冠心病患者血压管理新进展

1、冠心病患者血压管理新进展中国心血管病死亡率居高不下中国城乡居民心血管病死亡率心血管病肿瘤损伤/ 中毒消化疾病传染病估计每年全国心血管病死亡人数300 万人，占总死亡人数的1/3 强中国心血管病报告 2006中国农村中国城市居民 2005 年中国城市居民心脏病、脑血管病死亡粗率比较2005 年中国农村居民心脏病、脑血管病死亡粗率比较中国心血管病报告 2006高血压和吸烟是心血管死亡的2大主要危险因素中国人群心血管病的主要危险因素是高血压、吸烟、高胆固醇血症人群中80%的缺血性心血管病的发生与这些危险因素有关其中高血压和吸烟的人群归因危险度百分比较高，分别为34.5%和31.9%高血压与冠心病血压

2、的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压水平呈正相关；高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍全球60%-70%冠心病患者有高血压；49的心肌梗塞病例都是由高血压引起 血压控制情况观察INVEST试验：临床结果15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025% 25%至50% 50%至75% 75% 随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）患者总数（n） 3838 3757 6664 8316一级终点心梗（致死非致死性）卒中（致死非致死性）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001

3、达标时间越长的患者心血管事件发生率越低心脏病、有脑卒中史和血管病者130/80mmHg 根据： PROGRESS (127/75 rather than 136/76mmHg) EUROPA（128/78 rather than 133/80 mmHg） CAMELOT （124/76 rather than 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低。ESH/ESC 2007年高血压指南冠心病患者是一类更加特殊的群体 冠脉血流受血压的影响较大低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于60 mmHg时，冠脉

4、血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险AHA关于冠心病患者降压立场的声明声明 对于脉压大的老年患者： 降低收缩压往往容易引起舒张压过低(60 mmHg). 医生应仔细观察病人是否出现不利的症状 Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88冠心病合并高血压的老老年患者要不要降压?HYVET研究，为了将SBP降至150 mmHg以下，吲达帕胺缓释片为基础，75%的患者联合培哚普利，可显著降低80岁以上高血压患者的致死性和非致死性卒中总死亡（主要终点），以及其它致死性与非致死性心血管事件。HYVET研究的患者，既往

5、无心血管疾病、糖尿病史以及痴呆，不需要日常护理，这与临床常见的80岁高血压患者有所不同。因此，目前对冠心病合并高血压的老老年患者要不要降压仍不清楚 冠心病合并高血压治疗三个核心原则对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;舒张压(DBP)不应降得太低,不宜低于60 mm Hg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg 但AHA声明还指出：在未控制的严重高血压患者，服用抗血小扳药或抗凝药时，血压应即刻降低。Rosendorff C et al. Circulation. 2007;115:2761-88ACEI在有效降压的同时，具有：逆转血管、心脏的不良重构预防心

6、衰减少新发糖尿病减慢肾功能损害的进程改善胰岛素抵抗 ACEI治疗稳定性冠心病的主要临床研究研究患者人群(N)终点随访时间活性药物EUROPA2003年稳定性冠心病(N=12218)复合终点：心血管死亡、心梗、心跳骤停4.2年培哚普利vs.安慰剂培哚普利8mg安慰剂p = 0.0003年02468101214012345主要终点发生率%主要终点危险20%EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 培哚普利显著降低稳定性冠心病患者的心血管事件0.51.02.0HypertensionRRR (%)PerindoprilbetterPlac

7、ebobetterNo hypertensionDiabetes mellitusNo diabetes mellitusStroke/TIANo stroke/TIA18.619.918.919.015.819.9EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. 即使在充分使用抗血小板药、降脂药、受体阻滞剂情况下，ACEI仍显著获益。ACEI对冠心病患者显著获益，不存在风险阈值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压作用之外。ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药,并使用有证据的剂量。研究结论ACEI在冠心病患者中的核心治疗地位得到了权威指

8、南的广泛认可2005年中国高血压防治指南推荐：ACEI是治疗高血压合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病或慢性肾病等患者的首选用药1 2007 ESH/ESC高血压防治指南推荐：ACEI适用于高危及极高危高血压人群22007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐：ACEI是改善冠心病患者预后的药物（类建议，A级证据）32009中华医学会经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南推荐：ACEI对改善PCI术后患者长期预后有重要意义41. 中国高血压防治指南（2005年修订版）2005.13S2. Eur Heart J. 2007 ; 28(12): 1462-536. 3. 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治

9、疗指南.中华心血管病杂志.2007; 35 (3) : 195-204.4. 经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志 2009: 37(1) : 4-24.血管紧张素转换酶抑制剂 I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者。（证据水平A)IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者 (证据水平 B） 对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率为7080，然而实际应用率仅为三分之一冠心病二级预防试验安慰剂组心血管死亡率和总死亡率比较 HOPE （Placebo) EUROPA （Placebo)TRANSCEND（Placebo)安慰剂组心血管死亡率8.

