外科护理学门静脉高压

1、第十六章 第一节 门静脉高压症病人护理 主讲人：王 瑶1第1页教学目标1、熟识静脉高压概念、生了解剖、成因、病理生理2、记忆门静脉高压临床表现3、了解门静脉高压辅助检验4、掌握门静脉高压非手术/手术护理办法第2页一、概念 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引发脾大及脾功效亢进、食管胃底下段静脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现临床病症。 门静脉正常压力为13-24cmH2O(0.96-1.76mmHg)，平均18cmH2O。 门静脉高压症时，压力可增至30-50cmH2O(2.2-3.7mmHg)。 1mmHg13.6cmH2O3第3页二、生了解剖肝脏受肝动脉和门静

2、脉双重血液供给。全肝血流量1500ml/min，门静脉60%-80%，肝动脉20%-40%。作用：1、解毒 2、合成门静脉主干：1、肠系膜上静脉 2、肠系膜下静脉 3、脾静脉第4页门静脉侧支循环胃底-食管下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆技巧：一上一下 一前一后第5页三、成因肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。肝病三部曲：肝炎肝硬化肝癌 6第6页（一）脾大，脾功效亢进：门压增高-脾静脉回流受阻-久之脾纤维组织增生-脾破坏血细胞（二）交通支扩张：1、食管下段-胃底（最主要交通支），因为距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重2、直肠上、下静脉丛

3、痔疮3、脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支海蛇头（三）腹水1、血浆外渗（主要原因）2、组织液回吸收降低、3、淋巴液漏入腹腔、3、体内醛固酮和抗利尿激素增加。 7四、病理生理第7页最具外科指导意义食管下段-胃底静脉曲张门静脉高压上消化道出血第8页门静脉高压前腹壁交通支曲张海蛇头第9页1、门静脉正常压力是：A.15-25cmH2O B.15-24cmH2O C.13-24cmH2O D.13-25cmH2O E.14-24cmH2O2、在我国引发门静脉高压症主要原因是：A.肝炎后肝硬化 B.胆结石 C.酒精性肝硬化 D.血吸虫病性肝硬化 E.门静脉血栓形成3、门静脉高压症交通支中，以下哪支是错误：A.

4、胃底-食管下段交通支 B.直肠下端-肛管交通支 C.前腹壁交通支D.肠系膜血管交通支 E.腹膜后交通支 CAD第10页【护理评定】 （一）健康史既往史： 问询病人有没有肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；现病史：对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意问询有没有劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发原因。 11第11页【护理评定】（二）身体情况（症状+体征）1、脾肿大和脾功效亢进 体检可见不一样程度脾肿大；伴脾功效亢进时，三血细胞降低憋第12页【护理评定】（二）身体情况（症状+体征）2、呕血和黑便食管胃底曲张静脉破裂突发大出血（最危险并发症，出血量大）呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑

5、便出血性休克/肝性脑病肝功效损害凝血因子降低 ； 脾功效亢进血小板降低等 出血不易自止。3、腹水是肝功效损害表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。4、其它表现疲乏、厌食、虚弱无力；部分病人营养不良、肝性脑病、蜘蛛痣、肝掌、黄疸及肝功效异常等。第13页第14页【护理评定】 （三）心理-社会情况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不一样程度焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神担心，有恐惧感。15第15页【护理评定】（四）辅助检验1血常规检验在脾功效亢进时，全血细胞降低，白细胞计数3109/L和血小板计数（70-80）109/L。2肝功效检验 可见血清清蛋白降低而球蛋白

6、升高，白/球蛋白百分比倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检验可观察到曲张静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有没有肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。 16第16页【护理评定】 （五）处理标准 首先预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引发上消化道大出血； 再次解除或改进脾大伴脾功效亢进和顽固性腹水17第17页【护理评定】（五）处理标准1、非手术治疗（1）补充血容量：输血、输液当收80mmHg，立快输血；新鲜血含氨少有凝血因子；防止过分扩容。一补一分三止第18页【护理评定】（五）处理标准（2）药品止血：血管加压素：内脏小动脉收缩，降低门量，减轻门压；成血栓。（高血压、冠心病不用

