社区高血压防治中常用药物掌握要点

1、脑卒中病人中国高血压流行现状三高高发病率、高致残率、高死亡率三低低知晓率、低治疗率、低控制率 三不不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药 抗高血压药物的发展有效但难以耐受有效且耐受性较好有效且耐受性好更为有效且耐受性更好直接扩血管ACE抑制剂-阻滞剂血管紧张素II受体阻滞剂 血管肽酶抑制剂 VPIs其他外周抗交感中枢阻滞藜芦生物碱 中枢 2受体激动剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 1940s195019571960s1970s1980s1990s2001合理用药基本要素安 全 性有 效 性适 当 性经 济 性高血压合理用药研究基本内容一般人群及特殊人

2、群药物的选择降压药物的联合应用个体化治疗影响药物作用的因素药物的相互作用药物的安全性评价高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症特殊人群的降压达标高血压一旦合并糖尿病,无论合并其他危险因素与否,即至少列入“高危组”,并且应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗目标血压：130/80mmHg糖尿病人群慢性肾病患者降压目标和目标血压降压目标为延缓肾功能的恶化并预防心血管疾病肾病蛋白尿1g/d的高血压患者血压应低于125/75mmHg老年患者降压目标和目标血压传统观念：严格按照WHO/ISH标准,即收缩压140 mmH

3、g ,伴有糖尿病时血压应控制在130/80mmHg以下,避免将舒张压降得过低 2004年中国指南：80岁）合并冠心病患者 中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成 1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成 1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟23%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% 高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=

4、吸烟改善心血管疾病预防状况的策略需要医生护士、卫生机构、患者共同努力简化疾病预防指南心血管专科医生首先应负担起宣传疾病预防指南的责任，在患者住院期间就开始降低危险因素治疗并积极进行相关知识的宣教活动疾病管理系统应该具有完整的服务体系：相关科室专科医生、护士、营养师等高血压病人的发现（知晓率的达标） 设计社区高血压病人摸底调查方案 建立高血压病人管理数据库 完善30岁以上病人首诊测量血压制度 保证高血压知晓率70% 评 价 与 考 核 健康档案建立与管理（治疗率的达标） 使社区高血压病人健康信息数据化，建档率大于95% 每13月对管理对象随访一次，完整记录管理卡及 随访卡 ，对数据进行定期的更新

5、维护 对管理对象开出健康教育处方达到100% 保证高血压治疗率 50%评 价 与 考 核干预过程评价（控制率的达标） 举办高血压健康知识讲座至少每年两次；设立社区高血压宣传栏每年两期；社区慢病医生每年至少参加相应培训两次 严格对高血压病人进行随访、监控 建档管理的病人数每年有递增 保证控制率 20%评 价 与 考 核社区高血压药物治疗非药物治疗是基础符合药物经济学原则根据危险分层、循证医学证据、伴随其他疾病及合并用药情况合理选择药物提高药物治疗依从性改变社区高血压预防的面貌组织形式：护士领导的多学科团队工作特点：以家庭为对象干预内容：生活方式和危险因子 膳食、体力活动 腹部肥胖、血压 胆固醇、

6、血糖 服用抗血小板制剂、他汀、-阻滞剂、ACEI强调护士领导的多学科团队和家庭支持高血压病的非药物治疗医护人员应该做的建议和示例健康教育行为咨询制定调理计划定期随访高血压病的药物治疗治 疗 原 则 1小剂量开始：如疗效不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效224小时平稳降压：积极推荐使用一天给药一次的长效药物3合理联合：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需降压药联合治疗。4避免频繁换药：根据治疗疗效评价，更换治疗药物5个体化治疗：根据不同伴随状态、对药物的不同反应、 遗传因素、合并用药情况高血压病的药物治疗

7、降压药的选用治疗对象是否存在心血管危险因素治疗对象是否已有高血压并发症和合并疾病与合并使用的其他药物之间有无可能发生相互作用选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度降压药物价格及治疗对象的支付能力抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药受体阻断药 降低血容量（减少心排出量）药物治疗常用降压药物的种类： 利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂AC

8、EI）、血 管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及复方制剂药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效 制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗 理想抗高血压药物的条件 科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用英国高血压学会(BHS)建议青年 (如3mg/dl 、高血钾 高血压病的药物治疗 降压药 适应证 禁忌证 钙拮抗剂 心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、 糖耐

9、量减低 -阻滞剂 前列腺肥大、糖耐量减低 体位性低血压 血管紧张素受体拮抗剂服用血管紧张素转换酶抑剂出现咳嗽副反应者妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl 、高血钾 高血压病的药物治疗利 尿 剂 受体阻滞剂 钙 拮 抗 剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（AT1）常 用 的 降 压 药 物基层两种降压药联合治疗参考方案 方 案 价格低廉药物的 组合方案 价格适中药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+阿米洛利 非洛地平+氢氯噻嗪A+C方案或卡托普利+尼群地平尼群地平+依那普利氨氯地平+替米沙坦 氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝

10、苯地平+卡托普利依那普利+硝苯地平 非洛地平+卡托普利贝那普利+氨氯地平拉西地平+依那普利 缬沙坦+氨氯地平左旋氨氯地平+氯沙坦氨氯地平+依那普利C+B方案：尼群地平+阿替洛尔硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔非洛地平+美托洛尔 A+D方案或吲达帕胺+卡托普利卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+ 氢氯噻嗪贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案：缬沙坦+ 氢氯噻嗪厄贝沙坦+氢氯噻嗪吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦高血压病的药物治疗图3、高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程参考图 注：A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂。 ACEI：血管紧张素转换

11、酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F:固定复方制剂。 第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药； 第二步也是如此。确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者，中危患者血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）CADBC+AFA+DC+DC+BC+AFA+DC+DC+BC+A+DC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药物，如可乐定等对 象：第一步第二步第三步高血压病的药物治疗推荐采用的药物配伍利尿剂与钙离子拮抗剂利尿药与ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）钙拮抗剂与-阻滞剂ACE-I与钙拮抗剂

12、利尿药与-阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂高血压病的药物治疗剂 量 的 调 整对大多数非重症或急症高血压，开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不佳可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物或联合用药对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药，并密切随访血压长期稳定者，在不影响疗效的前提下，可减小剂量高血压病的药物治疗降压药的不良反应表现各异常用的降压药不良反应的发生率较低根据患者的合理用药，避免不良反应降压药物的不良反应高血压病的药物治疗常用的降压药物的主要不良反应及处理 利尿剂：低钾血证。补钾或合并应用保钾制剂受体阻滞剂：心动过缓。宜小剂量应用，不与维拉帕米等合用，房室传导阻滞者不用 钙拮抗剂：硝苯地平易致面部潮红、头痛、心率加快等，可改用缓释剂如拜心同；维拉帕米和地尔硫卓可抑制心脏传导及窦房结功能，忌用