重性精神疾病管理培训

1、国家基本公共卫生服务项目重性精神疾病管理治疗项目考核培训长春市精防办 王 凯重性精神疾病管理服务规范重性精神疾病管理责任与分工重性精神疾病管理的任务重性精神疾病管理考核标准重性精神疾病患者受到国家关注政府的责任；2009年纳入国家基本公共卫生服务管理范畴；2009年卫生部出台了重性精神疾病管理治疗工作规范，政府的工作制度，规范性文件，着重工作流程和基本要求，全国范围实施；2011年被国家列入大病范畴，将重性精神疾病患者经常服药费用纳入门诊统筹或门诊特殊病种费用支付范围； （人社部发201159号、卫农卫发201127号）建立全国重性精神疾病管理治疗网络重性精神疾病管理治疗工作的意义通过有效的精

2、神卫生服务体系和网络，把政府对重性精神疾病患者的救助政策落实到需求者身上，提高精神疾病患者的治疗率，降低危险行为发生率，减少致残率，减轻精神疾病患者家庭的经济负担，扭转精神疾病患者家庭因病致贫的局面。重性精神疾病管理治疗项目的目的完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力。 在社区建立精神卫生服务体系和网络。把重性精神疾病防治工作重点逐步转移到社区和基层。重性精神疾病管理治疗工作的核心内容 社区重性精神病患者个案管理制度是一种对重性精神病患者在社区进行系统治疗的管理措施。 即由一支经过系统精神卫生知识培训的精神科医生、社区医护人员、社区工作人员、社会工作者（如残疾人协管员）等组成的团队为重性精神疾

3、病患者进行管理和治疗，由其中一人（个案管理员）直接与病人接触，提供服务,其他人共同参与，将医院服务延伸至社区，把重性精神病患者的追踪、随访和治疗纳入网络化、信息化、制度化管理。精神疾病所造成的主要问题重性精神疾病需要长期系统治疗，而患者本人常常不承认有病甚至拒绝治疗。小部分患者会在精神病态的支配下，出现突然的暴力攻击行为，个别的甚至造成社会重大生命财产损失。重性精神疾病中有危险行为者占2030%。重性精神病人危险行为中高校学生因忧郁而跳楼或服药自杀者屡屡见于报端扩大自杀者甚至先将子女或亲人杀死后再自杀也常常发生。导致精神病人危险行为的主要原因我国目前大部分地区存在对重性精神疾病的识别率低，服务

4、提供能力低和保障水平低及防治体系不健全。精神疾病的治疗基本限于医院内，缺乏延伸到社区的动态跟踪治疗体系及手段。对有危险行为倾向的患者无法及时发现和采取有效干预措施。明确重性精神疾病管理与治疗是政府开展的2个针对重性精神疾病进行免费管理与治疗的惠民项目2个项目的区别治疗项目从2005年在省内部分地区实施；目前我省已扩展到22个区县；以个案管理为主，针对部分贫困具有危险行为的重性精神疾病患者进行管理与治疗。2013年起长春地区要求全覆盖。管理项目从2009年在全省所有地区实施；以基础管理为主，针对所有重性精神疾病患者进行管理，没有治疗任务。重性精神疾病管理职责分工各市（州）卫生局负责工作的组织领导

5、与协调市（区、县）精防机构负责项目的具体实施；精神卫生机构负责项目的技术指导和培训；经过专科培训的社区或乡村精防医师对确诊的重性精神疾病患者进行登记、建卡、危险性评估，定期随访患者，指导服药，提供护理指导；精神科医师负责对患者进行诊断，对危险性评估35级的高风险患者进行指导，决定免费治疗、住院患者，对有危险行为或药物副反应严重的患者实施应急处置。市级卫生行政部门 负责全市重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。其职责为：（1）制订全市重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。（2）设立市级精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构）， 承担全市重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。

6、（3）组织开展地市级、县级重性精神疾病管理治疗人员培训。（4）负责全市重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督 导、考核与评估。（5）负责本市重性精神疾病信息管理系统的建设、部署与运行维 护。县区级卫生行政部门负责县区重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。其职责为：（1）制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作 经费。（2）负责与有关部门协调，推动建立区域内精神疾病社区康复机构 和网络。（3）设立县级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的 组织实施任务。（4）组织基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展 重性精神疾病管理治疗相关知识与技能培训。（5）负

