高血压工作计划

1、第 高血压工作方案高血压工作方案 1 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治的效果。我中心充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入根本公共卫生工程效劳的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主的道路。根据要求，特制定高血压慢性病防治工作方案。一、工作目标 1.通过实施国家根本

2、公共卫生效劳高血压管理工程，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。 2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率到达98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病标准管理率达60%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率到达40%以上。 二、主要措施 一高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压

3、；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。 2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强我中心对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达高血压登记标准要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等

4、健康指导。 4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 城关社区卫生效劳中心 2023年1月10日 高血压工作方案 2 新的一年我卫生室在上级主管部门的管理下，依据上级的各项要求，结合我村实际情况。总结20某某年工作中的缺乏。现制定20某某年0-36月幼儿健康管理工作方案。 一认真执行0-36月幼儿健康管理工作，按照上级要求做好体检

5、工作，认真按照0-36月幼儿健康管理工程免费效劳内容，做好0-36月幼儿健康管理； 二做好0-36月健康的宣传工作，确保0-36月幼儿的平安； 三做好我村0-36月幼儿健康体检效劳工作，做好登记工作， 以及产后访视工作； 四加强对育龄妇女的健康教育工作，做好对优生优育的生活指导； 五，建立0-36月幼儿保健手册，做好保健指导，以及预防接种工作； 竹桥村卫生室20某某，01，16 高血压工作方案 3 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此

6、，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入根本公共卫生工程效劳的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主的道路。根据浙江省根本公共卫生效劳标准要求，特制定今年高血压慢性病防治工作方案。 一、工作目标 1.通过实施浙江省根本公共卫生效劳高血压管理工程，对城乡居 民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。 2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档

7、率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率到达98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病标准管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率到达90%以上。 二、主要措施 一高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程中询问等。 2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与

8、健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强我院对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达我市高血压登记标准要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。 5、加强

9、健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 高血压工作方案 4 2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为兴旺国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院根本公共卫生效劳，现提出如下工作方案。 一、总体要求 在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的

10、意见，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病考前须知并登记随访效劳登记表。 二、措施 一2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 二对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容包括： 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机病症。 2、假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。 3、测量体重。 4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5、了解患者服药情况。 三、

11、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。 四、效劳要求 1、通过门诊效劳途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 2、加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者愿意接受效劳。 3、每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。 高血压工作方案 5 一、工作目标 1、通过实施根本公共卫生效劳高血压病患者管理工程，对城乡居某的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。 2、建立高血压病患者的健康档案。 二、主要任务 (

12、一)、高血压病患者的管理 1、高血压病的检出 根据城乡居某健康健康档案管理效劳标准，利用建立社区居某健康档案、健康体检、我院的诊疗效劳、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压病患者。2、高血压病患者的登记 将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治指南的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采用门诊随访、下乡家庭随访、村医协助随访等多种方式，对高血压患者采用药物

13、治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现城乡居某健康健康档案管理效劳标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 (二)、高血压病高危人群的健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。 (三)、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压病

14、的发生。 1、在社区建立高血压防治知识宣传橱窗，制作高血压病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区举办高血压病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居某活动室等居某较集中的地方作为高血压防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 4、在社区开展免费测血压活动。 高血压工作方案 6 一、工作目标 1.建立健全符合我乡开展水平的慢性病管理系统，通过实施根本公共卫生效劳高血压患者管理工程，对全乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。 2.对明确诊断的高血压病管理率达90%以上；对明确诊断的高血压病控制率到达60%以

15、上。 二、主要任务 一高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。 2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达省高血压登记标准要求。在对高血压患者实施

16、健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。 高血压工作方案 7 为建立健全符合我院辖区经济社会开展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居某的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据国

17、家根本公共卫生效劳标准以及皋兰县卫生局关于高血压患者健康管理效劳标准的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作方案。 一、工作目标 (一)总目标： 通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对各村居某的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。 (二)年度目标： 1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率100%，管理率100%。 2、高血压病人标准管理率达90%。 二、高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过标准管理和行为干预有效地预防和控制高血压，限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 1、高血压患者发现 发现途径

18、： (1)时机性筛查 就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出时机。 (2)重点人群筛查 开展35岁及以上居某首诊测血压; 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 (3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 (4)健康体检，在居某健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无病症的高血压患者。 (5)通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的标准管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居某健康档案，按照中国高血压防治指南(20

19、某某年基层版)和高血压患者健康管理效劳标准进行管理。村医师每年要提供 至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录;认真填写居某健康档案各类表单，如高血压患者随访效劳登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、高血压患者的干预 (1)健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广阔人某群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注; (2)饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等; (3)体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动;以各行政村为单位结合全某健

20、康生活方式行动开展多种形式的活动; (4)精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 高血压工作方案 8 为切实加快我乡慢性病防控工作的推进，扎实做好高血压的防治和管理工作，根据创立慢性病非传染性疾病防控区的相关要求，结合我乡的实际情况，特制订本方案。 一、任务目标 1、执行35岁以上居民首诊测血压制度，每年至少测血压一次。 2、对新发现的高血压病人必须及时建立标准完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，建档率和标准管理率达95%以上，有效随访率达85%以上。 3、对辖区内35岁及以上户籍居民首诊测血压的登记率到达95以上，

