某某市医疗机构档案范本

1、奎屯市医医疗机构构档案资资料目录录序号材料名称称份数页数备注行政许可可告知事事项一、为降降低申请请人申请请设置社社会医疗疗机构的的风险，减减少申请请人不必必要的损损失，社社会医疗疗机构设设置的行行政许可可事项实实行告知知承诺制制。二、申请请人申请请设置社社会医疗疗机构必必须符合合行政许许可条件件。申请请人应保保证所提提交的文文件、证证件等材材料的真真实性、有效性性和合法法性。如如经查实实，申请请人提供供虚假材材料或者者隐瞒有有关情况况的，行行政许可可实施机机关有权权不予受受理或不不予行政政许可或或撤销已已作出的的行政许许可决定定。三、医疗疗机构选选址必须须符合医医疗机构构设置规规划，其其场所必

2、必须为合合法建筑筑或规划划医疗用用地，并并应提供供相关的的合法证证明。四、申请请人必须须与行政政许可实实施机关关签订申申请设置置医疗机机构告知知承诺书书，并履履行承诺诺书中确确定的义义务。申申请人如如不兑现现承诺，行行政许可可决定机机关有权权依法不不予行政政许可或或撤销已已作出的的行政许许可决定定。五、申请请人在兑兑现承诺诺并取得得行政许许可决定定机关核核发的设设置医疗疗机构批批准书后后，方可可开展医医疗机构构的筹建建。未取取得设设置医疗疗机构批批准书，不不得从事事医疗机机构的筹筹建活动动（包括括医疗用用房的装装修、医医疗设备备的购买买、医务务人员的的聘用及及非法开开展医疗疗活动等等）。六、如

3、要要变更设设置医疗疗机构批批准书中中核准的的医疗机机构的主主要负责责人、类类别、规规模、选选址和诊诊疗科目目等，必必须重新新申请设设置社会会医疗机机构。七、对未未取得设设置医疗疗机构批批准书擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。奎屯市卫卫生局医疗机构构设置申申请收件件表提交人： 联系电电话： 收件件人： 收件时时间： 年 月 日序号提交材料料清单份数备注1设置医疗疗机构申申请书2申办社会会医疗机机构可行行性分析析报告2.1设置单位位（人）基基本情况况2.2拟设医疗疗机构主主要负责责人基本本情况2.3拟设医疗疗机构基基本情况况2.4医疗机构

4、构诊疗科科目申请请表2.5拟聘人员员情况总总表2.6拟配置仪仪器设备备情况2.7选址依据据、所在在地区医医疗资源源分布及及医疗服服务需求求分析2.8所在地区区人口分分布，人人群健康康状况和和疾病流流行及有有关疾病病患病率率2.9服务半径径及在此此区域内内与其它它医疗机机构的关关系和可可能造成成的影响响2.100污水污物物处理方方案2.111通讯、供供电、上上下水道道、消防防设施及及消毒隔隔离设施施情况2.122资信证明明2.133资金来源源、投资资方式、投资总总额、注注册资金金（资本本）、投投资预算算2.144选址建筑筑平面图图、科室室设置平平面图2.155联合办医医合同2.166卫生行政政部

5、门受受理意见见3合法的房房屋或用用地产权权证明或或房屋租租赁意向向书4申请人承承诺书4.1申请人设设置医疗疗机构具具体承诺诺附表一一4.2申请人设设置医疗疗机构具具体承诺诺附表二二5医疗机构构名称申申请核定定表注：此件件一式两两份，提提交人和和收件人人各一份份，以上上申请材材料如不不齐全或或者不符符合法定定形式，本本机关将将在五个个工作日日内予以以告知。奎屯市卫卫生局设置医疗疗机构申申请书被申请机机关：设置单位位(人)：地址：申请核定定内容类别：名称：选址：所有制形形式：床位(牙牙椅)：服务对象象：诊疗科目目：投资总额额：注册资金金(资本)：其他：提交文件件目录：（1）（2）（3）（4）（5）