10、1%4.1%7.5%安慰剂组总死亡率12.2%6.9%11.7%治疗组主要终点事件-22% -20% -8%治疗药物雷米普利培哚普利替米沙坦网络荟萃分析：ACEI冠心病终点优于ARB0.81.01.11.21.31.41.5安慰剂ARB受体阻滞剂CCB利尿剂ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)对照0.92(0.81-1.05)危险比0.9William Elliott. ASH 2009, San Francisco.95%置信区间在冠心病防治指南中的地位ARB指南ARBACP 2004慢性稳定性心绞痛

11、与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南目前，使用ARB治疗慢性稳定性心绞痛的证据仍然不充分ESC 2006稳定性心绞痛治疗指南适用于有ACEI适应症但对ACEI不耐受的心绞痛患者的心衰、高血压或糖尿病肾功能不全左室功能正常、无糖尿病的患者，ARB不能作为二级预防药物AHA/ACC 2007稳定性心绞痛治疗指南推荐ARB用于下列患者：高血压、有适应症但对ACEI不耐受、心衰、心肌梗死且LVEF40%（推荐级别I，证据级别A）可以考虑ARB/ACEI联合治疗左室收缩功能不全导致的心衰(推荐级别IIb，证据级别B)SIGN 2007稳定性心绞痛治疗指南NA中国 2007慢性稳定性心绞痛治疗指南NA稳定

12、性心绞痛：ARB适用于ACEI不耐受、合并高血压/糖尿病/心衰或左室功能不全的患者 在高血压相关疾病指南中的地位ACEI & ARB疾病ACEIARB心衰ACEI不耐受时的替代选择冠心病(稳定性心绞痛)适用于ACEI不耐受、合并高血压/糖尿病/心衰或左室功能不全的患者卒中高血压、糖尿病、肾病、心功能不全患者的卒中一级、二级预防糖尿病适用于糖尿病合并高血压、肾损害患者慢性肾病是下列CKD患者的首选降压药物： 糖尿病肾病 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值200mg/g主要和其他终点复合 CV发病率/死亡率主要血管成形术CV硬终点(CV死亡, 非致死性心梗, 非致死性中风)全因死亡主要终点发生率,

13、基于 3/24/2008的统计分析(Intent-to-treat population)危险比(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ2008年3月初步结果2009：最新发表的ENCORE II 试验人群：454例接受PCI的患者，乙酰胆碱滴注不能引起扩张的左冠脉节段（狭窄40%）分组：安慰剂 vs 拜新同3060 mg/d随访：1824个月（226例患者，ITT分析）Luscher TF, et al. Eur

14、Heart J 200920%P0.0088010%拜新同组（n=114）对照组（n=112）ENCORE II：拜新同显著改善冠脉内皮功能13.9%7.7%血管直径增加（和基线比）%Luscher TF, et al. Eur Heart J 200900.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12组间 P 0.002硝苯地平逆转动脉粥硬化进展硝苯地平组ACEI组治疗持续3年Hypertension. 2005 Jun;45(6):1153-8. 治疗后冠脉管腔最小直径变化（mm）0.020.27 mmP 0.5430.120.27 mmP 0.001冠脉直径增宽冠脉直

15、径缩窄CCB显著延缓冠脉钙化，优于利尿剂0255075100基线第一年最大总钙分数增加率 (%)拜新同利尿剂联合用药第二年第三年P =0.02INSIGHT试验Circulation. 2001;103:2949-2954.ISH拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的CCB冠心病合并ISHCCB显著减少事件发生冠心病伴ISH：拜新同更多减少新发心力衰竭所有冠心病患者（n=7665）40%010203040P0.01冠心病伴ISH（n=2343）29%P=0.015Elliott & Meredith, 2009主要终点 疗效主要终点 安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建ISH患者高血压患者 拜新同更优对照组更优0.651.3HR(95% CI)ISH患者 vs.高血压患者冠心病伴ISH：应用CCB获益更多CCB显著减少冠心病合并ISH患者心脑血管事件的发生Elliott & Meredith, ESH2009主要终点 疗效主要终点 安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建所有患者ISH患者高血压患者 拜新同更优对照组更优0.651.3HR(95% CI)稳定性冠心病降压治疗ACEI与DHP-CCB比较 作用特点 同时扩张动、静脉 抗心绞