富血小板血浆在膝骨关节炎中的应用-广西骨伤医院讲诉

1、Platelet Rich Plasma-PRP富血小板血浆疗法在膝关节炎中的应用广西骨伤医院1.背景2.项目介绍3.临床应用前 言 据统计，骨关节炎疾病在老龄化人群中占慢性疾病的50%；在60岁以上的人群中，约有50%老年人X线片上有关节软骨退行性变的表现，其中35%-50%有临床症状及体征。因此如何让受累的关节功能恢复到最佳的功能状态，进而改善患者的生活质量，一直是实验研究和临床治疗的研究热点之一。 当患者不能从非药物治疗中受益时，口服药物治疗就是必要的，包括止痛药、非甾体类抗炎药等。但当口服药只是短暂止痛，而且存在很多副作用时，关节内注射药物（比如透明质酸钠及皮质类类固醇）就变成了当下最

2、流行的治疗手段。但这也存在症状缓解时间短、需要长期反复注射等缺点。2013年最新的美国骨科医师协会（AA0S）颁布的第二版膝关节骨关节炎询证医学指南明确指出：强烈不建议使用氨基葡萄糖、软骨素及透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎。对于那些不能忍受痛苦的患者而言，外科手术治疗是另一种选择。然而保留关节的手术均不能阻止终末期关节炎的到来；因为植入物的寿命时限及翻修手术带来的一系列并发症，对于年轻患者而言，关节置换术尚存在许多商榷之处。 如今越来越多的研究倾向于无需开刀吃药的生物学技术-自体疗法，PRP（富血小板血浆，Platelet rich plasma，PRP）是目前推广应用最成熟的自体疗法之一。什么

3、是富血小板血浆？ （富血小板血浆，Platelet-rich plasma，PRP）是外周全血经离心、分离、萃取后得到的血小板高度浓聚的血浆混合物。story195419821990富血小板血浆的研究历史 1954年自然杂志首先刊登报道了富血小板血浆的概念 1982年首次在血浆中发现大量来源于血小板的生长因子，这些因子具有促进细胞生长的作用。 1990年以后PRP开始广泛应用于骨科，整形外科，口腔外科等多个学科。特别是欧美国家，PRP应用已非常广泛。 50%32%18%富血小板血浆的作用机理 相信大家都有过这样的经历：手指划伤结痂后不需要任何治疗，过一段时间伤口就会自行愈合。这种自行愈合的机理

4、是怎样的呢？人体受伤出血后，自身会启动一系列凝血联级反应，通过“神经-血液/体液”途径促使大量的血小板粘附损伤处，而血小板又会通过脱颗粒衍生大量的生长因子和细胞因子，这些因子通过趋化作用、合成分泌和增殖分化作用促使修复细胞聚集并修复损伤组织。 富血小板血浆的作用机理 血小板衍生生长因子（PDGF）：促进细胞增殖分化，在创伤骨组织中高效表达，使成骨细胞趋化、增殖，促进破骨细胞吸收作用，从而促进骨形成。 全血经离心萃取得到的PRP中有30多种衍生的生长因子及细胞因子，其中主要的生长因子作用如下： 转化生长因子-(TGF-)：对细胞生长、分化和免疫功能都有重要调节作用，促进细胞增殖和胶原纤维合成，促

5、进软骨和骨修复。类胰岛素生长因子（IGF）：促进胶原、骨基质和软骨基质的合成，调节细胞生长、增殖和代谢。 表皮生长因子（EGF）：刺激多种类型组织细胞的分裂和增殖、基质合成和沉淀、纤维组织形成，参与骨折的愈合过程，加速骨折愈合。 血管内皮生长因子（VEGF）：促进内皮细胞的增殖、诱导新生血管形成，新生血管的建立，对骨折端供氧，提供营养物质运输运输代谢废物，为局部骨再生及代谢提供有利的微环境等。PDGFTGF-IGFEGFVEGF1.背景2.项目介绍3.临床应用富血小板血浆的安全性 富血小板血浆源于患者自体血液，具有无疾病传染及免疫排斥等优点。治疗过程的抽血、离心、分离、萃取均在我中心万级层流洁

6、净室完成，所以不存在感染的风险。此外，富血小板血浆治疗较异体提取或化学合成的生长因子治疗安全且无副作用。经广西壮族自治区疾病预防控制中心认证富血小板血浆的有效性 国内外大量的研究及临床经验指出富血小板血浆应用于骨折、骨不连能缩短骨折愈合时间；能促进关节软骨、半月板损伤修复；能促进重建韧带的“韧带再血管化，韧带长入、替代，骨腱愈合”过程；能减缓甚至阻滞软骨死亡的自然程序，加速损伤组织的修复等。 国外临床经验指出富血小板治疗在严重的患者上止痛效能可达78%。且2年后有70%的患者还有止痛效果。临床经验中有30%的治疗者在3年后会再使用富血小板疗法持续减缓软骨死亡。1.背景2.项目介绍3.临床应用富

