抗结核药物不良反应的

1、抗结核药物不良反应的第1页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三基本概念 抗结核药物引起的不良反应是目前治疗结核病的两大障碍之一，因此，及时发现，减轻和排除不良反应，对确保治疗效果，减轻病人痛苦，具有十分重要的意义。抗结核药物发生的不良反应主要包括副作用，毒性反应，变态反应及特异质反应四种。 第2页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三副作用：在治疗剂量时，药物引起的与治疗目的无关的作用，称副作用。是药物本身的药理作用。毒性反应：药物对器官及组织的直接损害或刺激，可因蛋白合成酶系受抑制，也可与宿主原有的遗传缺陷或病理状态有关而引起，如用药剂量过大，时间过久，

2、而引起机体功能失调或组织病理变化，称药物的毒性反应。如EMB对视神经、SM对第八对颅神经的损害。抗结核时联合用药时间相对较长，更易发生毒副反应。第3页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三变态反应（或过敏反应、免疫副作用）：个体对药物反应变质的方面不同于常人的反应，且有免疫机制参与者称为药物变态反应。特异质反应：特异质反应是由个体单基因遗传所决定，表现有少数遗传缺陷的人在特定生物化学（蛋白酶）功能方面的缺损，造成对药物的反应异常。第4页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三如何判断引起不良反应的药物直接判断法：即发生不良反应后，停用全部药物，当反应消失后，由

3、一种药物开始应用，数日后无反应发生，再试另一种药物，如有反应，此药则为引起反应发生的药品，待反应消失后，再试另一种药品，如此反复进行，则可鉴别出产生不良反应的药品。第5页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三如何判断引起不良反应的药物间接判断法：即停用引起不良反应的可疑药物，如停药后不良反应消失，即可证实该药就是产生不良反应的药品。无论是直接还是间接判断法，均属诱发试验。诱发试验的用药剂量从1/5左右开始，无反应时加至1/31/2全用，较为稳妥。诱发试验虽能较可靠地确定致敏性药物种类，但具有一定危险，甚至可造成死亡，故应严密慎重地在有应急设备条件下进行。第6页，共34页，20

4、22年，5月20日，13点45分，星期三如何判断引起不良反应的药物除诱发试验外，还有：皮内划痕试验及皮内注射试验，如青毒素试验。但SM皮内注射试验，其结果与临床是否发生变态反应，以及能否用药，并无绝对平行关系。斑贴试验，用可疑药物配成1%10%的水溶液，浸以0.51.00.51.0cm的纱布上，晾干后贴于肩胛间腔的一侧皮肤上，再用纱布封好，在2448小时有搔痒感觉，即为阳性，该试验安全可靠。但宜用新鲜配制的溶液或软膏为佳。 第7页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三抗结核药物不良反应的防制措施 详细了解相关疾病史及熟悉抗结核药物适应症及禁忌症，并向病人交待用药方法、剂量、时

5、间、次数及注意事项，特别提醒病人服药后可能发生的不良反应及处理办法，及时复查。加强对病人的督导、访视 在对病人做好宣教指导用药的情况下，要求病人及家属在开始用药后，及时向医生反馈用药情况和用药后产生的异常不适情况。以便及时作出判断和解释，得到合理处理。 严格遵循“项目手册”的要求，落实好乡、村两级医生对病人的访视和督导管理工作，是预防和及时处理不良反应的最佳方法。 第8页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三定期复查 在指导病人用药的同时，应要求病人定期复查，尤其是初治强化期和复治、难治病人的用药期间，即使是无明显的异常或不适，也应每月复查一次（体查和实验室检查）。对患有乙肝

6、、丙肝、肝硬化、酗酒者等更应动态观察。 实验室、血常规（白细胞、血小板等），尿常规（蛋白、管理、血C等），肝、肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙、镁等）。 在必要时进行X光胸片，CT、心电图、脑电图、B超查等针对性检查。第9页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三发生毒副反应的停药指征 用药后凡出现下列情况者应即刻停药，过敏性休克，流感样症候群、皮疹、紫癜、高热、黄疸、急性尿闭急性肾功能衰竭，精神障碍等，除轻微的皮疹消退后可以在严密观察下再进行试用药物外，其它反应则不能再试药，以免发生更严重甚至不测的反应。 第10页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三有下列情

