 600800， 加热过程应先于快速撕裂过程，即在快速撕裂前承受较长时间的烧灼、加热，并在内压作用下发生高温的塑性变形断面收缩和裂开。B# 罐的爆炸模式是爆沸，由于它存在瀑沸的根本条件：存在过热状态的介质乙烯；足够大的裂口造成突然泄压；气液相共存，裂口在气相。综上所述，B 罐是受害者，不是”627” 事故的肇事源。2、乙烯A、C、D 罐和C5 罐体不是肇事源，也是受害者：它们的裂口或断口均为高温塑性断口，即在断裂或裂开前均承受高温的烧灼作用。因此，不行能是肇事源。3、

50、乙烯B 罐的阀门和管线不行能是肇事源，而是受害者：通过空一所的分析和专家组的宏观分析，至今没有觉察阀门和管线在第一声爆炸前存在泄漏状况；依据事故当晚21：26以前，厂中心把握室和环氧乙烷分厂把握室的压力记录，20.13kg/cm2正常。因此，在第一声爆炸前，乙烯罐区的气相管没有发生泄漏；21：2621：28，乙烯压力突然回零，从管线的强度6501300 大气压，这是不行能发生的；乙烯假设少量泄漏，缺乏以在短期内酿成这么大的事故，假设大量集中的泄漏，必定形成大面积的雾状气团，但现场全部人员均末觉察有雾状气团存在；21：10 左右从综合楼动身去检查“乙烯泄漏”，但未死在乙烯罐区，而死在油泵房北的铁

51、轨上，也证明泄漏与乙烯罐区无关。东方化工厂”627” 火灾缘由分析专家组成员：钟群鹏、陈良材、田永江、梁金忠、薛明德、王泽博、王广生、崔慕白、李志宪关于北京东方化工厂”627” 特大事故缘由的认定北京东方化工厂”627” 事故缘由的认定格外重视。为了对”627” 特大事故的批复供给技术依据，劳动部托付的8 2022 2 16 19日在北京，依据特别重大事故调查程序暂行规定34 号国办函199660 号和北京市人民政府供给的有关东方化工厂”627” 人证、物证、分析鉴定报告、事故现场录像、固定专家组编写的北京东方化工厂”627” 特大事故缘由的鉴定意见等，对事故缘由进展了分析认定。专家们本着公正

52、、客观、科学的态度，认真地批阅了各种资料和文件，听取了固定专家组的汇报，质疑了重要问题，争辩了所供给的现场证据，并对重要的、典型的证据进展了重点分析。事故缘由认定承受的原则为”物证为主，物证中现场已核实或通过鉴定的直接物证为主，直接物证中与事故缘由亲热相关的典型物证为主。一、 事故概况 操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体快速集中。 21：15 A B 罐2142左右，罐中液相乙烯突沸爆炸BLEV。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯 B7 块，向四外飞散，打坏管网引起的火源，与乙烯B A 罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线

53、断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火19976 304：55 熄灭。国家地震局地球物理争辩所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。第2126 38.4 2827.4 2140 57.842 47.8秒。一、 事故缘由及事故模式的认定一主要物证的认定爆炸前发生大量易燃物料泄漏16 27 21：05 左右，当班职工闻到泄漏物料异味。油品车间火车工段班长21：00 左右闻到异味后去泵房等处检查，觉察泵房内有异味。21：10 左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。2油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚在检

54、查泄漏源过程中，均在事故现场泵房四周死亡。爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。9 4 人，郑刚、张伟和王庆和死于泵房四周，李宝辉死于万米罐与千米罐之间消防通道中部。上述4 人尸体的肺部、气管中应保存死亡时含泄漏物料组份的直接证据。GC/MS 的分析方法是国际法庭科学公认的准确定性方法。对可燃物成份进展检验时，既进展了标准样品由东方化工厂供给的比照，也旱灾行了空白样品的比照，根本上排解了各种可能存在的干扰，检验结果可作为定性依据。19977 1 13 4 具尸体的肺和气管中均检出与厂方供给的三种油样石脑油、加氢汽油、轻柴油局部组份相全都的成份乙二醇除外，未检

