房颤的现代治疗

1、房颤的现代治疗第1页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三一. 定义房颤（AF）：1.心房失去整体收缩2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波3.RR绝对不齐第2页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三房扑(AFL)：1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 表现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分， 也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导 (2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位 线，、avF扑动扑动波倒置，V1导联F 波直立 第3页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三2.不

2、典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起 (1)房率300次/分，房室传导不规则，在房室 结可表现二个水平阻滞，高位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞 (2)心电图、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置 (3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻 滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返 环，使F波波形、频率不规则。第4页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三 房速：1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加， 房触发活性引起2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率 160次/分3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快 (250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)

3、，异位起搏 灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口第5页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三二.分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有：1.孤立性AF(Lone AF) (1)年龄60岁者不要称孤立性AF (2)左房已扩大或长期AF，心室率快，心脏已 重构，超声结构上已有改变，即使无病因可 查，也不要用孤立性AF的名称 (3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞 者，也不用孤立性AF名称第7页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三3.非瓣膜病AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF4.复发性AF

4、(1)指反复发作2次或2次以上的AF (2)它可以呈阵发性的或持续性的第8页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三5.阵发性AF(Paroxysm) (1) 指自限性复发性AF (2) 通常在24h内自动转复 (3) 一般不超过7天自动转复 (4) 1次发作/1月内称为频发6.持续性AF(Persistent) (1) AF持续1年以内 (2) 用药物或电可转成窦性第9页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三7.持久性AF(Permanent) (1)1年以上的 AF (2)已没有复律指征 (3)患者终生维持AF8.AF复发 (1)指AF至少维持30秒 (2)与

5、病因无关(不论原因是否可逆)第10页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三三.流行病学1.AF意义 (1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞机率上升第11页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三2.流行病调查 (1)在一般人群中AF发生率占0.4% (2)随年龄增长，AF发生率上升 60岁以下者，AF发生率6% (3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后 (4)AF男性多于女性 (5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30% 以上 (6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升第12页，共62页，

6、2022年，5月20日，13点8分，星期三四.预后(脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无 AF者2.每6个中风病人中有一个病人是AF3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率7%/年4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生 率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中 危险性高出5倍第13页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄 50-59岁为1.5%上升为80

7、-89岁为23.5%7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍第14页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三五.病理生理机制1.AF病人心房病理解剖 (1)持续性AF的心房显出有结构异常 (2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成 不应期非均质性 (3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征 (4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果 (5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可 能是退行性变或炎症的结果第15页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三2.AF机制 (1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口 也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口 发放快速除极脉冲 常

8、引起阵发性AF第16页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三(2)多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看 作是无次序、随机的，现证明在空间是有 序的第17页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三3.AF心室反应 (1)AF经AVN传导 AVN有自身传导限制，心室率不至于太快 (2)AF经旁道传导 旁道为心肌组织 对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室 率，快速心室率构成低血压、致命性室律异 常第18页，共62页，2022年，5月20日，13点8分

9、，星期三4.AF对血液动力学影响 (1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈 (2)不规则心室反应，影响SV (3)快速心室率，SV减少 因此AF者CO、BP第19页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三5.AF对心脏影响 (1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影 响，诱发心房心肌病，造成难以复律 (2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病， 减慢心室率可逆转心肌病变 (3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关 心肌能量耗竭 心肌缺血 钙调节异常 心肌重构 但实际机制还不清楚 第20页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三6.血栓形成机制 (1)左心耳(LAA)血流缓慢

10、(心房失去协调收缩) LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对比 (SEC) 在食管超声Doppler上显示最清楚 LAA血流速度，SRAFLAF，因此AFL左房 血栓比AF少第21页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声 替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人 血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可(3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的 假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早(4)在AF转复中观察到LA/LAA异常，也提供了AF 转复前后数周的抗凝依据(5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%第22页，共

11、62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三六.治疗. 控制心律 1.目的：缓解症状 预防栓塞 避免发生心肌病第23页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三2.AF转复 (1)常用电复律 (2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 (3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复 律前做抗凝预防 (4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加 第24页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三3.药物转律与电转律 (1)二者都有效，电转律比药物转律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关 (3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉 (4)通常先选用药物

12、转律，它的缺点有促心律 失常作用第25页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三4.药物转律 (1) AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (后祥) (4)药物转律宜在医院后进行第26页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三5.电转复律 (1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小， 成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%) (2)采用短效麻醉剂 (3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100j第27页，共62页，2022年，5月

13、20日，13点8分，星期三(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%， 再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、 41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦 律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10% 第28页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三AF、AFL药物复律随机研究 药物 心律、时程 效果 副作用地搞辛/安慰剂 AF7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P) 小 无差异，HR 105bp

14、m对117bpm艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 低血压 12%(维)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛尔 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索) 奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv) AF/AFL6mo(多数 AF SR 1h内90%(F)、55%(prop) F + 24h ) AFL SR 30% prop +第29页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三 心律平iv/安慰剂(口服) AF48h AFSR 1mon内48%(A)、0% (P) 胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰剂 AF21d AF

15、SR 1mon内47%(A)、41%(prpo) 小 、0%(P) 依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 65岁 4060 例 结果：随访3.5年 心率控制组死亡306例 心率控制组死亡365例 P=0.058 结论：心率控制与心律控制等效 第43页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三3. RACE 试验 (Rate Control versus Electrical Cardioversio

16、n) 目的：持久性AF心率控制与电复律比较 方法：随机、多中心 总死亡率和严重心血管事件为终点 结果： HR控制组 电复律组 例数 256 266 终点事件 17.2% 22.6% 无显著性 心血管死亡 7.9% 6.7% 无显著性 HF发生率 3.5% 4.5% 无显著性 出血并发症 4.7% 3.4% 无显著性第44页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三4. RACE高血压亚组分析： 高血压AF组 电复律 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症31% 高血压AF组 HR控制 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症19% 高血压病AF组电复律可能致血栓作用大 高血压AF病人，复律后复发

17、的高危患者首选HR控制第45页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三5.HR控制 类药物(胺碘酮)急性转心律成功率不高(15-30%) 但控制HR有效 类药物(氟尼卡)急性转心律成功率高(50-80%) 但控制HR不那么有效第46页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三6.控制心室率静脉给药方法(急诊)药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF

18、 I普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂 NA=not applicable第47页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三7.AF控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-

19、4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天第48页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三 8.推荐用于AF控制心室率的药物药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 A艾司洛尔 静脉 A异搏定 静脉/口服 ABBs 静脉

20、/口服 B地高辛 静脉/口服 a B 第49页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三9. 非药物AF控制心室率 AVN消融+起搏治疗第50页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三III. 血栓栓塞治疗1.流行病学调查 (1)AF中风发生率与并存心血管病有关 (2)孤立性AF中风发生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF随访11年 其中有高血压、心脏扩大者， 中风发生率28.2% 无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8% (4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别 为3.2%、3.3% (5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括： H

21、F、年龄、高血压、糖尿病 (6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率 10-12%，即使应用抗血栓治疗第51页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三2.超声在危险分层中作用 (1)AF+LV功能不全是中风独立危险因素 LA大小在预示缺血事件中意义不大 (2)TEE上危险指标 LA/LAA有血栓，LAA 流速降低 LAA有自发超声对比(自发浑浊显影)(SEC)第52页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三3.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-75 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 AF研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 第53页，共62页，2022年，5月20日，13点8分，星期三 4. 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人特征 抗血栓治疗 推荐级别