6、 设置单位位(人) （章）年月日申办社会会医疗机机构可行性分分析报告告申办单位位（章章）申办人(负责人)（章章）居住地址址电话话邮编编申报日期期年月日一、设置置单位（人人）基本本情况单位（人人）名称称电话地址邮编单位性质质联系人法人代表表身份证号号单位规模模经营范围围注册资金金执照或政政府批文文备注：说明：1、此表表由申请请办医的的企事业业单位或或社团填填写，个个体办医医未涉及及项目不不填；2、“单单位性质质”填：国国营、集集体、私私营、个个体、外外资、中中外合资资、其他他中的一一项； 3、“执照或或政府批批文”填企业业法人营营业执照照注册号号或政府府批文号号。 （验验证后交交复印件件，A4纸

7、复印印）二、拟设设医疗机机构主要要负责人人基本情情况姓名性别出生年月月所学专业技术职称称学历学位毕业院校校毕业时间间医师资格格级别类别医师资格格证书编编码户口所在在地身份证号号居住地址址简历：提交证件件：（验验原件后后交复印印件，A4纸复印印）1、身份份证；2、毕业业证；3、技术术职称证证；4、中华华人民共共和国医医师资格格证书及及医师执执业证书书。5、非在在职证明明（如待待业证、退休证证等）；三、拟设设医疗机机构基本本简况名称：电话话：地址：邮编编：所有制形形式：（1）国营营（2）集体体（3）私营营（4）私人人联合（5）外资资（6）中外外合资（7）其他他（）主管单位位名称或或申请人人姓名：服

8、务对象象：服务方式式：门诊急诊住院家庭病病床巡诊其它诊疗时间间：病床数：牙牙椅数：占地面积积：建筑筑面积：建筑面积积中业务务用房面面积：资金总计计：万元；固定资资产：万元元；流动动资金：万元元科室设置置：备注：说明：11、“所有制制形式”在此（）中填填选择的的号码； 22、“服务方方式”在中划； 33、“科室设设置”：医院院以下规规模按“医疗机机构诊疗疗科目申申请表”填写一级级科目；医院按按“医疗机机构诊疗疗科目申申请表”说明详详细填写写(见后页)四、医疗疗机构诊诊疗科目目申请表表 请在中划代码 诊疗科科目 代码 诊疗科科目 01.预防保保健科30.医学检检验科02.全科医医疗科31.病理科科

9、03.内科32.医学影影像科 04.外科 50.中医科科05.妇产科 50.01.内科专专业 06.妇女保保健科50.02外外科专业业07.儿科 50.03.妇产科科专业08.小儿外外科 50.04儿科专专业09.儿童保保健科50.05.皮肤科科专业10.眼科 50.06.眼科专专业 11.耳鼻咽咽喉科50.07耳耳鼻咽喉喉科12.口腔科50.08口口腔科专专业13.皮肤科 50.09肿瘤科科专业14.医疗美美容科 50.10骨骨伤科专专业15.精神科50.11肛肛肠科专专业16.传染科 50.12老老年病科科专业17.结核病病科50.13.针炙科科专业18.地方病病科50.14推推拿科专专业

10、19.肿瘤科 50.15康康复医学学专业20.急诊医医学科 50.16急急诊科专专业21.康复医医学科50.17预预防保健健科专业业22.运动医医学科50.18其其它23.职业病病科 51.民族医医学科24.临终关关怀科52、中西西医结合合科25.特种医医学与军军事医学学科26.麻醉科科五、拟聘聘人员情情况总表表职工总数数：其中卫生生技术人人员数：行政后勤勤人员数数：医生主任医师师副主任医医师主治医师师住院医师师医士医师资 格 执业医师师执业助理理医师药剂 人员主任药剂剂师副主任药药剂师主管药剂剂师药剂师药剂士检验人员主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验士护理人员主任护师师副主任护

