大庆路桥检测站见证送检委托单

1、见证送检委托单（混凝土、砂浆抗压强度）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4月 2 日工程名称登峰小区改造成型日期2009年 3月5日使用部位独立基础龄期28d设计等级C10水泥品种等级PO32.5配合比(质量比)水泥：砂：碎石3.11:5.07砂品种规格中砂水灰(胶)比0.70石子品种规格20-40mm水泥用量243Kg/m3掺和料品种掺量稠度25mm外加剂品种掺量养护条件标准养护试件尺寸150150150mm检测项目抗压强度见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日委托

2、检测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂浆、砼配合比设计）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4月 2 日工程名称登峰小区改造成型日期2009年 月 日使用部位独立基础龄 期设计等级C30水泥品种等级PO32.5配合比(质量比)砂品种规格工程砂水 灰(胶)比石子品种规格20-40mm水泥用量掺和料品种掺量稠 度30-50mm 外加剂品种掺量养护条件试 件 尺 寸检测项目配合比设计见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话:

3、日期: 年 月 日委托检测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土普通、高效减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73减水率843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(

4、盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土引气剂、引气减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73含气量843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样

5、员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（缓凝剂、缓凝减水剂及缓凝高效减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62密度（或细度）73混凝土凝结时间843d抗压强度比957d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:缓凝减水剂及缓凝高效减水剂增检减水率。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章

6、):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（早强剂及早强减水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值6对钢筋的锈蚀作用2密度（或细度）73混凝土凝结时间841d抗压强度比953d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:早强减水剂增检减水率。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测

7、单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土泵送剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值67d抗压强度比2密度（或细度）73常压泌水率84坍落度增加值及坍落度保留值953d抗压强度比10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章)

8、:日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土防冻剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1PH值62-7d抗压强度比73-7+28d抗压强度比84对钢筋的锈蚀作用9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明掺量所对应的检验温度。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期：

9、年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土膨胀剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目17d限制膨胀率（水中）6228d限制膨胀率（水中）7321d限制膨胀率（空气中）849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字)

10、:联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土、砂浆防水剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）62抗渗高度比733d抗压强度比847d抗压强度比95对钢筋的锈蚀作用10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:53952

11、34日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土速凝剂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）62凝结时间731d抗压强度849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂浆增塑剂）委托编号检测

12、编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度（或细度）6抗压强度比2含水量7抗冻性3分层度84含气量95凝结时间差10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（压实度检测）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月

13、 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日取样地点样品名称土或石灰土试验项目检验方法环刀或灌砂设计要求的压实系数（或压实度）0.95或93取样地部位及标高如下：备注：最大干密度： 最佳含水量：见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年4 月2日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格样品名称工程砂生产厂家砂厂牌号等级代表数量40

14、0m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分析6有机物含量2堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石或卵石）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期2009年 4月 2日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格20-40mm样品名称碎石或卵石生产厂家采石厂牌号等级代表数量4

15、00m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分析6针、片状含量2堆积密度7压碎值3表观密度84含泥量95泥块含量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（水泥）委托编号检测编号委托单位油建防腐公司委托日期 年 月 日工程名称登峰小区改造取样日期 年 月 日使用部位圈梁出厂日期 年 月 日品种规格PC32.5样品名称水泥生产厂家水泥厂（公司）牌号等级牌代表数量200

16、t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度（或比表面积）62标准稠度用水量73凝结时间84安定性953d和28d强度10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（铝酸盐水泥）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编

17、号检 测 项 目1细度（或比表面积）62凝结时间73强度849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砌筑水泥）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1三氧化硫67d、28d强度2细度73凝结时间

18、84安定性95保水率10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砼用粉煤灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009年4月2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家热电厂牌号等级代表数量200t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度62需水量比73烧失量84含水率9510见证人单位填监理单

19、位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（粉煤灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009年4月2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家热电厂牌号等级代表数量200t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1细度62烧失量73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话

20、:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（高炉矿渣）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1密度62比表面积73三氧化硫84烧失量95氯离子10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期:

21、年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（硅灰）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1烧失量628d活性指数2氯离子7需水量比3二氧化硅84比表面积95含水量10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期：

22、年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（天然沸石粉）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1氯离子含量62比表面积73需水量比8428d活性指数9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234

23、日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土抗渗）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目16273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明原材料品种规格及产地。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混凝土、砂浆耐久性）委托编号检

24、测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目16273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:注明原材料品种规格及产地。见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（钢筋物理性能）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东

25、环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位梁、柱、板出厂日期 年 月 日品种规格20样品名称钢筋生产厂家钢铁厂（公司）牌号等级HRB335代表数量50t炉号项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸62弯曲73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:光圆HPB235 HPB300见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（钢筋焊接）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月2日工

26、程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位景观桥出厂日期 年 月 日品种规格12样品名称钢筋生产厂家西林钢铁集团有限公司牌号等级HRB335代表数量300个炉号项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1抗拉强度6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:焊工姓名： 证号：见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程

27、名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位二灰碎石基层出厂日期 年 月 日品种规格2-4cm样品名称生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1压碎值6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂砾碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日

28、使用部位水泥稳定砂砾（碎石）基层出厂日期 年 月 日品种规格2-4cm样品名称碎石生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3 项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分62压碎值73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（土）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位路槽出厂日期

29、年 月 日品种规格样品名称土生产厂家原地土 牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1液塑限6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（土）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位石灰土、路基、路肩出厂日期 年 月 日品种规格样品名称土生产厂家土场牌号等级代表数

30、量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1液塑限6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（土）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位路基出厂日期 年 月 日品种规格样品名称土生产厂家土场牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1标准击实627384951

