肝脏疾病生化检查二

1、胆红素概念： 血液循环中衰老红细胞在肝脏、脾及骨髓的单核-吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。胆红素的来源衰老红细胞（8085%）非血红蛋白物质（1520%）肌红蛋白，细胞色素，过氧化氢酶骨髓中无效造血的血红蛋白 旁路胆红素三、胆红素代谢检查12胆红素的代谢过程衰老的红细胞血红蛋白血红素珠蛋白，Fe代谢池胆绿素胆红素（游离胆红素/非结合胆红素/间接胆红素）葡萄糖醛酸基转移酶 肝脏葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素）不溶于水，不能由肾脏排出溶于水，由肾脏排除粪胆原(尿胆原) 胆红素的正常代谢3黄疸（jaundice） 血清胆红素升高致使皮肤、巩膜、粘膜发黄的症状和体征。病因学分类 溶血性黄疸 四种

2、 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 黄 疸45溶血性黄疸时胆红素代谢与葡萄糖醛酸结合尿胆原粪胆原肾结合胆红素尿胆原尿胆素血红蛋白非结合胆红素单核-吞噬细胞系统循环血液红细胞门静脉6肝细胞性黄疸时胆红素代谢尿胆原血红蛋白非结合胆红素单核-吞噬细胞系统循环血液红细胞粪胆原肾与葡萄糖醛酸结合结合胆红素门静脉尿胆原尿胆素结合胆红素胆汁淤积性黄疸时胆红素代谢7血红蛋白非结合胆红素单核-吞噬细胞系统循环血液红细胞肾与葡萄糖醛酸结合结合胆红素门静脉结合胆红素尿内胆红素和尿胆原判断黄疸的指标8总胆红素（serum total bilirubin，STB）结合胆红素（conjugated bil

3、irubin，CB）直接胆红素非结合胆红素（unconjugated bilirubin，UCB） 间接胆红素直接胆红素结合胆红素+重氮试剂 偶氮胆红素间接胆红素非结合胆红素+重氮试剂+加速剂 偶氮胆红素血清总胆红素测定9血清总胆红素（STB）新生儿：01天 34103mol/L12天 103171 mol/L35天 68137 mol/L成人 3.417.1结合胆红素（CB）0.60.8 mol/L非结合胆红素（UCB）1.710.2 mol/LCB/STB：2040%胆红素定量参考值10判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程根据黄疸程度判断黄疸原因鉴别黄疸类型胆红素测定临床意义11判断黄疸程度

4、STB 17.134.2 mol/L 隐性黄疸 34.2171 mol/L 轻度黄疸 171342 mol/L 中度黄疸 342 mol/L 重度黄疸判断黄疸原因溶血性黄疸常低于85.5 mol/L肝细胞性黄疸常为17.1-171 mol/L不完全性梗阻常为171-265 mol/L完全性梗阻常 342 mol/L 12鉴别黄疸种类 CB/STB 50% 胆汁淤积性黄疸13尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。尿中胆红素定性测定14直接胆红素氧化胆绿素 参考值： 正常人为阴性梗阻性黄疸： 肝外胆管梗阻（胆石症、胆管肿瘤、 胰头癌） 肝内小胆管梗阻（炎症、纤维化等）肝细胞性：各种肝

5、炎（病毒性、药物、中毒、酒 精）先天性黄疸的鉴别诊断 Dubin-Johnson, Rotor综合症 阳性 Gilbert, Crigler-Najjar综合症 阴性碱中毒尿胆红素测定临床意义15尿胆原定性测定16尿胆原苯甲醛紫红色化合物在酸性溶液中，尿中尿胆原与苯甲醛发生反应，形成紫红色化合物。正常人 阴性或弱阳性 肝细胞受损 （肝细胞性） 红细胞破坏增多（溶血性） 内出血；充血性心衰伴肝淤血 其它（肠梗阻，顽固性便秘） 胆道梗阻 新生儿尿胆原测定临床意义17实验室鉴别诊断正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果18溶血性 明显增加 正常或极微 阴性 显著增加 加深肝细胞性 增加 增加 阳性 不

6、定 不定胆汁淤积性 不变或微增 明显增加 强阳性 减少 变浅或消失 或陶土色类型血清胆红素未结合胆红素结合胆红素尿胆色素胆红素尿胆原粪便颜色正常 0-6.8 1.7-10.2 阴性 阳性 棕黄色胆汁中存在的一类24碳胆烷酸的羟基衍生物，属内源性有机阴离子。功能四、胆汁酸代谢（bile acid，BA）19促进脂类的消化吸收调节胆固醇的代谢促进胆汁分泌胆汁酸20初级胆汁酸次级胆汁酸次级胆汁酸肝细胞胆固醇胆酸鹅脱氧胆酸肠管肠菌酶脱氧胆酸石胆酸熊脱氧胆酸肝95%重吸收5%随粪便排出按来源分：初级胆汁酸 Primary bile acids胆酸鹅脱氧胆酸胆汁酸分类次级胆汁酸 secondary bil