11、护师.主管护护师护师护士护理员放射人员员主任技师师副主任技技师主管技师师技师技士 工程人员员高级工程程师工程师助理工程程师技术员研究人员研究员副研究员员助理研究究员实习研究究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计计师会计师助理会计计师会计员管理人员员工人营养师营养士康复治疗疗人员助产士其它人员员六、拟配配置仪器器设备情情况名 称数量名 称数量大型仪器器设备（1）伽伽玛刀（10）r-照相机机（2）核核磁共振振成像仪仪（MRI）（11）体体外循环环机（3）全全身CT（12）腹腹腔镜（手手术用）（4）头头部CT（13）碎碎石机（5）钴钴-60治疗机机（14）彩彩色多普普勒成像像仪（6）加加速器

12、（15）自自动生化化分析仪仪（10万元以以上）（7）5500 mA X光机（16）血血液透析析机（8）8800 mA X光机（17）环环氧乙烷烷消毒设设备（9）110000 mAA 以上X光机普通设备注：普通通设备栏栏按“医疗机机构基本本标准”逐项填填写，如如纸不够够，请自自行另附附页。七、选址址依据、所在地地区医疗疗资源分分布及医医疗服务务需求分分析：说明：门门诊部以以下规模模只填选选址依据据八、所在在地区人人口分布布，人群群健康状状况和疾疾病流行行及有关关疾病患患病率。说明：门门诊部以以下规模模不填九、服务务半径及及在此区区域内与与其它医医疗机构构的关系系和可能能造成的的影响：说明：门门诊

13、部以以下规模模不填十、污水水污物处处理方案案：执业登记记时，须须提交环环保部门门出具的的环境评评估证明明，（门门诊部以以下规模模提交环环保部门门出具的的排污污许可证证）十一、通通讯、供供电、上上下水道道、消防防设施及及消毒隔隔离设施施情况：执业登记记时，须须提交消消防部门门出具的的消防验验收合格格证明十二、资资信证明明（附原原件）设置单位位（人）地 址资金总额额： 万元。其 中：固固定资金金： 万元；流动资资金： 万元。固定资金金来源构构成和数数额流动资金金来源和和数额主管财务务单位证明明经审审查，情情况属实实，同意意将固定定资金 万元和和流动资资金 万元作作为该医医疗机构构的注册册资金（资资

14、本）。我单位位对上述述注册资资金（资资本）的的真实性性承担责责任。负责人签签字： 年 月 日（章章）财政部门门或其认认定部门门意见审查查意见：负责人签签字 年 月 日（章章）附注流动资金金来源按按照会计计科目具具体项目目项目填填写注：无上上级主管管部门的的设置单单位或者者个人应应当提交交银行出出具的资资信证明明十三、资资金来源源、投资资方式、投资总总额、注注册资金金（资本本）、投投资预算算：十四、选选址建筑筑平面图图、科室室设置平平面图（原原件附后后）：十五、联联合办医医合同（开开办联合合医疗机机构出具具，原件件附后）：十六、卫卫生行政政部门受受理意见见经办人意意见签字： 年 月 日主管领导导

15、意见签字： 年 月 日局领导意意见签字： 年 月 日申请人承承诺书奎屯市卫卫生局：鉴于本申申请人(承诺人,以下简简称申请请人)在申请请设置医医疗机构构的行政政许可时时，尚不不完全具具备取得得该项行行政许可可的条件件，谨在在此作出出以下承承诺：一、关于于医疗机机构的选选址本申请人人承诺严严格按照照奎屯屯市医疗疗机构设设置规划划的要要求进行行选址，其其场所为为合法建建筑或规规划医疗疗用地，并并能提供供场所使使用权的的证明文文件。（具具体承诺诺附页填填写）二、关于于医疗机机构的地地址变更更本申请人人承诺在在医疗机机构设置置地址执执业至少少五年，变变更地址址将严格格按照奎奎屯市医医疗机构构设置规规划要

