急性脑梗死的溶栓治疗

1、急性脑梗死的溶栓治疗丛文健白玉芝脑血管病是威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死虽比脑出血病死率低但致残率高且大约的幸存者在年内会再次复发使患者的生存质量严重下降。近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究,但溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题仍未彻底解决,现就有关问题综述如下。溶栓治疗的安全时间窗关于溶栓治疗的安全时间窗目前国际上尚无定论。受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是36小时1,美国国立卫生研究院的临床试验将时间窗定在小时内。根据小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果3,4,而许多学者致力于6小时之外的延

2、迟溶栓研究亦取得良好效果1,4。这些不同时间窗的掌握说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,遗憾的是目前的神经功能检查及影像学技术尚不能迅速准确地提供是否存在可挽救的缺血半暗带组织及存在的时间但国外一些学者利用研究显示缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时5,6。等7亦通过弥散加权磁共振成像技术寻找出半暗带的存在信息。因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。临床应用与临床疗效2.1常用溶栓剂目前理想的溶栓药和最佳溶栓方案尚未明确。实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶、尿激酶、组织或重组型纤溶酶原激活剂。、为非选择性纤维蛋白溶

3、解剂能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血症。则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解8,9,国外静脉溶栓应用较多,由于价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。除此之外单链尿激酶型纤溶酶原激活剂是人血、尿中存在的一种蛋白质,它激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原比激活血循环中游离的纤溶酶原容易目前尚处于动物实验阶段。基因重组葡激酶同样具有选择性溶栓特点在国外尚处于实验研究阶段。给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。国外多采用静脉滴注局部动脉灌注、SK,随着

4、导管技术的发展,90年代后开始采用超选择性插管到闭塞动脉近端,局部灌注溶栓剂,对较大或较长的栓子还可将导管插入血栓,在血栓前、血栓内及血栓后用药,并辅以导管机械碎栓加速血栓溶解。虽然可减少溶栓剂用量,减少栓子向末端移动的危险性,但技术性强,操作不当有可能导致脑动脉穿孔而致死。国内多采用静脉滴注及颈内动脉灌注UK,受技术和设备的限制超选择性动脉给药较少。有研究表明早期采用静脉给药与动脉给药的用药效果一致,且未能证实技术的改进如机械性血栓破坏术、导管设计改进等能加速溶通。国内外各家报道的剂量及持续时间不一。一般认为溶栓药物的剂量:静脉途径已接近急性心肌梗死的标准溶栓剂量,即SK150万U,UK20

5、0万u,t-pa/rt-pa叽oomg。动脉途径:sk皿5175万叩uk叩o170万uat-pa/rt-paa20loomg。给药持续时间通常为30分钟至2小时。停药指征:除上述剂量和时间的限制外,若行脑血管造影,一旦发现血管再通立即停药。最近根据全美心脏学会和神经学会医疗顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内经验,全国脑血管疾病防治学术研讨会建议:不推荐使用叩静脉溶栓。叩总量:动脉溶栓叩叩万叩造影时间1叩小时;静脉溶栓50250万叩静滴2小时，最好1小时内滴完。2Q3D病例选择标准U年龄7580岁；无意识障碍;脑叩排除颅内出血,且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度影;溶栓治疗可在发病6

6、小时内进行,但若为进展型卒中可延长至12小时;患者或家属签字同意者。禁忌证溶栓前症状及体征迅速改善者;起病伴癫痫发作不能有效控制者;单一神经缺损症状无法评分如共济失调感觉障碍者;有脑出血史；6个月内有脑梗死及颅脑外伤史,遗留明显功能缺损者;严重心、肝、肾功能不全;新近心肌梗死、外科手术及分娩者;半年内出现活动性消化性溃疡,胃肠或泌尿系出血;已知出血倾向；B10口服抗凝剂、凝血酶原时间15秒；B11病前叩小时用过肝素使部分凝血酶原时间延长，血小板计数10X109/L;B12血糖2.8mmoi/L或22.2mmoi/L;B13治疗前收缩压200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压100

