骨骼肌松弛药

1、骨骼肌松弛药第1页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四肌松药(skeletal muscular relaxants)骨骼肌松弛药的简称选择性作用于骨骼肌神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。第2页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四1942,6,23 箭毒第一次用于临床麻醉 1942-右旋筒箭毒碱1947-三碘季胺酚1949-二钾筒箭毒碱、十甲季铵1951-琥珀酰胆硷1961-爱肌松1968-泮库溴铵1983-阿曲库铵1983-维库溴铵1993-咪伐库铵1996-罗库溴铵2000-瑞库溴铵肌松药的发展历程第3页，共53

2、页，2022年，5月20日，6点1分，星期四1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导气 管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉的危害。 2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对 呼吸机的拮抗。 3.用于治疗痉挛性疾病。4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收 缩引起的并发症。 应用肌松药的目的第4页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四1. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。 2. 应有严密的呼吸管理。 3. 选择合适的肌松药和最小有效剂量。 4. 避免不恰当的联合用药。 5. 合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。 6. 最好能够对肌松药的作用进行监测。 应用肌松药

3、的基本原则第5页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四第一节肌松药在麻醉期间的应用 第6页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 麻醉诱导要求 迅速控制呼吸道，防止返流误吸琥珀胆碱：最快的肌松药，不良反应多非去极化肌松药：起效慢，2-3倍ED95，增加剂量可加快起效，缩短插管时间，但大剂量的静脉注射可导致不良反应。用于气管插管第7页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四起效时间与肌松强度非去极化肌松药 起效时间与肌松强度呈反比第8页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 诱导时，在给插管剂量的肌松药前给予小剂 量(1/5-1/10插管剂量

4、)，可以明显的缩短随 后给予插管剂量时的起效时间(30-60)。 机制：小剂量占据大部分受体，再给药余下 受体迅速被阻滞，起效时间缩短。预给量第9页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标。一般外科手术90肌颤搐被抑制即可，但某些特殊的手术，如颅脑血管瘤手术，则应100的抑制。肌松药的追加为首剂量的1/5-1/3，中时效的20-30min，长时效的45min或更长追加。全身麻醉时各种麻醉药的综合作用，影响肌松效应。 肌松维持第10页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 一、琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用1.为减少Succin

5、ylcholine的副作用，用Succinylcholine诱导前静注小剂量非去极化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱，必须增加剂量。2.用 Succinylcholine 诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生相阻滞所致。 肌松药的复合作用第11页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有相阻滞，常可导致异常的肌松延长。 第12页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四二、非去极化肌松药的相互作用

6、 1.前后复合作用 前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。2.同时复合作用 协同：化学结构不同类 相加：化学结构同类第13页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四第二节 肌松药的不良反应 第14页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。 第15页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，常可以引起心血管副反应。 非去极化肌松药一般

7、阻滞胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。 琥珀胆碱兴奋自主神经节植物神经系统作用第16页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四组胺释放快速静注相当量的肌松药均可以引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高可引起血压下降和心动过速。 组胺释放还可能引起支气管痉挛。 第17页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四TABLE 1. Clinical Autonomic Effects of Neuromuscular Blocking DrugsAUTONOMIC GANGLIA CARDIAC MUSCARINIC RECEPTORS HISTAMINE RELE

8、ASE d-Tubocurarine Blocks NoneModerate Metocurine Blocks weakly NoneSlight Gallamine NoneBlocks stronglyNonePancuronium NoneBlocks weakly NoneAlcuronium Blocks weakly Blocks weakly NoneCisatracurium NoneNoneNoneAtracurium NoneNoneSlight Vecuronium NoneNoneNoneRocuronium NoneNoneNoneMivacurium NoneNo

9、neSlight Doxacurium NoneNoneNonePipecuronium NoneNoneNoneSuccinylcholine StimulatesStimulates Slight 第18页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四第三节 影响肌松药的因素 第19页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。 影响肌松药的药代动力学 第20页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四表2 肌松药经肾清除 药 名 清除占注药量的百分比（%）

10、 氯筒箭毒碱 40-60 氯二甲箭毒 80-100 加拉碘胺 100 泮库溴胺 60-80 阿库氯胺 0-90 法扎溴胺 70-90 阿曲库胺 5 维库溴胺 10-20 罗库溴胺 10-20 美维松 6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效代谢性碱中毒，低钾和高镁血症 第39页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四3.低温 第40页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四拮抗药使用注意事项 合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵依酚氯胺与阿托品合用较好老年人慎用抗胆碱酯酶药使用拮抗药时应进行心电图监测 第41页，共53页，2022年，5月20

11、日，6点1分，星期四新型肌松拮抗药Org25969：环糊精的衍生物直接与肌松药以1：1比例形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体能迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用无毒蕈碱样受体和烟碱样受体作用，无需合用抗胆碱药，不引起血流动力学的显著改变能够有效地逆转氨基甾类肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，但对苄异喹啉类肌松药和去极化肌松药无效 第42页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四琥珀胆碱的肌松消退 其引起的去极化阻滞，不需用拮抗药，待其自行消退。相阻滞，拮抗药有效， T4/T1比值愈小则效果愈肯定。肌张力恢复延迟时应用人工通气维持让其自然恢复。 第43页，共53页，2022年，5

12、月20日，6点1分，星期四患者，男性，48岁，因梗阻性黄疸入院，行肝内外胆管切开取石手术，于1PM入PACU。入室后接呼吸机行SIMV。患者明显呈现呼吸恢复延迟，不能脱机，6PM查血气分析，PH：7.06,PCO2:51,HCO3:19.8，患者呈现呼吸恢复延迟的原因？如何处理？ 用拮抗剂有效吗？病 例第44页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四第五节 神经肌肉传递功能监测 第45页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四用药剂量个体化，合理使用肌松药，减少不良反应。根据手术需要控制肌松深度。鉴别术后呼吸抑制的原因。鉴别残留的神经肌肉兴奋传导阻滞的性质。指导拮抗药的

13、应用和评定拮抗药的效果。 监测目的第46页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四神经刺激器 脉冲发生器，矩形脉冲波的频率方式直接测定随意肌的肌力及测定呼吸运动 监测方法第47页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四不同神经刺激的临床意义1.单次刺激频率0.1Hz和1.0Hz恢复指数：肌颤搐高度由25%恢复到75%的时间，反映肌颤搐恢复速率。拮抗残余肌松一般需要肌颤搐恢复到25% 第48页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四2. 强直刺激临床上强直刺激引起的衰减和其后的易化可鉴别肌松阻滞性质和判断阻滞程度50Hz，持续5第49页，共53页，2022年，

14、5月20日，6点1分，星期四3.四个成串刺激 四个单刺激(频率为2Hz,波宽0.2-0.3ms)，产生T1到T4，直接从T4/T1来评定阻滞程度，根据有无衰减来确阻滞性质去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度均降低， T4/T1 0.9或接近1.0。非去极化阻滞时， T4/T1比值逐渐降低； T4消失，肌颤搐抑制75%，T1消失，肌颤搐抑制100%；而T1到T4全部恢复相当于单刺激恢复25%。第50页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四 4.强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数 5.双短强直刺激第51页，共53页，2022年，5月20日，6点1分，星期四神经肌肉传递功能监测的临床应用应对神经肌肉传递功能监测的情况肝肾功能障碍，全身情况差，严重疾病重症肌无力和肌无力综合征 支气管哮喘，严重心脏病等禁用抗胆碱酯酶药过渡肥胖，严重胸部创伤，肺功能严重受损长时间应用肌松药 第52页，共53页，2022年，5月20日