16、要求，在在卫生行行政部门门指定的的区域内内进行变变更，且且房屋面面积等硬硬件设施施将优于于现址。三、关于于医疗机机构的科科室设置置、人员员聘用、医疗设设备配备备本申请人人承诺严严格按照照中华华人民共共和国执执业医师师法、医疗疗机构基基本标准准的要要求进行行医疗机机构的筹筹建（具具体承诺诺附页填填写）。四、关于于医疗机机构的筹筹建经费费本申请人人承诺经经费到位位，投资资额能满满足医疗疗机构筹筹建的需需要（具具体承诺诺附页填填写）。五、关于于医疗废废物和污污水的处处理本申请人人承诺医医疗废物物和污水水处理符符合医医疗废物物管理条条例和和环保部部门的要要求。六、关于于医疗用用房的消消防本申请人人承诺

17、医医疗用房房的消防防设施符符合消防防部门的的要求。七、申报报材料本申请人人承诺所所提供的的材料准准确、真真实、合合法、有有效。八、法律律责任申请人如如不履行行承诺，行行政许可可决定机机关有权权不予行行政许可可或撤销销已核发发的设设置医疗疗机构批批准书。如本申申请人在在未获得得设置置医疗机机构批准准书的的情况下下已开展展医疗机机构筹建建及医疗疗活动，行行政许可可决定机机关可按按无证经经营予以以处罚。谨此承诺诺。本承诺书书一式2份，行行政许可可受理决决定机关关和申请请人各一一份。 申请请人（承承诺人）： 年 月 日申请人设设置医疗疗机构具具体承诺诺附表一一申请单位位(人)拟设医院院名称主要负责责人

18、选址地址: 占地面积积: 平方米,建筑面面积： 平方米米。与最近医医院的直直线距离离： 公里。基本内容容：床位床位: 张,牙椅: 台。经费投资经费费： 万元，其其中：固固定资金金 万元，流动资金金 万元。科室设置置临床科室室：医技科室室：承诺人(签名): 年 月 日申请人设设置医疗疗机构具具体承诺诺附表二二聘用人员总人数： 人；其其中：执执业医师师 人，护护理 人，检验 人，药药剂 人，其其它 人。学历：研研究生： 人，本本科 人 ，大专 人，中专 人，无无学历 人。职称情况况：正高高人，副副高 人，中中级 人，初级人，无无职称 人。医疗设备备临床诊疗疗设备：检验设备备：供应室设设备：其它设备

19、备：承诺人(签名): 年 月 日医疗机构构名称申申请核定定表核准机关关：申请单位位（人）：签字（章章）地址 邮编电话拟设机构构类别经营性 质所有制形形式申请核定定名称：申请理由由：上级主管管部门意意见： （章） 年 月 日卫生局核准意见审查人员员意见：签字 年 月 日局长意见见：签字 年 月 日医疗机构构执业登登记申请请收件表表提交人： 联系电电话： 收件件人： 收件时时间： 年 月 日序号提交材料料清单份数备注1医疗机机构申请请执业登登记注册册书2市卫生监监督所出出具的审审查意见见3医疗机机构设置置批准书书4医疗机构构规章制制度和技技术操作作规程5医疗机构构各科室室负责人人的简历历和有关关证

20、件，包包括身份份证、毕毕业证、职称证证、医师师资格证证书、医医师执业业证书; 所有有工作人人员花名名册及人人员简历历和有关关资格证证书、执执业证书书复印件件。执业业医师已已注册的的需提交交原注册册机构所所辖卫生生行政部部门同意意的医师师变更执执业注册册申请审审核表；未注册册的提交交医师执执业注册册申请审审核表，其其中未注注册的外外地医师师需提供供对方卫卫生行政政部门开开具的未未注册证证明。执业护护士未在在奎屯注注册的需需提供执执业护士士变更注注册申请请书，外外省的还还需经对对方省卫卫生厅同同意意见见。其他他医技人人员已在在其他医医疗机构构工作的的需提供供原机构构同意意意见6所有卫生生技术人人员