7、血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用病例纳入标准：1、患者的骨关节炎属于影像学Kellgren-Lawrence分级中的1-2级，且患者愿意接受富血小板血浆治疗；2、符合中华人民共和国献血法和卫生部颁献血体格检查标准，血红蛋白11g/L，血小板1.5109/L；3、采血治疗前5天内未服用影响血小板功能和凝血系统的药物；4、无传染性疾病，无相关血液疾病，无严重心血管疾病，无感染。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用病例排除标准：1、患者不符合前述纳入标准；2、相对禁忌症：痛风，明显关节畸形，血液病，严重心血管疾病，感染，服用免疫抑制剂，服用抗凝血剂，血红蛋白1g/L，血小板1.5109/L；3、绝

8、对禁忌症：孕妇，哺乳期妇女。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用治疗前后注意事项1、向患者解释自体疗法治疗知情同意书，治疗前患者必须签署自体疗法治疗知情同意书；2、治疗后患侧关节1小时内限制活动，建议此后可正常活动，但治疗后24小时内禁止剧烈活动；3、嘱患者治疗后1天内避免注射部位触水，以防感染；4、告知患者治疗后疼痛及肿胀等属人体正常反应，可局部冰敷以消肿止痛；5、术后止痛药首选非甾体类镇痛药。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用具体治疗过程1、疾病诊断：患者病史，查体，X线片及MRI检查；2、治疗前检查：血常规，凝血四项，肝、肾功能，乙肝六项及输血前四项，红细胞沉降率测定，超敏C反应蛋白测

9、定，胸平片，心电图；3、治疗前疾病评估：IKDC膝关节功能主观评价卷，WOMAC骨性关节炎指数评分量表；4、医患沟通：通过治疗前检查确定患者可以接受治疗；向患者解释自体疗法治疗知情同意书，治疗前患者必须签署自体疗法治疗知情同意书。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用具体治疗过程5、PRP获取过程：抽取患者10毫升的静脉血，第一次离心后去除红细胞，收集离心后上层及中间层的血浆，然后第二次离心，最后废弃离心后的上清液获得富血小板血浆。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用具体治疗过程6、膝关节腔内注射：将激活剂与获取的PRP混合沉淀后取1-1.5ml混合液注射到膝关节腔。我们推荐患者卧位，髌骨外上缘

10、作为穿刺进针点注射。7、向患者交代相关注意事项：治疗后患侧关节1小时内限制活动，建议此后可正常活动，但治疗后24小时内禁止剧烈活动；嘱患者治疗后1天内避免注射部位触水，以防感染；告知患者治疗后疼痛及肿胀等属人体正常反应，可局部冰敷以消肿止痛；术后止痛药首选非甾体类镇痛药。富血小板血浆在膝骨关节炎中的临床应用疗效评估1、以症状改善程度，膝关节功能和状态作为观察指标，确立疗效评价体系2、根据IKDC膝关节功能主观评价卷及WOMAC骨性关节炎指数评分量表；分别在治疗前、治疗后1、3、6、12、24月进行关节功能和状态评分；富血小板血浆在膝中的应用-小结富血小板血浆治疗的优势1、确定的安全性和有效性：

11、富血小板血浆来自患者自身，且整个分离提取过程在万级洁净室内完成；国外临床经验指出富血小板治疗在严重的患者上止痛效能可达78%。且2年后有70%的患者还有止痛效果。2、真正实现个体化医疗：富血小板血浆来源于患者自体血液，是人体的天然药物，通过自我的生理调控和修复，激活人体自然的愈合过程，加速损伤组织的再生恢复。3、临床应广泛开展：无需开刀，无需吃药，只需一针！具有无疾病传染，无免疫排斥，疗效显著，作用持久，无副作用等优点，而且来源充足，制备简便，理论上是一种根本性的治疗方法。病例： 左膝外髁软骨损伤术后 患者：刘某某，男，29岁。 主诉：左膝术后患膝隐痛，肿胀，活动不利18天。 既往史：曾在我院

12、行左膝游离体，左膝外髁软骨损伤经关节镜游离体取出+外髁软骨损伤区微骨折术。 诊断：左膝外髁软骨损伤术后。 处理：一个疗程的PRP治疗，每隔5天打一针，连续6针。注射到关节腔的PRP中血小板浓度是原全血的6.25倍；白细胞浓度是原全血的1.38倍。病例1-左膝外髁软骨损伤术后谢 谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，

13、鼓舞我们前进。 与发热相关的儿科 常见急症的处理 儿科 发热是儿童最常见的症状之一,在儿科门诊就诊的患儿中，发热的患儿占40-50%。急诊更多占60%。尤其在急性传染性疾病流行期间90%.正常体温 3637.4 低 热 37.537.9 中度发热 3838.9 高 热 3941 超 高 热 41 以上 疾病的严重程度与体温高低不成正比！热型 稽留热:24h体温波动1,败血症、类风 湿、肝脓肿、粟粒性肺TB 间歇热:疟疾、间日疟、三日疟 波浪热:黑热病 不规则热:白血病、淋巴瘤 双峰热: 24h内体温有两次波动，脊髓灰 质炎、黑热病 儿童时期的体温改变不象成人一样典型，且抗生素的过早应用，糖皮质