21、发现高血压登记率到达100%。 4、高血压的上报资料要准确、完整、及时。 二、具体措施 1、乡卫生院有专人负责各村的高血压病的防治工作。 2、对户籍人口实施35岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好登记管理高危人群的周期性体检一年至少一次。 3、掌握辖区内居民高血压患者的根本资料，要标准完整其病历档案盒名册登记，标准管理随访率到达95%以上。每季、半年、年终的评估中到达各项工作指标，血压控制达标要达 到要求。 4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。 5、必须按照高血压防治的要求，及时、准确、完整、标准地将高血压慢性病防治工作的相关原始资料统计成表，并按时上报

22、。 6、按照高血压防治的工作需要，积极开展相应的慢性病防治、健康教育及健康促进工作。 卫生院 2023年1月15日 高血压工作方案 9 为了落实县、乡两级根本公共卫生效劳工作会议精神，扎实做好我村高血压管理防治工作。结合我村实际情况，特制定本方案： 一、任务目标 1、执行35岁以上农村居民首诊测血压制度；根据根本公共卫生效劳标准和相关工作要求按时为高血压患者适时进行血压测量。 2、对新发现的高血压病人及时建立标准完整的档案资料，使建档率和标准管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3、对35岁以上居民高血压发现登记率不低于90%。 4、高血压的上报资料准确、完整、及时。 二具体措施 1、分工

23、合作，专人负责我村高血压患者的随访工作。 2、发现疑似和确诊的高血压患者及时纳入慢性病管理。 3、认真开展首诊测血压及筛查工作 4、准确掌握本村高血压管理人数，及时建立标准完整的档案信息记录和做好专档数据登记更新工作，定期随访，每年随访四次。 5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、标准地将慢病防治工作的相关原始资料统计成报表，按时上报。 7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康教育及健康促进工作。 高血压工作方案 10 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者

24、的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我院辖区经济社会开展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居民的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据国家根本公共卫生效劳标准以及市中区卫生局关于高血压患者健康管理效劳标准的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作方案。 一、工作目标 一总目标： 通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对各村居民的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。 二年度目标： 1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率100%，控制率70%。 2、高血压病人标准管理率达90%。 二

25、、高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过标准管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。 1、高血压患者发现 发现途径： 1时机性筛查 就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。 血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设置血压测量点，增加检出时机。 2重点人群筛查 开展35岁及以上居民首诊测血压； 高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。 3人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。 4健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是

26、无病症的高血压患者。 5通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2、高血压患者的标准管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照中国高血压防治指南20某某年基层版和高血压患者健康管理效劳标准进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访效劳登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 3、高血压患者的干预 1健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广阔人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； 2饮食

27、干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； 3体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； 4精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。 高血压工作方案 11 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防

28、是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生效劳站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20某某年慢性病防治工作方案。 一、工作目标 1、建立慢性病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，提高高血

29、压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生效劳站为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生效劳站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录

30、。 三、高血压管理工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行标准化管理，其血压控制率大于等于6%； 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价； 5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%； 6、35岁以上居民首诊必须测血压； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%； 四、糖尿病管理工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行标准化管理，血糖控制率到达1%； 3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%； 5、对高危人群和普通人群

31、进行健康教育要有记录和健康评价。 五、实施方案 建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 一、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 二、高血压、糖尿病的管理。 1、高血压、糖尿病的检出。 社区居民健康档案、健康体检、社区卫生效劳站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压。糖尿病患者的登记。 高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压、糖尿病患者

32、的随访管理和转诊。 对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊。 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物治疗和飞

33、药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 三、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。 对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测

34、量血压、血糖。 四、社区一般人群的健康促进 根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民比拟集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。 高血压工作方案 12 一、工作目标 1、建立健全

35、符合我乡经济社会开展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施根本公共卫生效劳高血压、2型糖尿病患者管理工程，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率到达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率到达85%以上。 二、主要任务 一高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗

36、过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。 2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达全国高血压登记标准要求。在市疾病预防控制中心的指导下承当根本公共卫生效劳工程机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰

37、富健康档案内容。 3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、超、认知功能和情感状态的初筛检查。 二2型糖尿病患者管理 根据2型糖尿病患者管理效劳标准，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行标准管理。 1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健

38、康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防控制中心指导承当根本公共卫生效劳工程机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在

39、对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。 4、加强乡村基层医疗卫生机构登记处标准化建设，工作流程制度化，登记资料实现标准化管理，到达全国糖尿病登记标准要求。 高血压工作方案 13 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升

40、趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治的效果。我中心充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入根本公共卫生工程效劳的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主的道路。根据要求，特制定高血压慢性病防治工作方案。 一、工作目标 1.通过实施国家根本公共卫生效劳高血压管理工程，对城乡居某的高血压等慢性病及相关危险因素实施预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

41、 2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率到达98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病标准管理率达60%;以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率到达40%以上。 二、主要措施 (一)高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居某每年首诊测血压;居某诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与我中心联系;居某健康档案建立过程中询问等。 2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患

42、者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居某健康档案中进行登记，实现档案的标准化管理。加强我中心对高血压患者登记的标准化管理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达高血压登记标准要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检

43、查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及群众宣传，普及社区居某高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 高血压工作方案 14 随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下方案： 一、主要目标 1、建立健全符合我区经济社会开展水平的慢性病管理系统，通过实施根本公共卫生效劳高血压管理工程，对城乡居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。 2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病城市建档率达100%以上，农村达100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病健康体检率到达100%以上；对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率到达100%以上，城市管理率到达100%以上。 二、主要任务 一高血压患者管理 根据高血压患者管理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进行标准管理。 1、