21、的不不在岗证证明及所所有工作作人员经经劳动或或公证部部门认定定的聘用用合同7消防、环环保验收收合格证证明8医疗机构构法定代代表人签签字表9附设药房房（柜）的的药品种种类清单单10设备清单单11医疗机构构分类登登记审批批表注：此件件一式两两份，提提交人和和收件人人各一份份，以上上申请材材料如不不齐全或或者不符符合法定定形式，本本机关将将在五个个工作日日内予以以告知。 奎屯市卫卫生局医疗机构构申请执执业登记记注册书书设置单位位 （盖章章）组建负责责人签字字登 记记 号（医疗机机构代码码）申请日期期 年 月 日批准文号号 字（ ）第 号中华人民民共和国国卫生部部制附表51填表说明明1、此表表为医疗疗

22、机构向向登记机机关申请请医疗疗机构执执业许可可证时时专用。2、医疗疗机构代代码按照照卫统发发（19991）第6号文件件卫生生单位名名称代码码及数据据库管理理办法（暂暂行）和和补充规规定的有有关规定定填写。3、附表表52隶属关关系 在后面面的括号号中填写写应选项项目的号号码，只只能填一一个。4、附表表52所有制制形式 在后面面的括号号中填写写应选项项目的号号码，只只能填一一个5、附表表52服务对对象 填写要要求同46、际表表52法定代代表人医医疗机构构拥有法法人地位位者，填填写其法法人代表表姓名；医疗机机构若无无法人地地位，则则填写具具有法人人地位的的主管单单位的法法人代表表姓名。7、附表表53

23、在诊疗疗科目代代码前的的内用划“”方式填填报。8、附表表53医疗机机构如在在某项一一级科目目下未划划分二级级学科（专专业组）的的，只填填报一级级科目。如划分分并开展展二级科科目诊疗疗活动，应应填报二二级科目目。9、附表表53开展专专科疾病病诊疗的的机构，如如其他诊诊疗科目目未能涵涵盖该专专科疾病病的，应应填报专专科疾病病所属的的科目，并并在备注注栏注明明专科疾疾病名称称。如填填报“骨科”并于备备注栏注注明“颈椎病”。10、附附表54在每项项空格中中填写相相应项目目的人数数。11、附附表54管理人人员指医医疗机构构的领导导人和职职能科室室的各级级管理人人员，财财会人员员除外。12、附附表54康复

24、治治疗人员员指从事事运动治治疗、作作业治疗疗、言语语治疗、物理因因子治疗疗和传统统康复治治疗的人人员。13、附附表55普通设设备按医医疗机构构基本标标准中的的医疗设设备标准准逐项填填写。14、填填表56凡是在94年9月1日以前前开业的的医疗机机构要填填写此项项，在94年9月1日以后后申请新新开业的的医疗机机构可不不填写。15、附附表56出院者者平均住住院日计计算公式式：出院者占占用总床床日数出院人数数16、附附表56平均每每一门诊诊诊疗人人次医疗疗费（元元）计算算公式：上一年全全年门诊诊医疗费费用总数数（元）上一年全全年门诊诊诊疗人人次总数数门诊医疗疗费用包包括：挂挂号费、药费、检查治治疗费等

25、等门诊收收入。17、附附表56平均每每一出院院者住院院医疗费费（元）计计算公式式：上一年全全年出院院者住院院医疗费费用总数数（元）上一年全全年出院院总人数数住院医疗疗费用包包括：住住院费、药费、手术费费、检查查治疗费费等住院院收入。18、附附表56出院者者平均每每天住院院医疗费费（元）计计算公式式：平均每一一出院者者住院医医疗费（元元）出院者平平均住院院日附表52 医疗机机构简况况医疗机构构名称开业日期期 年 月登记号（医医疗机构构代码）所有制形形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外外合资合合作（5）其他 （ ）隶属 (1)中央属 (22)省、自自治区、直辖市市属 (33)直辖市市