14、激素的滥用，致多种疾病的热型发生改变，但掌握特殊疾病的典型体温曲线对疾病的鉴别诊断仍有意义！只有产热散热保持动态平衡,肌体才能维持正常体温,小儿年龄愈小,体温调节中枢发育愈不完善,体温愈容易波动,可因多种因素致生理性体温升高,如哭闹、喂奶、衣被过厚、天气炎热。 发热是机体本身抵抗病原微生 物侵袭, 适应内外环境温度变化, 保护机体的一种生理性防御反应. 发热仅仅只是一个症状在儿科临床中，同一症状可见于多种疾病，做好症状的鉴别诊断，尤其是识别一些急聚发生的危重症状，是关系到早期诊断和及时合理治疗的关键。从不同的病理生理考虑各年龄阶段发生某一症状的原因，结合病史、体征、必要的实验室检查，才能做出正

15、确的诊断。 小儿发热的特点: 热度高低与疾病轻重程度不一定 成正比 婴幼儿对高热有耐受力,年长儿 稍差 部分儿童(6月-6岁)高热时可伴 惊厥病因1.感染性发热最常见,由各种病原体感染引起，细菌、病毒、寄生虫 、螺旋体 、立克次体。2.非感染性发热：组织破坏或坏死、结缔组织、变态反应、大量失水失血、中枢神经系统体温调节失常、产热多散热少等。 病史: （详细认真的采集病史非常重要，儿童往往没有主诉，家长代替，如何准确快速搜集有价值的病史尤其是急性传染病流行，） 一般情况年龄1-2天新生儿脱水热 6个月小儿麻疹少见、季节冬春流感 夏季腹泻菌痢、流行病学、接触史、预防接种史、发病急缓、热型及热程 。

16、 伴随症状呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(呕吐、腹泻、腹痛)NS疾病(头痛、呕吐、惊 厥、意识障碍);泌尿系疾病(尿频、尿急、尿痛、)体格检查:一般情况+常见体征+特殊体征精神反应、面色、神志、呼吸、生命体征化脓性扁桃体炎-扁桃体红肿并有脓性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩红热-鸡皮样皮疹;川崎病-指趾端脱皮等。辅助检查: 一般检查+特殊检查 +确定性检查 血尿粪三大常规 涂片染色,血沉，培养,穿刺活检 肥达氏、外斐氏反应, 冷凝集试验, 病原体抗原抗体检测, X线,超声CT,核磁共振。血常规白细胞计数升高：细菌性感染，重度烧伤，中毒，大手术后12-24小时。极度升高见于白血病。白细胞计

17、数减少：病毒感染，某些细菌感染白细胞计数升高+中性粒细胞升高：化脓性疾病，白喉，乙型脑炎等。白细胞计数减少+中性粒细胞升高：病毒感染，伤寒，免役功能低下等。这里要说明的是中性粒细胞与淋巴细胞的比例是有变化的 中性粒细胞 淋巴细胞出生时： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4岁： 30% 60%4-6岁： 相等 相等 6岁： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量极微；在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时CRP可以在数小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。CRP被广泛应用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，其升高可见于：1

18、、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：3、可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。 诊断发热是许多疾病的常见症状,需要从病史、症状、体征、实验室检查等多方面进行分析。急性发热伴皮疹 麻疹、风疹、水痘、幼儿急诊、猩红热、 伤寒、流行性脑脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，荨麻疹等。水痘大多见于1-10岁的儿童，学龄前儿童多见。起病急，轻、中度发热，体弱者可出现高热。发病24小时内出现皮疹。为米粒至豌豆大的圆型紧张水疱，周围明显红晕。皮疹呈向心性

19、分布，皮疹先发于头皮、躯干受压部分，痛痒明显。斑丘疹、水疱和结痂，各期皮疹同时存在。粘膜亦常受侵，见于口腔、咽部、眼结膜、外阴、肛门等处。荨麻疹是一种常见的过敏性皮肤病，在接触过敏原（食物，鱼虾蛋，药物，动物的毛屑，细菌病毒）的时候，会在身体不特定的部位，冒出一块块形状、大小不一的红色斑块，突出皮肤，压之腿色，这些产生斑块的部位，会发生发痒 。中度以上发热、体温可突然升高至40。上呼吸道感染症状、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状。结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光。Koplik斑，本病早期特征，在出疹前2448小时出现，为直径约1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊粘

20、膜上，但在一天内很快增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜。发热3-4天出现皮疹，为斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿着发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征（口腔溃疡后会感疼痛）。皮疹在发病当天或第二天出现，1-2天后出齐，先是玫瑰色红斑或斑丘疹,1天后既有部分皮疹形成水疱,主要见于手指或脚指掌面,指甲周围,以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者,还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到。疱疹呈圆形或椭圆形扁平小至米粒，大至豌豆大，较硬并内有混浊液体疹子周围绕以红晕, 一般不破溃继发感染少见 。 好发于人体的暴露部位，如脸部、四肢等部位.蚊虫咬性皮炎表现皮肤上出现皮疹，如纺锤形的水肿性红色丘疹，皮疹四周有明显红晕，而且皮