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医疗机构分类申请表医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：湖南省卫生厅制医疗机构简况医疗机构名称：申请日期：年月开业日期：年月许可证登记号：类别：核定床位：张服务对象：社会内部社会 + 内部申报性质：政府办非营利性其他非营利性营利性机构地址：邮编：电话：传真：法人代表或姓名：性别：出生年月：主要负责人专业：职称：最高学历：主管单位：设置单位：资金总计：万元其中自有资金：万元资金来源和性质收支结余的使用去向或盈余分配方式合资、合作医疗项目情况（包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等） ：其他需要说明的情况：申请单位签章：法人代表或主要负责人（签名）单位（盖章）年月日申请人提交的材料注：已获医疗机构执业许可证的单位，应提交以下 1-6 项资料： 1 、医疗机构设置批准文件； 2 、医疗机构申请执业登记注册书； 3、医疗机构执业许可证正本原件；4、医疗机构执业许可证副本原件；5 、合资合作项目协议书； 6 、上年度财务年报。审核意见主 管部 门意 见负责人：单位（盖章）年月日辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日省（市）卫生厅（局）：分负责人：单位（盖章）年月日类核省（市）财政局：定机关意负责人：单位（盖章）年

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