中州科技大学附设专科进修学校学生校外活动申请表

1、中州科技大學附設專科進修學校學生校外活動申請表申請日期年月日事由 企業參訪 校外教學 其他：單位名稱參訪參訪地址地點單位連絡人電話參訪年月日( 星期) 至年月日(星期) 止日期預計抵達時間：預計返校時間：系（所）學制別( 請 註明日夜間部 )參訪人員參加年級年班參加學生人帶隊老師連絡電話 ( 手機 )主題：參訪配合參訪主題之課程及科目名稱：主題申請人申請人手機帶隊 老師系（科）主任課務組學生事務組校 安 中心校務主任批示校長備 1. 申請單位請於 兩週前提出並備妥相關資料審核。申請流程：申請人系科主任課務組學務組校安中心校務主任校長。如須調課請至教務處課務組先辦理調課申請手續由課務組核可後請系

2、上發文。提出申請表同時請檢附附件資料 ( 含活動行程表、參訪師生名冊 （含學號）、意外（醫療）保險單及調課課單、車輛資料、家長同意書 ) ，簽核後正本由系上留存，申請表首頁影本乙份及含學號之參訪學生名冊影本乙份至職涯發展中心存查。帶隊老師請於出發前向校安中心通報出發時間；返校後向校安中心通報平安賦歸。註校安中心電話： 04-8355119檢附文件及自我檢查表粗線框內請確實填寫檢附文件自我檢查項目審核意見一、活動行程表詳載各段行程之時間、地點、並按計劃執行(課指組審核 )活動內容確保沒有安全上之顧慮活動路線已經事前探勘並妥善安排已考慮到氣候、落石、溺水等潛在危險住宿及活動地點為合格場所，並會再次

3、提醒同學熟悉安全設備之使用二、 1.經濟部公司執照為合格且信譽良好之旅行社(課指組審核 )2.交通部旅行業執照旅行社名稱：3.營利事業登記證負責人姓名：4.品保協會會員證書聯絡電話：三、 1.經濟部公司執照為合格且安全可靠之遊覽車公司2.汽車運輸業營業執公司名稱：照負責人姓名：3.營利事業登記證聯絡電話：4.遊覽車行照及駕照遊覽車共輛，車齡均為五年之內且車況良好1.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：/2.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：/3.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：/上車前將檢查車輛及駕駛均與所附文件相符四、保險 (或收據影本 )師生均投保以監護人為受益人之意外險保險公司名稱：保險

4、期間：年月日至年月日止投保人數：人五、安全管制人員已指派人員攜帶急救設備，負責安全管制事項，如交通、住宿、飲食負責人姓名：証書字號：(課指組審核 )(衛保組審核 )(衛保組審核 )六、人員名冊及家長同意書 同意書共份，內容已檢查無誤(課指組審核 )(名冊粘貼於第 7 頁，同 名冊記載家長姓名及緊急聯絡電話意書裝釘成冊附於最後) 名冊已影印交帶隊老師及負責同學各一份請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件一、活動行程表二、 校外教學參觀內容與課程之關聯性(計畫書 )請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.經濟部公司執照2.交通部旅行業執照3.營利事業登記證4.品保協會會員證書請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件

5、1.經濟部公司執照2.汽車運輸業營業執照3.營利事業登記證4.遊覽車行照及駕照遊覽車行照黏貼處司機駕照黏貼處(第一輛車甲車)(第一輛車甲車)遊覽車行照黏貼處司機駕照黏貼處(第二輛車乙車)(第二輛車乙車)三輛以上時由上而下依序浮貼請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.保險單2.安全管制人員証書影印本安全管制人員証書影印本黏貼處(第一位 )安全管制人員証書影印本黏貼處(第二位 )人員名冊編號學號班級姓名出生年月日身份證字號家長電話備註（不敷使用，請自行影印。）家長同意書茲同意敝子弟系(科)年班姓名參加年月日至年月日止，由班級 (社團 )舉辦之活動，並確認以下事項：敝子弟身心狀況適合參加此次活動。活動行程已做好各種安全防範措施，安全無虞。已叮嚀敝子弟注意意外之預防，並恪守師長之指導及團體規範。家長已收到家長存根聯 ，並確實掌握活動行程及緊急聯絡單位。立同意書人