慢性收缩性心力衰竭

1、慢性收缩性心力衰竭第1页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三【定义】 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)指: 在有适量静脉血回流的情况下,由于各种原因导致心排出量减低,引起肺循环和(或)体循环静脉淤血以及组织灌注不足,所引起的临床综合征第2页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三【发病机理】 心力衰竭的基本血流动力学改变是心排出量减低,心排出量取决于四个因素：. 心肌收缩力 . . 前负荷 心排出量 后负荷 心率第3页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三【病理生理】 一.神经内分泌异常二.心室重

2、构三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态第4页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三一.神经内分泌异常1.交感神经系统(SNS)活性增高2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活 性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高 凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化第5页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-醛 钠水潴留 固酮系统(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加压素 第6页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三二

3、.左室重构 1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过 重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键第7页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三三.心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这 二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏”是今 后治疗CHF的基本决策第8页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三【临床表现】一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困难: 劳累性; 夜间阵发性

4、; 心源性哮喘; 端坐呼吸 2.咳嗽.吐白色或粉红色泡沫痰 3.两肺湿啰音及哮鸣音 4.左室第三心音奔马律和交替脉 5.紫绀(中心型)第9页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三二.右心衰竭(体循环静脉淤血) 1. 上腹胀满.食欲减退.恶心呕吐.尿少 2. 颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性 3. 肝肿大,压痛 4. 水肿.胸水和腹水 5. 紫绀(周围型) 第10页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三三.全心衰竭 左右心力衰竭同时并存。但一旦出现右 心衰竭，肺淤血的症状可相应减轻。第11页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三一. 改善症状

5、(住院期) 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂: 硝普钠 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物 儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺.多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农.米利农第12页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 洋地黄自1785年用于临床, 至今仍是一线药物第13页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三洋地黄作用机制抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分

6、泌 近年研究: 主要不是通过正性肌力, 而是降低神经内分泌活性 第14页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三治疗中是否能停用洋地黄? 90年代2个临床试验: 入选病人: 窦性心律 NYHA- EF0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI PROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍 第15页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三DIG试验(Digitalis Investigation group Trial) 病人:6801例 LVEF0.45(平均0.2

7、8), 70%为CHD 方案: 95%应用ACEI, 随机分安慰剂组和地高辛组 预计观察5年, 实际3.5年结束 结果: 两组心血管死亡率均为30%(P=0.80) 心衰恶化住院率: 地高辛组下降28% 对重症EF0.25者(-级), 获益更大 地高辛改善症状, 减少再住院, 对死亡率中性影响第16页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 洋地黄适应证 射血分数低(EF40%), 心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者, 洋地黄为首选 舒张功能障碍心力衰竭患者, 除非有室上 速或快速房颤, 一般不用洋地黄 第17页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 利尿剂

8、利尿剂合理应用, 是任何心衰治疗的基石第18页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 利尿剂作用降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力有效减轻肺循环或体循环淤血症状 没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情 过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环 利尿剂仅改善症状, 而并不改善远期存活第19页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三注意事项体重减0.51.0kg/d, 达干体重后, 服维持量双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性)消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用)肾功能损害: 襻利尿

9、剂首选 噻嗪类: 肌酐清除率30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率5ml/min时才失效第20页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 利尿剂效果不好, 而CHF病情进展, 怎么办? 1. 口服改为静脉注射 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期使用增加肾血流量的药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压第21页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三稀释性低钠血症起始缓慢, 血钠125mmol/L无症状, 20g.kg-1.min-1主要兴奋受体, 外 周血管明显收缩, 心排出量反而下降 第33页，共

10、63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三2. 多巴酚丁胺(dobutamine) 兴奋心脏1受体,增加心肌收缩力 右旋体兴奋血管2受体,降低外周阻力 左旋体兴奋节后1受体, 减小静脉床容量, 增加回心血量 由于衰竭心肌1受体下调, 此类药物短期应用有效; 长期应用症状改善不明显,甚至死亡率上升; 增加剂量副作用增多第34页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三(二) 磷酸二酯酶(PDE) 抑制剂1.氨力农(amrinone): 负荷量0.75mg/kg缓 慢静注,继以5-10g.kg-1.min-1静滴2.米力农(milrinone):负荷量25-50g/kg缓慢

11、 静注,继以g.kg-1.min-1静滴 长期用无效.报道米力农治疗病死率28%, CV死亡危险34%;目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或慢性心衰急性恶化, 短期应用第35页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三二. 改善远期预后(长期治疗)受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)第36页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 受体阻滞剂第37页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三肾上腺素能超负荷血流动力学超负荷心室重构心肌细胞肥大收缩功能异常细胞凋亡交感神经系统兴奋心力衰竭第3

12、8页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三受体阻滞剂循证医学 历史回顾 1973年瑞典Waagstein教授的发现: 1975年Br Heart J,37:1022-1036:8例 1979年Lancet,1 :1374-1376:治疗3年 . 死亡率50% 1981年三篇类似文章:哥德堡研究.挪威研究. 美国研究, 6000例, 猝死率40%第39页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三CIBIS-II 试验 (比索洛尔治疗CHF随机试验) 总计2647例,心功能3-4级,随访中位数1.3年 目标剂量10mg/d. 试验提前18个月结束 死亡率:下降34%