7、）生长抑素：选择性降低内脏血流量，降门压，控出血。（3）内镜治疗：双极电凝、微波、激光、注射硬化剂、套扎止血（4）三腔二囊管压迫止血：食管胃底曲张静脉破裂出血，药和内无效（5）经颈静脉肝内门体分流术：等候肝移植病人；内科无效、肝功效差、手术失败第19页【护理评定】（五）处理标准2、手术治疗1食管胃底曲张静脉破裂出血手术（1）断流术：是在脾切除同时，阻断门奇静脉交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉曲张及破裂出血。惯用手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围静脉分支 20第20页 （2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系主要血管进行手术吻合，使压力较高肝门静脉血

8、分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。惯用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝血液灌流量降低而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。21第21页2脾大合并脾功效亢进处理对严重脾大合并脾功效亢进者应行脾切除术，对于肝功效很好晚期血吸虫性肝硬化病人疗效很好。3肝移植是治疗门静脉高压最彻底手术方法。22第22页【护理诊疗及合作性问题】 1恐惧与突然大量呕血、便血及病情危重相关。2、体液不足 与食管下段、胃底曲张静脉破裂出血相关。3、体液过多 与肝功效受损造成低蛋

9、白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加造成腹水相关。4、营养失调：低于机体需要量与肝功效损害、胃肠消化吸收功效不良、出血等原因相关。5、潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成等。 （补充）6、有感染危险 与脾功效亢进，白细胞降低相关。23第23页【护理目标】1、恐惧减轻2、纠正水、电解质、酸碱平衡3、改进营养4、预防并发症发生第24页【护理办法】 （一）、心理护理特鲁多名言To Cure Sometimes,To relieve Often,To Comfort Always.有时，去治愈；经常，去帮助；总是，去抚慰。 这是刻在美国纽约东北部一个湖畔旁边一个医生墓碑上面（萨拉纳

10、克湖），凄美故事，1837年特鲁多患了结核病，从城市到农村等死，回归大自然，过着休闲日子，忘记了自己生理疾病，渐渐地竟然活超出了最初预期寿命，还完成了医学博士学位，分离出结核杆菌，创办了一所“结核病大学”，直到19死去。 医学也有他不足，到当前为止也有很多疾病是我们人类束手无策，不过我们能够动用我们一些比较柔软力量去帮助他人，让他们感受到心里上面温暖。第25页【护理办法】 （二）、休息和活动 术前确保充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，降低肝脏负担，有利于保护肝功效。 26第26页【护理办法】（三）加强营养，保护肝功效1、肝功尚好者高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食2、肝功效严重受损补充

11、支链氨基酸，限制芳香族氨基酸摄入3、腹腔积液低盐饮食，预防水钠潴留4、肝性脑病前兆低蛋白饮食5、低蛋白血症患者静脉输入人白蛋白或血浆6、贫血及凝血功效障碍者输鲜血，im/ivgtt维生素K7、出血性休克及肝性脑病遵医嘱纠正休克，氧气吸入、保肝药品（辅酶A）防止用巴比妥类、盐酸氯丙嗪8、去除肠道内积血，预防肠内血经细菌作用产氨-肝性脑病9、po硫酸镁溶液导泻/酸性液灌肠，禁用碱性液灌肠，少氨。第27页【护理办法】（四）观察出血倾向，预防上消化道出血 1、观察呕血、黑便 2、防止禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物（辛辣食物或酒类）、饮食不宜过热，少喝咖啡和浓茶，口服药片应研成粉末冲服、以免损伤食管黏

12、膜诱发上出血。 3 、防止恶心、呕吐、劳累、便秘、猛烈咳嗽、负重等腹内压增高原因。28第28页【护理办法】（五）三腔二囊管压迫止血护理1、置管 查-插-充-夹-拉-压 充气150-200ml;0.5kg重量牵引压迫2、置管后（1）保持有效牵引：（2）放置时间不宜超出3-5日；每隔12h放气10-20分钟，局部血液循环暂时恢复（3）观察止血效果：肠内液色、质、量，有没有新鲜血液流出，若无+VS平稳考虑出血停顿；（4） 出血停顿48-72小时后考虑拔罐。排食管气囊-排胃气囊，继续看12-二十四小时无出血，吞服液体石蜡30-50ml，迟缓轻巧拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha29第29页【护理办法】（六）分流术后护理