7、责区域内重性精神疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作 督导、考核与评估。（6）负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。医疗机构 精神卫生医疗机构A.提供门诊诊疗和急诊住院治疗服务。B.对初诊病情严重患者，民政、公安、城建城管监察等部门转送的急诊患者，司法部门送诊患者，以及基层医疗卫生机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。C.根据知情同意原则（有地方立法规定的除外），向本级精防机构提供出院的重性精神疾病患者信息。D.按照所在地市重性精神疾病管理治疗网络相关工作要求，成立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊

8、断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。E.组建应急医疗处置组，承担本辖区患者应急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。F.派出专业人员协助精防机构工作。根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗机构承担。（2）县级政府部门举办的精神卫生医疗机构。主要职责为：A.提供门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。B.对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗卫生机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。C. 根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向本级精防

9、机构提供出院的重性精神疾病患者情况。D.按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区/乡镇管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。E.派出专业人员协助精防机构工作。在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构同时承担患者急诊住院治疗服务。基层医疗卫生机构 (1)社区卫生服务中心。主要职责为：A.在县级精防机构指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作

10、，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。B.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。C.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。D.向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。E.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 (2)社区卫生服务站。主要职责为：协助社区卫生服务中心开展辖区内患者信息收集与报告等相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施等。 (3)乡镇卫生院。主要职责为：A.协助上级

11、卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。B. 在县级精防机构的指导之下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进行诊断复核。C.在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。D.向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。E参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。 (4)村卫生室。主要职责为：A.协助乡镇卫生院开展辖区内重性精神疾病患者的

12、线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。B.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。C.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。D.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。E.及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者。其他医疗机构 对就诊者中疑似重性精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，就近转诊到精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。就近向精神卫生医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。精神卫生防治技术管理机构地市级精防机构主要职责为：A.协助地市级卫生行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施方案等；开展精神疾病防治健康教育和宣传。B.

13、对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。C.指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息；完成本辖区重性精神疾病管理治疗年度工作报表并上报本级卫生行政部门。D.承担基层医疗卫生机构人员相关专业和管理的师资培训，开展培训效果评估。E.负责重性精神疾病信息管理系统市级管理及网络报告工作。F.承担地市级卫生行政部门交办的相关任务。县级精防机构 主要职责为：A.协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗工作计划、实施方案等；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。B.指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展辖区内重性精神疾病患者

14、线索调查工作。C.组织诊断或者复核诊断基层医疗卫生机构筛查上报的疑似患者。D.接收精神卫生医疗机构和上级精防机构提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原则，将患者纳入本辖区重性精神疾病管理服务范围，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。E. 负责重性精神疾病信息管理系统县级管理工作。F.指导基层医疗卫生机构制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表并上报本级卫生行政部门。G.承担基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训

15、，开展培训效果评估。H.承担县级卫生行政部门交办的相关任务。疾病预防控制机构主要职责为：A.承担同级卫生行政部门委托的相关工作。B.参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。C.负责本级重性精神疾病信息管理系统平台的建立与维护人员及保障条件基层医疗卫生机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当数量的执业（助理）医师、注册护士专职或者兼职开展重性精神疾病的社区（乡镇）防治工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治工作的医师或者护士（简称“精防医师”、“精防护士”）人员稳定，不断提高

16、专业能力。疾病预防控制机构 疾病预防控制机构应根据其在重性精神疾病管理治疗工作中承担的不同工作任务以及工作量，确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作。所有人员在上岗前必须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训并通过考试。疾病预防控制机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。保障条件 根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配置相应的仪器设备。2013年精防工作重点2013年国家要求在继续完成检出率（3）任务的同时注重加强管理工作的质量。完善重性精神疾病防治网络，街道乡

