VTE预防最新优质课件

1、VTE预防最新优质ppt课件VTE预防最新优质ppt课件血栓分类 ?动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。 ?静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 ?附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂 ?未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。 ?已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。 血栓分类 ?动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治从 DVT- PTE到 VTE, VTE ?DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 ?PTE: Pulmonary thromb

2、oembolism 肺血栓栓塞症 ?VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 从 DVT- PTE到 VTE, VTE ?DVT: Dee血栓形成三要素 ?血管内膜损伤 ?血流缓慢 ?血液高凝状态 血栓形成三要素 ?血管内膜损伤 ?血流缓慢 ?血液高凝状A strong relationship between DVT & PTE 约50%近端DVT并发PTE1 Migration Embolus Thrombus 80-90%的PTE存在DVT2 1. Pesavento R, et a

3、l. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908 A strong relationship between 国内VTE诊疗的实际情况 ?高发病率 ?高病死率 ?“多发而少见”：高误诊率，高漏诊率 ?漏误诊率几乎达八成 ?首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊 ?不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 ?未能积极开展预防 国内VTE诊疗的实际情况 ?高发病率 ?高病死率 ?“多发VTE已经构成医生执业中的重大风险 ?猝死的重要原因 ?猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 ?过去：偶发，难以避

4、免“呼气（舒气）” ?现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）” ?越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有救人与防身双重意义 VTE已经构成医生执业中的重大风险 ?猝死的重要原因 ?猝死VTE流行病学北美资料 ? 美国VTE年总发生例数2000,000 ? 症状性VTE每年超过600,000 ? DVT, n=376,365, PE, n=237,058 ? VTE相关死亡人数每年约296,370 ? 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) ? 突发致死性PE 101,032 (34%) ? 可疑PTE为 174,115 (59%) VTE流行病学北美资料 ? 美国VTE年总发

5、生例数20 骨科创伤易引发VTE 严重骨科创伤及相应手术： ?破坏血管壁 造成血流阻断 ?骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变 涉及维柯氏三角三个方面 骨科创伤易引发VTE 严重骨科创伤及相应手术： ?破坏血多种骨折均可导致VTE发生率升高 656例因髋部骨折而手术的创伤患者 病种 髋部骨折 多发伤 脊柱脊髓损伤 单侧下肢骨折 DVT% 全部 40-64 29-63 47-90 17-45 近端 23-41 8-32 17-35 10-29 1-8 全部 1-11 6-7 5-11 2-8 1-5 PE% 致命性 1-7.5 0.1-1 0-0.8

6、0.5-2 1 骨盆或髋臼骨折 10-61 Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342. 多种骨折均可导致VTE发生率升高 656例因髋部骨折而手中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指

7、南骨科手术患者VTE危险分级 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80% 低危 年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。 中危 有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。 远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。 外科患者VTE危险分级 远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE60岁或有危险因素的

8、非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。 远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。 极高危 年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。 远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。 Chest. 2008;133:381S453S. ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%VTE预防手段 ?预防策略的实施是降低VTE发病率的关键 ?一般措施 ?早期活动、纠正易患因素 ?改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、

9、规律运动等 ?机械预防 ?足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC） ?药物预防 ?低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林 VTE预防手段 ?预防策略的实施是降低VTE发病率的关键 ? 一般预防措施 ?（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； ?（2）规范使用止血带； ?（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； ?（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； ?（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； ?（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。 一般预防措施 ?（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉

10、 机械预防适应症 ?机械性预防主要用于 ?高出血危险的患者 ?抗凝预防的辅助 ?为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用 ?其他手段 ?不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防 ?下腔静脉滤器的应用应慎重 机械性预防措施禁忌症 ?（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 ?（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； ?（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 机械性预防措施禁忌症 ?（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严药物预防 ?低剂量普通肝素 ?剂量：5000u

11、 bid 或tid ih（可选择） ?注意事项 ?（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量 ?（2）监测血小板计数，预防肝素诱发 血小板减少症引起的出血 ?（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松 药物预防 ?低剂量普通肝素 ?剂量：5000u bid 或药物预防 ?低分子肝素的特点： ?（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便； ?（2）严重出血并发症较少，较安全； ?（3）一般无须常规血液学监测。 ?推荐量：那曲肝素: 6500u qd 依诺肝素：40mg qd 达肝素： 5000u qd 药物预防 ?低分子肝素的特点： ?（1）可根据体重调整剂量a 因子抑制剂 ?（1）间接a 因子