13、 治疗组:156/1327 对照组:228/1320 猝死率:下降44% . (Lancet,1999,353:9-13) 第40页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三MERIT-HF试验 (倍他洛克治疗CHF的随机干预临床试验) 预计1997.2 -2000底完成,1998.10提前结束 欧美14个国家,3991例,12.5-200mg/ d,平均163mg/d, 200mg/d者占64% 总死亡率34% 猝死率41% 由心衰恶化造成的死亡49% . Lancet,1999,353:2001-2007 第41页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 ME

14、RIT-HF试验再分析: 死亡方式 猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性 Lancet,1999,353:2001-2007 第42页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三COPERNICUS试验: 哥白尼试验(重度CHF) (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Suevival Trial) 334个中心,2289例,治疗29个月, NYHA 总死亡35% ; 死亡和心衰再住院31% 1000例,治疗3年,将有50-200条生命得

15、到挽救 2000.8第22届欧洲心脏会议发表第43页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 阻滞剂作用机制 打破CHF内分泌恶性循环: 减轻心肌缺血 改善心肌作功效益(心肌能量匮乏状态) 减轻心肌应激状态下儿茶酚胺的心肌毒性 减轻和逆转心室重构 抗心律失常预防猝死(脂溶性阻滞剂) 使受体密度上调(仅选择性1受体阻滞剂)第44页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三受体阻滞剂适应证 所有左室收缩功能不全(EF0.40)患者,无阻滞剂禁忌证,均应开始阻滞剂治疗受体阻滞剂禁忌证 低血压(SBP90mmHg); 心动过缓(50次/分);二度以上传导阻滞; 支气管哮喘

16、第45页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 血管紧张素转换酶抑制剂第46页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三慢性心力衰竭循证医学SOLVD研究: 2-3级.EF35%.死亡率16% (N Engl J Med,1991,325:294-302)V-FeFT-II试验: 2年25%; 3年23% (N Engl J Med,1991,325:303-310)CONSENSUS试验: 6个月40%; 1年31% (N Engl J Med,1987,316:1429-1435)第47页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三第48页，共6

17、3页，2022年，5月20日，12点18分，星期三AMI后左室功能不全研究SAVE试验: 卡托普利.2231例.3年.死19% (N Engl J Med,1992,327:669-677) AIRE试验: 雷米普利.2006例. 死亡27% (Lancet,1993,342:821-828) TRACE试验: 群多普利.1749例 死亡24% (N Engl J Med,1995,333:1670-1676)以上试验均证实: ACEI可显著降低梗塞后心力衰竭的发生率和死亡的危险性第49页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三ACEI 适应证 所有左室收缩功能不全(LVEF4

18、0%)患者(包括无症状)；除有禁忌证或不能耐受 ACEI 禁忌证 SBP5.5mmol/L; 血Cr3mg/dl; 双肾动脉严重狭窄; 有致命性副作用(如血管神经性水肿);妊娠第50页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三注意事项以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小强调长期应用, 避免突然撤药非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用, 避免合用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成, 减弱ACEI有益作用, 而氯吡格雷无此现象注意低血压/肾功能和高血钾; 咳嗽/血管神经水肿第51页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 醛固酮受体拮抗剂: 螺内酯第52页，共63页，

19、2022年，5月20日，12点18分，星期三 RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 II肾素ACEAT1AT2 醛固酮 水钠潴留心肌纤维化旁路第53页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三醛固酮的有害作用 独立于AngII和相加于AngII对心脏结构和 功能的不良影响 引起钠水潴留, 钾镁丢失, 致恶性心律失常 促使心肌纤维化, 心室肥大: ALD使心肌, 型胶原mRNA表达增加,说明并非继发于 心室负荷的加重 交感活性增加第54页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三RALES试验(Randomized Aldactone Evaluat

20、ion Study)1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能常规治疗+ 螺内酯(25mg/d)或安慰剂 试验被提前终止,平均2年 螺内酯组总死亡率27% (p0.0002) 因心衰恶化住院率36% (0.0002) 任何原因死亡或住院的复合终点22% (p0.0002) 高钾血症极少见; 8%-9%见男性乳房发育 . N Engl J Med ,1999;341:709-17第55页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三依普利酮AMI研究AMI后3-14d 给予依普利酮 (LVEF40%) 1年 依普利酮 安 慰 剂 相对危险 p值 (n=3319) (n=3313) (%)

21、总死亡 478 554 15% 0.008 心血管死亡或心衰住院 N Engl J Med, 2003,348:1309-21 88599313%0.002第56页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三注意事项推荐: 中重度心衰，AMI后心功能不全建议: 20mg/d, 一旦开始应用, 则停止补钾注意高钾危险: 老年人、Ccr5.0mmol/L, 慎用！并用大剂量ACEI: 高钾危险避免合用: 非甾体抗炎药/环氧化酶-2抑制剂注意发生乳腺增生症第57页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)第58页，共63页，2022年，5月20日，12点18分，星期三ELITE II试验 3052例，60岁 缺血和非缺血心肌病心衰 卡托普利(n=1574) 氯沙坦(n=1578) 总死亡率 250(15.9%) 280