26、区、省省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市市区、地地辖市属属 (5)县(旗)属 (6)街道办办事处属属 (77)乡(镇属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位位名称服务对象象 (11)社会 (22)内部 (33)境外人人员(4)社会+境外人人员 ( )医疗机构构地址电话传真邮政编码码法定代表表人主要负责责人姓名出生年月月性别 男 女职务最高学历历专业职称占地面积 mm2建筑面积 mm2建筑面积积中业务用房房面积 m2资金总计计 万元固定资金金 万元流动资金金 万元服务方式式 门诊 急诊 住院 家庭病病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅椅数备注附表5-3-11医疗机机构诊疗疗科目申申报表 请在中划

27、“”代码诊疗科目目代码诊疗科目目备注01.02.03.03.1103.2203.3303.4403.5503.6603.7703.8803.9903.11003.11104.04.1104.2204.3304.4404.5504.6604.7704.8804.9905.05.1105.2205.3305.4405.5505.6606.06.1106.2206.3306.4406.5506.6607.07.1107.2207.3307.44预防保健健科全科医疗疗科内科呼吸内科科专业消化内科科专业神经内科科专业心血管内内科专业业血液内科科专业肾病学专专业内分泌专专业免疫学专专业变态反应应专业老年病

28、专专业其他外科普通外科科专业神经外科科专业骨科专业业泌尿外科科专业胸外科专专业心脏大血血管外科科专业烧伤科专专业整形外科科专业其他妇产科妇科专业业产科专业业计划生育育专业优生学专专业生殖健康康与不孕孕症专业业其他妇女保健健青春期保保健专业业围产期保保健专业业更年期保保健专业业妇女心理理卫生专专业妇女营养养专业其他儿科新生儿专专业小儿传染染病专业业小儿消化化专业小儿呼吸吸专业07.5507.6607.7707.8807.9907.11007.11107.11208.08.1108.2208.3308.4408.5508.6609.09.1109.2209.3309.4409.5509.66101

29、1.11.1111.2211.3311.4412.12.1112.2212.3312.4412.5512.6613.13.1113.2213.3314小儿心脏脏病专业业小儿肾病病业小儿血液液病专业业小儿神经经病学专专业小儿内分分泌专业业小儿遗传传病专业业小儿免疫疫专业其他小儿外科科小儿普通通外科专专业小儿骨科科专业小儿泌尿尿外科专专业小儿胸心心外科专专业小儿神经经外科专专业其他儿童保健健儿章生长长发育专专业儿童营养养专业儿童心理理卫生专专业儿童五官官保健专专业儿童康复复专业其他眼科耳鼻咽喉喉科耳科专业业鼻科专业业咽喉科专专业其他口腔科口腔内科科专业口腔颌面面外科专专业正畸专业业口腔修复复专业口

30、腔预防防保健专专业其他皮肤科皮肤病专专业性传播疾疾病专业业其他医疗美容容科附表5-3-22代码诊疗科目目代码诊疗科目目15.15.1115.2215.3315.4415.5515.6615.7715.8816.16.1116.2216.3316.4416.5516.6616.7717.18.19.20.21.22.23.23.00123.00223.00323.00423.00523.00624.25.26.30.30.1130.2230.3330.4430.55精神科 精神神病专业业 精神神卫生专专业 药物物依赖专专业 精神神复专业业 社区区防治专专业 临床床心理专专业司法精神神专业其他传染

31、科 肠道道传染病病专业呼吸道传传染病专专业肝炎专业业虫媒传染染病专业业动物源性性传染病病专业蠕虫病专专业其他结核病科科地方病科科肿瘤科急诊医学学科康复医学学科运动医学学科职业病科科 职业业中毒专专业 尘肺肺专业 放射射病专业业 物理理因素损损伤专业业职业健康康监护专专业其他临终关怀怀科特种医学学与军事事医学科科麻醉科医学检验验科 临床床体液、血液专专业 临床床微生物物学专业业 临床床生化检检验专业业 临床床免疫、血清学学专业其他31.32.32.00132.00232.00332.00432.00532.00632.00732.00832.00932.11032.1115050.00150.0