12、抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 ?（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。 a 因子抑制剂 ?（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸维生素K 拮抗剂 ?华法令 ?其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血。 也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制I

13、NR 在1.31.9 ?华法令治疗的围手术期管理 ?1、推荐术前5d左右停用 ?2、推荐术后1224h重新开始应用 ?3、术前INR20次分，最高可达4050次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现 ? 临床表现 ?急性PTE症状 ? 呼吸困难：最常见，劳力性急性PTE临床表现分析 症状 呼吸困难 表1 516例急性PTE的临床表现 体征 88.6 呼吸急促 51.7 胸痛 胸膜炎性 心绞痛性 咳嗽 59.9 45.2 30.0 56.2 发绀 颈动脉充盈 湿啰音 哮鸣音 34.5 20.2 25.4 8.5 咯血 心悸 晕厥 惊恐和濒死感 26.0 32.9 13.0 15

14、.3 心动过速 三尖瓣区杂音 P2亢进 单侧或双侧下肢浮肿 下肢静脉曲张 7.8 41.9 41.9 28.9 13.6 急性PTE临床表现分析 症状 呼吸困难 表1 5急性PTE诊断流程图 难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状 体征、CXR、EKG、血气分析 等VTE危险因素 PTE低度、中度可能 PTE高度可能 血浆DD500g/L CTPA或VQ 不 确 定 UCG、下肢深静脉超声检查 排除PTE PAA PTE 急性PTE诊断流程图 难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等急性VTE的治疗 ?一般处理 ? 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 ?呼吸循环支持治疗 ?吸氧 呼吸支持 无

15、创；勿做气管切开 ?血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法 ?血栓栓塞治疗 ?抗凝、溶栓、介入、手术 急性VTE的治疗 ?一般处理 ? 监测，绝对卧床，通便，VTE的抗凝治疗 ?抗凝的时机 ?疑诊VTE时，即开始抗凝 ?溶栓治疗结束后的后续治疗 ?抗凝药物 ?普通肝素、低分子肝素、华法林 ?新型抗凝药物 抗凝禁忌症 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血 压等。 VTE的抗凝治疗 ?抗凝的时机 ?疑诊VTE时，即开始抗凝 VTE的抗凝治疗 ?普通肝素的推荐用法 ?静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续 ?皮下：20005000IU静

16、注，继250IU/kg/12h ?肝素的监测指标 ?APTT ?有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml ?肝素的副反应 ?出血，HIT VTE的抗凝治疗 ?普通肝素的推荐用法 ?静脉：20005VTE的抗凝治疗 ?低分子肝素推荐用法 ?根据体重给药，皮下注射，12次/日 不同低分子肝素剂量不同 名称 使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU Enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/

17、12h 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU VTE的抗凝治疗 ?低分子肝素推荐用法 ?根据体重给药，皮VTE的长期抗凝治疗 ?根据危险因素 ?暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少3个月（1A） ?无明确危险因素，推荐至少3个月的VKA治疗（1A） ?在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（1C） ?有明确危险因素的VTE表现的患者 ?如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A） VTE的长期抗凝治疗 ?根据危险因素 ?暂时性危险因素而首次VTE的溶栓治疗 ?溶栓治疗目的 ?迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低

18、肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学,改善机体氧合 改善临床预后 ?降低CTEPH的发生率 度过危急期，减少病死率 VTE的溶栓治疗 ?溶栓治疗目的 ?迅速溶解部分或全部VTE的溶栓治疗 ?溶栓治疗的具体实施 ?确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？ 大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 PAA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 ? 确诊方法 ? 至少具有一项阳性结果 VTE的溶栓治疗 ?溶栓治疗的具体实施 ?确定诊断为PT指南中推荐的溶栓治疗 ?对所有PE患者，应进行快速的危险分层 ?明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 ?由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施 ?某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓 ?溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估 ?大部分患者，不推荐溶栓治疗 指南中推荐的溶栓治疗 ?对所有PE患者，应进行快速的危险分层危险分层影响预后 ?主要指标 ?临床指标：休克、低血压 ?右心功能不全指标： ?超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低； ?CT提示：右室扩大（右室直径左室直径的90%） ?血液学指标：BNP增高 ?心肌损伤指标： ?肌钙蛋白水平增高 Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582 Douketis JD