7、e acid脱氧胆酸石胆酸熊脱氧胆酸21按结合与否分： 游离型胆汁酸 结合型胆汁酸 （与甘氨酸或牛黄酸结合）胆汁酸代谢22胆固醇结合胆汁酸胆道小肠结合胆汁酸水解、脱羧（肠菌）排泄粪肝肠门静脉被动吸收主动吸收(胆汁酸吸收95%)参考值：0-10mol/L肝细胞损害胆道梗阻门脉分流生理性（进食）胆汁酸测定的临床意义23脂肪消化不良轻：水样腹泻重：脂肪痢BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石形成的重要原因存在于肝细胞内，损伤时释放（ALT/AST/LDH)肝细胞合成的酶类(凝血酶）肝脏和组织合成释放，胆汁排泄（ALP/GGT)肝纤维组织相关酶类（MAO/PH)同工酶（isoenzymes）六、血清

8、酶及同工酶检测24转氨酶或称氨基转移酶是一组催化氨基酸与-酮酸间转移的酶类。丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase，ALT（Glutamic pyruvic trans aminase，GPT ）天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase，AST （Glutamic oxaloacetic transaminase，GOT）（一）转氨酶25器官或组织 AST ALT心肌 7800 450肝脏 7100 2850骨骼肌 5000 300肾脏 4500 1200胰腺 1400 130脾脏 700 80肺 500 45红细胞 15 7血清 1

9、 1AST，ALT在人体组织中的相对活性2627参考范围ALT AST连续监测法 (国标） 950 U/L(男） 1540 U/L （男） 7-40 U/L （女 ） 13-35 U/L (女）De Ritis比值： AS/ALT 1.15急性肝炎：早期诊断 ALT 、 AST De Ritis 比值1 预后判断（“胆酶分离”肝细胞严重坏死,预后不佳）慢性肝炎：ALT， De Ritis 比值1 ）肝硬化：与肝细胞坏死程度相关, De Ritis 比值2;终末期转氨酶可正常或者降低转氨酶测定的临床意义2829其他肝病:酒精性、脂肪性、药物性、胆汁淤积 ALT正常或轻度， De Ritis 比值

10、1 急性心肌梗死 AST 其它疾病：骨骼肌疾病、器官梗死等AST/ALT：正常人 1.15 De Ritis 比值(AST/ALT)30 急性早期或轻型AST/ALT1 慢性活动性肝炎 ALT + AST AST/ALT1ALT与AFP（甲胎蛋白）的关系：肝炎：AFP， ALT 肝硬化：AFP低水平升高，ALT 肝癌：AFP进行性升高，ALT31两种 胞浆上清AST（ASTs） 线粒体AST（ASTm）正常血清以ASTs为主，ASTm约10%肝细胞损害严重 酒精性肝病AST同工酶32ASTm明显升高Alkaline phosphatase，ALP，AKP （磷酸单酯磷酸水解酶）来源：肝，骨骼，

11、肾，肠，胎盘检测方法：磷酸对硝基苯酚连续速率法（37）参考范围：成人：40150 U/L 男： 45-125U/L 女 (20-49岁):35-100 U/L (50-79岁) 50-135U/L 儿童：ALP2急性肝炎 ALP2，ALP1，ALP1ALP 2肝硬化 约80%患者ALP5 可达ALP 40%ALP同工酶临床意义37亦称-谷氨酰转肽酶（膜结合糖蛋白）谷胱甘肽 + 氨基酸 -谷氨酰氨基酸 + Cys-Gly分布：肾、肝、胰腺 肝脏中：分布于毛细胆管一侧和整个胆管系统参考值：连续监测法（国标） 男性：10-60U/L 女性：7-45U/L （三） -谷氨酰转移酶-Glutamyltr

12、ansferase，-GT，GGT38肝胆阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎和肝硬化 （持续升高提示病情活动、恶化）酒精性和药物性肝炎 GGT升高较ALT、AST明显其他（脂肪肝，胰腺炎，胰腺癌）与ALP联合检测，判断ALP是肝/骨来源?-GT临床意义39仅存在于细胞线粒体内 分布：肝脏、心肌、肾脏、脑、骨骼肌、白细胞肝脏分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体（四）谷氨酸脱氢酶（Glutamine dehydrogenease, GDH）40反映肝细胞（线粒体破坏）坏死的敏感指标，活性和坏死程度相关：中毒性肝细胞坏死、慢性肝炎和肝硬化急性肝炎时，不如ALT敏感，反映小叶中央区坏死肝癌、阻塞性黄疸时，正常GD