17、镇精防网络达标标准（一）社区卫生服务机构/乡镇卫生院与精神专科医院建立双向转诊机制；（二）基层精防医生与上级精神科医生建立点对点技术支持关系；（三）建立社区患者关爱帮扶小组；（四）街道/乡镇精防网络覆盖率达50%以上为县级达标建立重性精神疾病患者日常筛查机制。重性精神疾病患者检出率（系统录入数与常住人口之比），2012年应完成的患者检出率到2.5为达标，2013年达到3，2014年达到3.5,2015年达到4。2013年底长春地区需要检出患者23229人，截止到2013年3月1日已完成检出患者20685人，还要检出并录入患者2544人才能达标，目前，长春地区精神疾病患者检出率为2.69 。 加

18、强市、县级数据管理人员的技术力量，从数据录入的质量上把关，开展月报制度，将随访次数不够、不按分级管理进行随访、患者家属有知情同意而不进行管理、没有从公安部门采集信息自行定为患者轻度滋事或肇事肇祸、重复录入患者等数据质量方面问题及时发现并提出修改（如2012年国家数据库中我市签署知情同意者17530人，随访了13417人，3308人未管理）。采取有效措施提高基层精防管理人员的工作能力、工作态度、基本技能，来加强重性精神疾病患者管理服务质量。落实重性精神疾病患者管理服务措施。重性精神疾病检出患者管理率要求达到70%，目前我市达到44.1%（签署知情同意者/有随访记录人数）。但在随访评估、分级管理、

19、关爱帮扶等管理质量上都没有达标，而督促服药、为家属提供护理及康复指导更达不到要求。重性精神疾病管理工作考核考核依据 2011年度国家基本公共卫生服务项目考核工作手册 （2012培训版 ）卫生部妇社司2012.8 关于印发吉林省2012年度基本公共卫生服务项目绩效考核工作实施方案的通知（吉卫联发201261号）一级指标二级指标三级指标指标说明数据资料来源评分标准项目执行3.9 重性精神疾病患者管理服务（4分）3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率（4分）抽查的重性精神疾病患者规范管理率=抽查每年按照国家规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者数100

20、%。随机抽查的确诊重性精神疾病患者管理档案，核查2011年服务记录。 考核的每县（区）随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者档案（不足10份全部抽取）。根据档案记录，核查所提供的服务是否符合2011年国家规范要求。 1、健康管理档案相应表单2、体检、辅助检查3、随访、评估4、分级管理满分4分。 得分=抽查的规范管理率/50%4分。抽查的规范管理率50%，得分按4分计算。现场抽查考核指标日常监测数据考核指标一级指标二级指标三级指标指标说明数据资料来源评分标准服务进展1.8 重性精神疾病患者管理服务（8分）1.8.1 重性精神疾病患者检出率重性精神疾病患者检出率=重性精神疾病规范管理人数/辖区内常住

21、居民数100%。各省（区、市）2011年度医改进展监测数据。满分8分。 得分=重性精神疾病患者规范管理人数/本省目标管理确诊患者数8分。重性精神疾病患者规范管理人数本省目标管理确诊患者数，得分按8分计算。表1 2012年国家基本公共卫生服务项目抽查考核和问卷调查要求服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机构重性精神疾病患者管 理重性精神疾病患者健康管理档案核查表七每县（区）中至少随机抽查10份确诊的重性精神疾病患者健康管理档案（不足10份全部抽取，剩余份数随机抽查其他年份档案补足）。根据2012年的档案记录，核查所提供的服务是否符合2011年国家规范要求。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫

22、生室1基础资料1.1地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3性别 男 女2重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）2.2患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话 知情同意 既往主要症状 既往治疗情况 诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 专科医生意见 医生签字核查表七 重性精神疾病患者管理档案核查表2.3 2012年健康体检记录有 没有，并注明原因（跳转到3.5）

23、没有，且未说明原因（视为不规范）2.42011年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）症状 体重 血压 血糖 一般体格检查 血常规（含白细胞分类）转氨酶心电图 用药情况2.52011年记录中随访次数达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范） 没有随访（视为不规范）2.62012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况和饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性和药物不良反应 治疗效果 转诊 用药情况 康复措施 随访分类 随访医生签名2.7对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是 否（视为不规范）2.8没进行随访管理的原因是不知道 没时间 技术不够患者或患者家属拒绝 其他（ ）2.9重性精神疾病患者健康管理是否规范 规范 不规范考核人（签字）： 考核时间：精神疾病患者纸板