55、出乙烯成份。其余5人未在现场死亡，尸检中未见肺和气管中有乙烯和与厂方供给的四种油样石脑油、加氢汽油、轻柴油、乙二醇局部组份相全都的成份。事故现场阀门开关状况勘察说明：6 月 27 日 20：00 接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状态，造成错误卸油流程。1事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有 9 个直径为 500mm 的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B#，C#，D#罐分阀和轻柴油A# 罐的分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态；泵房卸油总阀处于半开启状态。 卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A# 罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石A#罐中

56、。处于满载的石脑油A# 罐，被卸入大量轻柴油后，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。轻柴油装卸前，石脑油 A罐的液面高度为 13.725m，已到达额定液位高位13.775m99.64。轻柴油向石脑油 A# 罐错卸，可以很快“冒顶”，在 21：00 左右当班职工闻到的异味就是泄漏的石脑油气味。石脑油蒸气密度略高于空气，气体沿地面集中，遇到火源便发生爆炸或爆燃，同时未气化的石脑油起火燃烧。二 事故缘由认定“627” 状态，泵出的轻柴油不能卸入轻柴油B# 罐，而进入了满载的石脑油A# 罐，导致石脑油大量“冒顶”三事故模式“627特大事故的模式如以下图所示略阀门处于错开状态，泵出的轻柴油

57、卸入石脑油A# 罐石脑油“冒顶”溢出石脑油及其油气遇火源引起爆炸和燃烧B# 罐被烧烤引起突沸爆炸大火处于满载的石脑油 A# 罐被卸入大量轻柴油，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧爆炸的物料。包括泵房的爆炸、右脑油罐区的燃烧大强度爆炸驱动的可燃物形成的火球和“火雨”向四周抛散，产生强大的破坏，火势严峻扩展。三、专家组名单程映雪 教授级高工、国家安全生产专家组专家冯顺山 教授、国家安全生产专家组专家刘宪德 争辩员、国家安全生产专家组专家钟培道 教授级高工、国家安全生产专家组专家一九九八年二月十八日专家鉴定意见2022 1110 方化工厂“97627” 授，华夏物证中心主任王敬尊教授。与会专家首先

58、听取国家经贸委有关同志对事故状况的介绍，认真批阅了爆炸现场分析报告，并进展了认真争辩，得出全都的意见。结论如下：1、北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场4 名死者的肺、气管中采样，用GC/MS 分析觉察有与石脑油组成相符的假设干成份，所用分析方法科学、结果牢靠、确认死者生前先呼吸入石脑油后死亡。2、公安部消防局火灾缘由技术鉴定中心从现场烟尘和局部死者气管和头发采样，用“薄层色谱和紫外光谱”分析，得出是”乙烯燃烧剩余物”的结论，其中“乙烯燃烧剩余物” 有可能生成一氧化碳和碳，这些产物承受报告中的薄层色谱和紫外光谱法”不能给出有效的数据。由此分析数据，不能作出“乙烯燃烧剩余物”的结论。参与鉴

59、定会专家：中国科学院院士、中国医学科学院药物争辩所周同惠教授北京大学原化学系系主任亦梁教授清华大学分析中心原副主任宁永成教授华厦物证中心主任王敬尊教授一九九八年十一月十日某石油化工助剂总厂火灾爆炸事故一、故事经过90#汽油、轻柴油、液化石油1 亿元，职工 220 人，年产油气力量为 7 7 1 日上午，厂长董召集分管生产、安全、设备的副厂长白和生产动力设备部主任史、副主任徐争辩黑柴油脱色工艺的实施问题。会上安排白与生产动力部负责落实。当日下午，白在生产动力部与史、徐争辩落实这项工作，打算由徐制定具体方案编制了脱色工艺并制定了黑柴油处理方案：从307号罐引出一油管，经管道泵打入搅拌罐、加药罐，再

60、由管道泵打入204 直接安排动力修理车间修理班施工。7 月 2 日 11 时，厂安全保卫部副主任崔巡查时，觉察施工人员在 204 号罐四周从事电焊作业，便查验施工人员的“动火票”，觉察是由油品车间主任助理张签发的二级“动火票”“动火票”204 号罐未加盲板的状况下，即在二级“动火票”上签字改为一级“动火票”17 在厂区巡查时再次来到施工现场，观察白也在现场，施工人员正在进展电焊作业。18 时 40 分左右，施工现场 204号罐发生爆炸起火，将 308 号柴油罐引燃，造成现场作业 10 人死亡，1 人重伤，烧毁500 2 591 500 360 6000219 万元。二、评析这是一起因违章指挥造