32、0250.00350.00450.00550.00650.00750.00850.00950.11050.11150.11250.11350.11450.11550.11650.11750.1185151.00151.00251.00351.00451.00551.00652.病理科医学影像像科 X线线诊断科科专业 CTT诊断专专业 磁共共振成像像诊断专专业 核医医学专业业 超声声诊断专专业心电诊断断专业脑电及脑脑血流图图诊断专专业神经肌肉肉电图专专业介入放射射学专业业放射治疗疗专业其他中医科 内科科专业 外科科专业妇产科专专业儿科专业业皮肤科专专业眼科专业业耳鼻咽喉喉科专业业口腔科专专业肿瘤

33、科专专业骨伤科专专业肛肠科专专业老年病科科专业针灸科专专业推拿科专专业康复医学学专业急诊科专专业预防保健健科专业业其他民族医学学科 维吾吾尔医学学 藏医医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结结合科 附表54人员情情况职工总数数其中卫生生技术人人员数行政后勤勤人员数数医生主任医师师副主任医医师主治医师师住院医师师医士药剂人员员主任药剂剂师副主任药药剂师主管药剂剂师药剂师药剂士检验人员员主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验士护理人员员主任护师师副主任护护师主管护师师护师护士护理员放射技术术人员主任技师师副主任技技师主管技师师技师技士工程技术术人员高级工程程师工程师助理工程程师技术员研究人员

34、员研究员副研究员员助理研究究员实习研究究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计计师会计师助理会计计师会计员管理人员员工人营养师营养士康复治疗疗人员助产士乡村医生生村卫生员员其他人员员附表55 仪器设设备情况况名称数量名称数量大型仪器器设备（1）伽伽玛刀（10）照相相机（2）核核磁共振振成像仪仪（MRI）（11）体体外循环环机（3）全全身CT（12）腹腹腔镜（手手术用）（4）头头部CT（13）碎碎石机（5）钴钴60治疗机机（14）彩彩色多普普勒成像像仪（6）加加速器（15）自动生生化分析析仪（10万元以以上）（7）5500mmAX光光机（16）血血液透析析机（8）6600mmAX光光机（1

35、7）环环氧乙烷烷消毒设设备（9）110000mA以上X光机普通设备注：普通通设备栏栏如不够够，请自自行另附附页。附表56 上一年年度业务务工作概概况服务量门诊诊疗疗人次急诊诊疗疗人次入院病人次床位周转转人次出院者平平均住院院日床位使用用率家庭病床床（张）出诊人次次收入来源（万元）国家拨款款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨拨款专款业务收入分类（元元）药品费检查费手术费住院床位位费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支支药品购置置设备购置置消耗品购购置维修其他基本工资资奖金补贴贴平均每一一门诊诊诊疗人次次医疗费费（元）平均每一一,出院者者住院医医疗费（元元）出院者平平均每天天住院医医疗费（元元）计算

36、机应应用门诊病病人管理理 住院病病人管理理 病案首首页管理理 医疗统统计病房医医嘱管理理 药品管管理 营养膳膳食管理理 科研项项目管理理后勤管管理 财务管管理 人事管管理 其他附表57 提交文文件、证证件和上上级主管管部门意意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见 年 月 日 （公章章）附表58 审查、主管领领导意见见、局长长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导导意见签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日附表59 核准登登记事项项执业许可可证登记记号：（医疗机机构代码码）医疗机构构类别：名称：地址： 邮编编：法定代表表人（主主要负责责人）：所有制形形式：注册资金金（资本本）：职工人数数：服务对象象：服务方式式：占地面积积： mm2建筑面积积： m2诊疗科目目：床位数：牙椅数：其他项目目核准药品品种类：附表510核发医医疗机构构执业许许可证及及归档