31、0见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单消（生）石灰委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格袋（散）装样品名称石灰生产厂家石灰厂牌号等级代表数量100t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1有效钙加氧化镁含量62细度73849510见证人单位填监理单位或建设

32、单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（矿粉）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称矿粉生产厂家厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分62表观密度73外观84亲水系数9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字

33、盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（石屑）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称石屑生产厂家厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1筛分6压碎值2表观相对密度7洛杉矶磨耗损失3含泥量8细长扁平颗粒含量4堆积密度95粘附性10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:

34、见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（石灰、粉煤灰、土）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称二灰土组成生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1混合料组成设计6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:重量比：石灰：粉煤灰：土=12：35：53见证

35、员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（沥青、碎石、砂子、矿粉）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称沥青砼配合比生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1AC-16I沥青混合料配合比设计6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:沥青：厂家、规格

36、碎石：厂家、规格 砂：厂家、规格石屑：厂家、规格矿粉：厂家、规格见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（沥青）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格AH-110样品名称沥青生产厂家沥青厂（公司）牌号等级代表数量100t项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1针入度62软化点73延度849510见证人单

37、位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（混合料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位基层K0+000-K0+100出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目17d无侧限抗压强度6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号

38、备注:重量比：最大干密度： g/cm 3 最佳含水量： %强度标准要求 MPa 组成设计强度： MPa见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（砂）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格样品名称工程砂生产厂家砂厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1含泥量62筛分73表观相对

39、密度84堆积密度9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:焊工姓名：见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格10-15mm样品名称碎石生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1含泥量6表观相对密度2堆积密

40、度7洛杉矶磨耗损失3压碎值8细长扁平颗粒含量4粘附性95筛分10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（碎石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009 年4月 2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位沥青砼面层出厂日期 年 月 日品种规格5-10mm样品名称碎石生产厂家采石厂牌号等级代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1

41、含泥量6表观相对密度2堆积密度7洛杉矶磨耗损失3压碎值8细长扁平颗粒含量4粘附性95筛分10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（钢筋机械连接）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1抗拉强度6273

42、849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（烧结普通砖）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位主体出厂日期 年 月 日品种规格样品名称砖生产厂家砖厂牌号等级MU10代表数量15万块项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1强度等级62冻融73外观质量84尺寸偏差9510见证人单位填监理单位或建

43、设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（毛石）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期2009年 4月2日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位涵洞出厂日期 年 月 日品种规格岩（如花岗岩、石灰岩）样品名称毛石生产厂家采石厂牌号等级MU10代表数量400m3项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1抗压强度6273849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:

44、见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（烧结多孔砖）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1强度等级62冻融73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话：

45、 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（烧结空心砖）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1强度等级62密度等级73吸水率84冻融9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样

46、员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（普通混凝土小型空心砌块）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1强度等级62相对含水率73吸水率84抗冻性9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年

47、月 日见证送检委托单（轻集料混凝土小型空心砌块）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1强度等级62密度等级73吸水率84相对含水率95抗冻性10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（石材）委托编号检

48、测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1弯曲强度62冻融循环后压缩强度73放射性849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（外墙砖）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东

49、环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1尺寸偏差62外观质量73吸水率84冻融9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（防水卷材）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规

50、格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉力6断裂拉伸度强度2最大拉力时延伸率7扯断伸长率3不透水性8低温弯折性4低温柔性95耐热度（地下防水不检）10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（防水涂料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规

51、格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸强度62断裂延伸率73低温柔性84不透水性（或抗渗性）9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（高分子密封材料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编

52、号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸粘结性62低温柔性73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（硅酮密封胶）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1挤出性6邵氏硬度2拉伸模量7相容性

53、试验3定伸粘结性84拉伸粘结性95低温柔性10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（高分子止水材料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸强度62扯断伸长率73撕裂强度84体积膨胀倍率9510见

54、证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（内墙涂料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1遮盖力6对比率2耐水性73耐洗刷性84低温稳定性95耐碱性10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见

55、证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（外墙涂料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1遮盖力6涂层耐冻融循环性2耐水性7初期干燥抗裂性3耐洗刷性8耐冲击性4耐沾污性9粘结强度（标准状态）5耐碱性10见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见

56、证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（抹面砂浆、抗裂砂浆）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1与EPS板（聚苯颗料）拉伸粘接原强度62与EPS板（聚苯颗料）耐水拉伸粘接强度73压折比849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证

57、员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（陶瓷墙地砖粘结剂）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸（或压剪）粘结原强度62耐水拉伸（或压剪）粘结强度73849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期:

58、年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（面砖勾缝料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1拉伸粘结原强度62耐水拉伸粘结强度73压折比849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年

59、月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（墙体节能工程保温材料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1导热系数62密度73抗压强度或压缩强度849510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖章):联系电话： 日期: 年 月 日委托检测单位(盖章):日期： 年 月 日接样

60、员(签字):联系电话:5395234日期: 年 月 日见证送检委托单（墙体节能工程粘结材料）委托编号检测编号委托单位路桥公司第二工程处委托日期 年 月 日工程名称东环路南延工程取样日期 年 月 日使用部位出厂日期 年 月 日品种规格样品名称生产厂家牌号等级代表数量项目编号检 测 项目项目编号检 测 项 目1干燥状态胶粘剂与水泥砂浆的拉伸粘结强度62浸水48h后胶粘剂与水泥砂浆的拉伸粘结强度73干燥状态胶粘剂与EPS板的拉伸粘结强度84浸水48h后胶粘剂与EPS板的拉伸粘结强度9510见证人单位填监理单位或建设单位名称见证员编号备注:见证员(签字盖章):联系电话:日期: 年 月 日取样员(签字盖