急性肾衰竭下发

1、急性肾衰竭下发课件第1页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三讲授主要内容概 述病 因发病机制病 理临床表现实验室和其他检查诊断标准治 疗护理措施第2页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) 常用指标内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr第3页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute ren

2、al failure) 急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 第4页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三一、病因与分类 (Causes and classification) 1肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少2肾实质性 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患3肾后性 多见于急性尿路梗阻时第5页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(三) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute

3、 renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻第6页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三1肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞二、发病机制 (Pathogenesis) 第7页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三3反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4弥散性血管内凝血 第8页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三2. 肾血管收缩 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素 第9页，共73页，

4、2022年，5月20日，10点57分，星期三3. 肾脏血液流变学的变化血液黏滞度白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力肾血流量第10页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(二)肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules )第11页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(三) 原尿反流(Reflux of urine)第12页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure) 肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤 细胞损伤的

5、机制第13页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 病理： 大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、 管腔内坏死细胞、管型、渗出物。 毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀， 基底膜相对完整。 缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段 远曲小管，病变不均，基底膜可 有断裂，间质水肿，充血，炎 症细胞浸润。第14页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三三、临床表现(Manifestations) 少尿型 非少尿型第15页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute r

6、enal failure) 少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage) 第16页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三功能性肾衰器质性肾衰尿比重 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量症状改善尿量持续症状恶化第17页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 临床表现： 起病急，全身症状明显 典型临床过程分三期(少尿期、多尿期

7、、恢复期） 一、起始期 原发病表现： （低血压，出血，感染，毒物引起症状等） 二、维持期（少尿期） 一般 714 天，少数 4周 尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分第25页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)第26页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症特 点第27页，共73页，2022年，5月20日，10点57分

8、，星期三 细胞外液大量丢失出血: 如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等第28页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克第29页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克第30页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 前列腺素合成抑制剂 阿司匹林 血管收缩药物 - 肾上腺素制剂 肝肾综合征第31页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三

9、持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解 肾中毒 第32页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三（一）血液检查轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L 肌酐升高 44.2-176.8mol / d血清钾5.5mmol/L血pH 值7.35血碳酸氢根20mmol/L高血钾 5.5 mmol/L - 少尿低血钾 3.5 mmol/L - 多尿低血钠 1肾衰指数： 1（二）尿液检查第34页，共73页

10、，2022年，5月20日，10点57分，星期三 尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影（三）影像学检查第35页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征。（四）肾活检第36页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三急性肾衰竭： 血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小时内血肌酐值相对增加25%100%诊断标准第37页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 诊断与鉴别诊断： 一、诊断

11、要点： 1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、 休克、心衰、肾毒性药物、毒物 2、突然少尿或无尿及临床症状。 3、血肌酐增加 44.2mol/d。 4、血肌酐在 24 - 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。 第38页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 二、鉴别诊断： 要排除 CKD 基础上急肾衰。 (一) ATN 与肾前性少尿鉴别 补液试验：有脱水情况下试用。 (二) ATN 与肾后性梗阻鉴别 (三) ATN 与肾性急肾衰鉴别第39页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三诊断指标 肾前性 缺血性肾性尿比重 1.018 1.01

12、5尿渗透压(mmol/L) 500 350尿钠含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标第40页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease)(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法第41页，共73页，202

13、2年，5月20日，10点57分，星期三 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治 疗第42页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 （二）维持体液平衡 补液量 显性失液量非显性失液量内生水量 估算：进液量尿量ml治 疗第43页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 （三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量治 疗第44页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 （四）

14、高钾血症 高钾血症6.5mmolL，心电图表现异常时 l0葡萄糖酸钙 1020ml 稀释后 iv（5分钟） 5碳酸氢钠100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 缓慢 口服离子交换树脂 透析治 疗第45页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 （五）代谢性酸中毒 当mmol， 可予 5碳酸氢钠ml静滴 严重酸中毒，应立即透析治 疗第46页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 （六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量治 疗第47页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，

15、星期三（七）心力衰竭患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析治 疗第48页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三（八）透析疗法 透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（） 治 疗第49页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三紧急透析指征 药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴 有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统

16、 症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)治 疗第50页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症。治 疗（九）多尿期的治疗第51页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。治 疗（十）恢复期的治疗第52页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 1、营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入护理诊断、依据第53页，共73页，202

17、2年，5月20日，10点57分，星期三（1）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d 必需氨基酸 高碳水化合物、高脂饮食 每天所需热量147kJ/kg（35kcal/kg） 减少钠、钾、氯的摄入护理措施 第54页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠 限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、 莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香 蕉、橘子 避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬 壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力 限制钠盐 低钙血症：手足麻木、抽搐 - 多喝牛奶、补钙剂饮食原则 第55页，共73页，2022年，5月20日，

18、10点57分，星期三 （2）对症护理： 恶心、呕吐 止吐、口腔护理 不能进食 鼻饲、静脉营养 （3）监测营养状态：血浆清蛋白护理措施 第56页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 2、有感染的危险： 与机体抵抗力降低及侵入性操作护理诊断、依据第57页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 预防感染： 单间 严格无菌操作 加强生活护理 避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗护理措施 第58页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡（1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢（2）维持与水平衡：坚持“量出为入”原则

19、 记录24h出入量 告知患者出入量的记录 方法、内容护理措施 第59页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三1、有无水肿，控制补液滴速2、体重增加情况0.5kg/d3、血纳4、中心静脉压610cmH2O12cmH2O（体液过多）5、胸部X片、肺充血6、有无感染征象 严密观察体液过多的表现第60页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三1、监测电解质变化2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、3、心电图改变4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血5、限制钠盐6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐 监测并及时处理电解质、酸碱失衡第61页，共73页，2022年，5月20日

20、，10点57分，星期三1、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭 心律失常、心包炎、 DIC、多脏器功能衰竭2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重3、有皮肤完整性受损的危险其他护理诊断、依据第62页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三1、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类 避免大剂量造影剂 加强劳动防护2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼 个人清洁卫生、避免妊娠健康指导 第63页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理评估 第64页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三 主要死因在于原发病、并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。 发展为慢性肾衰者少见预 后 第65页，共73页，2022年，5月20日，10点57分，星期三课堂小结急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治疗是透析。