医疗机构设置申请书

1、批准文号：（）卫医准字（）第（）号医疗机构设置申请书设置单位 (人)： 白求恩 (盖章)筹建负责人 ( 代表人 ) 签字：申请日期： 2016年 10月 8 日湖北省卫生厅制1医疗机构设置申请书被申请机关：XX市卫生和计划生育局设置单位( 人) ：白求恩地址： XX市XX镇街道北街联系人：白求恩联系方式：类别：诊所名称： XX 市白求恩诊所选址： XX 市 XX镇街道北街所有制形式：私人经营性质：营利性床位(牙椅)： 0 张服务对象： 社会申请诊疗科目 :内科、外科、中西医结合科。核定项目投资总额 15 万元其他提交文件目录：1、 人员名录（内容包括姓名、性别、出生年月、职务、职称、资格证书编

2、码、执业证书编码等；、医疗机构从业人员的身份证、 资格证书、 执业证书复印件 （审查原件）；3、医疗机构法人签字表；4、医疗机构法人代表任职证明；、设备清单；6、资产评估报告；7、消毒监测报告；设置单位（人）：（章）2016年 10 月 8 日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位( 人 ) 的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填

3、一个）a全民b集体c私人d中外合资（合作）e其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（只能填报一个）a社会b内部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。3医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“”代码诊疗科目备注（）1 预防保健科（）2 全科医疗科（ ）3 内科（）31 呼吸内科专业（）32 消化内科专业（）33 神经内科专业（）34 心血管内科专业（）35 血液内科专业（）36 肾病学专业（）37 内分泌专业（）38 免疫学专业（）39

4、 变态反应专业（）310 老年病专业（）311 其他（ ）4 外科（）41 普通外科专业（）411 肝脏移植项目（）412 胰腺移植项目（）413 小肠移植项目（）42 神经外科专业（）43 骨科专业（）44 泌尿外科专业（）441 肾脏移植项目（）45 胸外科专业（）451 肺脏移植项目（）46 心脏大血管外科专业（）461 心脏移植项目（）47 烧伤科专业（）48 整形外科专业（）49 其他（）5 妇产科（）51 妇科专业（）52 产科专业（）53 计划生育专业（）54 优生学专业（）55 生殖健康与不孕症专业（）56 其他（）6 妇女保健科（）61 青春期保健专业（）62 围产期保健专业

5、（）63 更年期保健专业（）64 妇女心理卫生专业（）65 妇女营养专业（）66 其他（）7 儿科代码诊疗科目备注（）71 新生儿专业（）72 小儿传染病专业（）73 小儿消化专业（）74 小儿呼吸专业（）75 小儿心脏病专业（）76 小儿肾病专业（）77 小儿血液病专业（）78 小儿神经病学专业（）79 小儿内分泌专业（）710 小儿遗传病专业（）711 小儿免疫专业（）712 其他（）8 小儿外科（）81 小儿普通外科专业（）82 小儿骨科专业（）83 小儿泌尿外科专业（）84 小儿胸心外科专业（）85 小儿神经外科专业（）86 其他（）9 儿童保健科（）91 儿童生长发育专业（）92 儿

6、童营养专业（）93 儿童心理卫生专业（）94 儿童五官保健专业（）95 儿童康复专业（）96 其他（）10 眼科（）11 耳鼻咽喉科（）111 耳科专业（）112 鼻科专业（）113 咽喉科专业（）114 其他（）12 口腔科（）121 牙体牙髓病专业（）122 牙周病专业（）123 口腔粘膜病专业（）124 儿童口腔专业（）125 口腔颌面外科专业（）126 口腔修复专业（）127 口腔正畸专业（）128 口腔种植专业（）129 口腔麻醉专业（）1210 口腔颌面医学影像专业（）1211 口腔病理专业（）1212 预防口腔专业（）1213 其他4医疗机构诊疗科目申报表请在（）中划“”代码诊疗

7、科目备注（）13 皮肤科（）131 皮肤病专业（）132 性传播疾病专业（）133 其他（）14 医疗美容科（）15 精神科（）151 精神病专业（）152 精神卫生专业（）153 药物依赖专业（）154 精神康复专业（）155 社区防治专业（）156 临床心理专业（）157 司法精神专业（）158 其他（）16 传染科（）161 肠道传染病专业（）162 呼吸道传染病专业（）163 肝炎专业（）164 虫媒传染病专业（）165 动物源性传染病专业（）166 蠕虫病专业（）167 其它（）17 结核病科（）18 地方病科（）19 肿瘤科（）20 急诊医学科（）21 康复医学科（）22 运动医学

8、科（）23 职业病科（）231 职业中毒专业（）232 尘肺专业（）233 放射病专业（）234 物理因素损伤专业（）235 职业健康监护专业（）236 其他（）24 临终关怀科（）25 特种医学与军事医学科（）26 麻醉科（）27 疼痛科（）28重症医学科（）30 医学检验科（）301 临床体液、血液专业（）302 临床微生物学专业（）303 临床化学检验专业代码诊疗科目备注（）304 临床免疫、血清学专业（）305 临床细胞分子遗传学专业（）306 其他（）31 病理科（）32 医学影像科（）321 X 线诊断专业（）322CT 诊断专业（）323 磁共振成像诊断专业（）324 核医学专业

9、（）325 超声诊断专业（）326 心电诊断专业（）327 脑电及脑血流图诊断专业（）328 神经肌肉电图专业（）329 介入放射学专业（）3210 放射治疗专业（）3211 其他（）50 中医科（）501 内科专业（）502 外科专业（）503 妇产科专业（）504 儿科专业（）505 皮肤科专业（）506 眼科专业（）507 耳鼻咽喉科专业（）508 口腔科专业（）509 肿瘤科专业（）5010 骨伤科专业（）5011 肛肠科专业（）5012 老年病科专业（）5013 针灸科专业（）5014 推拿科专业（）5015 康复医学专业（）5016 急诊科专业（）5017 预防保健科专业（）501

10、8 其他（）51 民族医学科（）511 维吾尔医学（）512 藏医学（）513 蒙医学（）514 彝医学（）515 傣医学（）516 其他（ ）52 中西医结合科5拟配置仪器设备名 称规格数量备注KFR-50LW/G411J-SN5（台）1柜式空调中医康复按摩理疗床张1紫外线灭蚊灯台1欧姆龙电子血压计部16申请设置提交的文件证件资料等7核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类别：诊所名称： XX 市白求恩诊所经营性质：营利性选址： XX市 XX镇街道北街投资总额： 15 万元注册资金： 5 万元服务对象：社会诊疗科目： 内科、外科、中西医结合科。审查人员签字：意见年月日主管领导签字：意见

11、年月日8局长核批签字：年月日县(市、区)卫生局意见年月日地(市、州)卫生局意见年月日省卫生厅意见年月日登记文件证件资料归档情况年月日9设置医疗机构审核意见表名称： XX市白求恩诊所选址： XX市XX镇街道床位( 牙椅)：0服务对象：社会服务方式：医疗所有制形式：私人经营性质：营利性诊疗科目：内科、外科、中西医结合。法定代表人 ( 主要负责人 ) ：白求恩备注：10初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日(厅)局长核批签字：年月日11设置医疗机构批准书批准文号： 2016 字 医设字003号市白求恩诊所：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：诊所名称： XX市白求恩诊所选址： XX市