7、mmHg。临床疗效目前国内外对于溶栓治疗的效果是乐观的。国外报道溶栓治疗的显效率为47%81%,而国内报道为70%90%,有的甚至达100%。国内第三届急性缺血性卒中治疗会议介绍t-pa/rt-pa治疗急性脑梗死完全再通率30%52%,部分再通率50%92%10。然而一项包括12个临床试验近3000例患者的汇总分析显示,应用溶栓药可使严重致残和病死率下降20%,但脑出血却增加3倍2。当然这些临床研究的不同结果可能与国内外使用的药物种类、剂量、给药途径及疗效评价标准各异有关,并且为了强调某一疗法的评价,采用单一用药的试验情况限制了临床疗效的观察。今后有待于制定统一标准进行大规模、多中心、随机、双

8、盲对照等研究,目前尚处于实验阶段的溶栓剂还有待于临床应用。3溶栓治疗的并发症3.1颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的并发症是颅内出血,分为脑实质出血和出血性梗死。、三种药物总发生率约约。几乎发生在溶栓治疗后小时内发生相对迟缓天之内占天之内占。的部位以基底节区最常见。病死率接近于一般脑出血者预后一般良好。颅内出血的危险因素发病到治疗开始持续缺血的时间过长故安全时间窗的掌握很重要。文献报告出血与溶栓剂剂量之间无明确的相关性但可能与溶栓剂剂型有关。有报道潜在出血的可能性最大。亦有报道出血发生率似乎高于或1。溶栓治疗时的高血压将增加出血的危险性。当收缩压或舒张压时发生的机会将大大增加。脑栓塞患者溶栓治疗可

9、能更易发生出血12治疗前脑已有低密度改变者接受溶栓治疗后其出血的危险性将增加。脑梗死部位对于颈内动脉闭塞尤其是起始部或海绵窦闭塞由于引起的缺血程度重环参与的侧支循环差即使完全再通预后一般不佳,且易发生大面积颅内出血而死亡,故不应作为溶栓治疗的适应证。溶栓治疗后血管再闭塞溶栓药物停用后会发生血管再闭塞但其发生率及发生机制目前尚缺乏有关资料。金兰13、吴立群14等分别对例和例急性心肌梗死患者早期溶栓治疗期间纤溶活动及血小板功能进行了研究发现静注后即刻活性直线上升纤溶酶原激活剂抑制物活性直线下降但不到小时血浆反跳超过静注前水平血小板聚集率在静注后达峰值故推测溶栓治疗后再梗死可能与活性反跳及血小板聚集

10、率升高有关。抗凝剂是否能预防再闭塞国内外报道不一且安全性尚未被证实安全时间窗有待进一步研究。再灌注损伤动物实验中脑组织由可逆性改变到不可逆性改变在恢复血流过程中比在缺血时更明显。理论上再灌注早期脑组织氧利用率低,过氧化脂质含量高,过剩氧很容易形成活性氧,与细胞膜脂质发生反应使细胞损害加重微血管通透性改变细胞外快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。应用自由基清除剂可以保护半暗带区再灌注对神经细胞的损伤。综上所述急性脑梗死的溶栓治疗确实可以使闭塞的血管早期再通使临床症状及体征明显改善,但也有一定的潜在危险性,关键是要抓住治疗时机,选择合适的患者、药物和剂量进行联合治疗,可以取得满意的效果。当然目前取得的成果是有限的,如何使溶栓治疗个体化,如何使更多的患者从中受益,如何采取联合治疗措施使溶栓治疗的效果更好,减少并发症,将成为国内外学者进一步研究的主要课题。作者单位:丛文健（中国铁道建筑总公司总医院内三科北京白玉芝（中国铁道建筑总公司总医院内三科北京1000参考文献，魏岗之.缺血性脑血管意外治疗的新概念.中华内科杂4，刘庆斌,包华,刘晓华,等.尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床观察.内蒙古医学杂志0，贺宪斌.心脑血管急症.第2版,北京:人民军医出版