13、H临床意义41 一种碱性单磷酸酯酶，专一水解核苷酸。广泛分布，如肝、胆、肠、脑、心等。 肝脏分布于胆小管和窦状间隙内参考值 0-11 U/L临床意义： 同ALP,在胆道梗阻、肝内占位性病变或浸润性病变是升高。妊娠时，升高。5-核苷酶（5-nucleotidase,5-NT)42溶酶体酸性水解酶，分布于肝、脑、肾、胰、白细胞、纤维组织细胞的溶酶体中参考值：27.112.8 U/L临床意义：1.岩藻糖苷蓄积病的诊断2.用于肝细胞癌和其他占位性病变的鉴别诊断注：动态监测，判断肝癌的疗效、预后和预防复发有重要意义-L-岩藻糖苷酶（ -L- fucosidase,AFU)43 分布于肝 、肾、胰、心等器

14、官。肝脏中来源于线粒体，催化各种单胺的氧化脱氢反应。 MAO可以加速胶原纤维的交联，常用来观察肝脏纤维化程度。参考值：0-3 U/L临床意义：1. 肝病 80%以上的重症肝硬化患者MAO增高；急性肝炎时，多正常；轻度肝炎多正常，慢性肝炎50%有MAO升高。2. 肝外疾病单胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO)44是胶原纤维合成酶，将胶原肽链的脯氨酸羟化为羟脯氨酸。在器官纤维化时，活性增加。肝脏纤维合成亢进时，血液中PH活性增高参考值：39.511.87 g/L临床意义：1.肝脏纤维化的诊断 肝硬化、血吸虫性肝纤维化；原发性肝癌；慢性肝炎2. 肝脏病变的随访和预后判断脯氨酰羟化酶

15、（PH)45III型前胶原N末端肽（PIIIP）IV型胶原（IV Collagen, CIV）层粘连蛋白（Lemini, LN）透明质酸 (H)肝纤维化指标46前胶原 胶原+ PP反映肝内纤维合成情况临床意义：肝炎-急性期，恢复期，持续升高提示慢性化发展肝硬化：反映纤维化程度及疗效和预后判断 1. 型前胶原氨基末端肽（PP）47分布在肝窦内皮细胞下，是构成基膜的主要成分C IV及其分解片段（7S, NCl）是反映胶原降解指标慢性迁延性肝炎、慢活肝和肝硬化，血清CIV含量逐渐升高2. IV型胶原（IV Collagen, CIV）483.层粘连蛋白（Lemin, LN）：为基底膜中特有的非胶原性

16、结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关。4.透明质酸酶（ HA ）:基质成分之一，间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，有认为本指标较之肝活检更能完整反映出病肝全貌。4950肝脏病检查项目的选择和应用代谢功能蛋白质代谢总蛋白白蛋白A/G蛋白电泳前清蛋白摄取、排泄功能靛氰绿滞留试验利多卡因试验胆红素代谢总胆红素结合胆红素未结合胆红素尿胆红素尿胆素原脂类代谢胆汁酸代谢51肝胆疾病的临床酶学肝实质损伤ALT ASTGDHLDH胆汁於积-GTALP5-NT肝纤维化MAOPH肝癌ALP-GTAFU筛选实验ALT、AST、-GT、PAB、STB、尿胆红素、尿胆原确定

17、病因的实验乙肝5项（两对半）、抗-HAV、抗-HCV判断病情和预后的实验ALT、AST、 -GT、铁、总蛋白测定、白/球比值、免疫球蛋白测定、凝血酶原时间（PT）等急性肝炎52筛选实验血清转氨酶、 -GT、胆红素、蛋白质测定、白/球比值、蛋白电泳确定病因的实验乙肝5项、抗-HCV、抗-HDV、抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体估计病情的实验血清总胆汁酸、免疫球蛋白、凝血酶原时间慢性肝炎53肝功能实验清蛋白、球蛋白、白/球比值。血清总胆红素、胆固醇ALT、AST凝血酶原时间（VitK）单胺氧化酶、血清假性胆碱酯酶肝硬化其他生化检测项目透明质酸层粘连蛋白III型前胶原肽IV型胶原54筛选实验AF

18、P、甲胎蛋白异质体、ALP同工酶、 -GT同工酶II、-L-岩藻糖苷酶、LDH同工酶其他肝癌标志血清铁蛋白、1抗胰蛋白酶、异常凝血酶、碱性胎儿蛋白、5-NT及其同工酶肝癌55非酒精性脂肪肝病( NAFLD )是全球最常见的慢性肝病之一。在亚洲, 大约15% 至30% 的成年人患有NAFLD。NAFLD 可分为单纯的脂肪变性和非酒精性肝炎( NASH )。增加了肝硬化、肝癌、心血管疾病和死亡的危险性NAFLD患者的肝纤维化及炎症坏死很常见, 即使在中国患者也如此。长期的随访结果显示, 高达30%至50% 的患者可能有肝纤维化的进展非酒精性脂肪性肝病56脂肪酸摄入增加内源性TG合成脂肪酸氧化减少VLDL的减少5758Steatosis掌握：肝脏疾病时血浆蛋白质变化，临床意义。胆红素代谢与黄疸的鉴别诊断。熟悉：常用的肝脏功能检查项目，临床意义。 肝脏疾病时物质代谢的变化胆汁酸的种类及代谢的特点肝纤维化检测指标教学要求5