7、况发生时，应暂时停药：视力逐渐减退；眩晕逐渐增强，平衡功能失常，步行蹒跚；听力逐渐下降；胃肠反应增强，肝功能SGPT逐渐上升；尿中出现蛋白、管型，红、白细胞；精神、神经症状逐渐增剧；白细胞总数低于3.0以下，血色素血小板数逐渐减少；皮疹逐渐增多；SGPT单项检测，如超出正常标准一倍以上应立即停药，与正常标准一倍以内，可动态观察用药，如SGPT持续上升或出现黄疸则立即停药。以上症状有明显改善或消失可考虑试用，以决定恢复用药与否。第11页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三药物脱敏疗法 对于发生变态反应或者毒性反应的病人，反复给以小剂量特异的抗原后，过敏状态及病理状态即可减轻或

8、不发生。依此原理，对抗结核药发生变态反应或毒性反应时，采取脱敏疗法。但值得注意的是脱敏也可能引起严重过敏反应甚至死亡。临床上试用脱敏治疗以使机体对药物不引起反应而能继续治疗，使疾病治愈。但在使用前必须高度重视，十分慎重。国内外报导的方法有：第12页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三药物脱敏疗法INH脱敏方法：从50mg起逐渐加量，并用激素。即：第一天用INH50mg强的松20mg，第二天用INH100mg强的松20mg，第三天用INH150mg强的松15mg，第四天用INH200mg强的松10mg，第五天用INH250mg强的松5mg。每日剂量均分23次服用，下次增加剂量

9、前应仔细检查病人有无反应，如有反应则返回上次较小的剂量。无反应按日增加剂量，直至常量为止。第13页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三药物脱敏疗法ROSS脱敏方法：本法大多数病人易获得脱敏，如第一次试验量引起副反应（即试药量），再次应给以试验量的1/10作为起始脱量，每日增加一倍，直到全量，如脱敏期间发生反应，则返回到最小剂量，更缓慢地恢复到全量。在脱敏开始前48小时内服用肾上腺皮质激素，如去氢氢化可的松20mg或强的松20mg。在脱敏期间，药物从最低剂起逐日缓慢增加，到全量为止，而激素则逐日缓慢减少，直到最后全部减下为止。第14页，共34页，2022年，5月20日，13点

10、45分，星期三药物脱敏疗法ROSS脱敏方法本法大多数病人易获得脱敏，如第一次试验量引起副反应（即试药量），再次应给以试验量的1/10作为起始脱量，每日增加一倍，直到全量，如脱敏期间发生反应，则返回到最小剂量，更缓慢地恢复到全量。在脱敏开始前48小时内服用肾上腺皮质激素，如去氢氢化可的松20mg或强的松20mg。在脱敏期间，药物从最低剂起逐日缓慢增加，到全量为止，而激素则逐日缓慢减少，直到最后全部减下为止。第15页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三药物脱敏疗法岛尾脱敏方法：开始剂量：氨基糖甙类抗菌素5-10mg，INH15mg，RFP2550mg，PAS0.10.2g，开始

11、后无副反应发生则每34天药量增加一倍。约一月左右达到全量。链霉素脱敏方法：第一天用SM800单位，第二天用1000单位，第三天用2000单位，第四天用5000单位，第五天10000单位，第六天用20000单位，第七天用50000单位。第16页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三药物脱敏疗法RFP脱敏方法 第一天应用75mg，如无反应发生（通常在几小时内），第二天75mg可服两次， 第三天维持75mg用两次，第四天150mg用三次，第五天450mg用一次，第六天450mg用一次，第七天600mg用一次。注意： RFP引起毒副反应，如紫癜、休克、溶血性贫血、肝、肾功能衰竭及脓疱

12、性皮炎等严重反应，应立即停药并且绝对不能再用。 第17页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三常见抗结核药物不良反应及处理 第18页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三肝损害 引起肝损害的常见抗结核药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠及丙硫异烟胺等药物，是抗结核药物最常见的肝毒性不良反应之一。临床上可出现肝脏肿大，转氨酶升高，严重可出现黄疸、肝坏死，可分为三种情况： 轻度单项转氨酶升高（在正常标准的二倍以内）应动态观察，经保肝治疗转为正常者，无需停药。 经保肝降酶，若转氨酶仍持续升高或出现黄疸，则立刻停药，同时加强保肝降酶、降黄疸治疗。 对乙

13、肝、丙肝患者、肝硬化者后4种药慎用。使用上述药物前应检查肝功能。第19页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三肾损害 常见药物主要有氨基糖甙类药物如链霉素、卡那霉素及多肽抗生素；卷曲霉素，一般损伤肾小管，引起蛋白尿、管型尿或血尿，经停药后可恢复。用此类药期间，注意观察肾功能及尿常规。严重可出现氮质血症甚至肾功能衰竭，必须立即停药。一般60岁者慎用，肾功能不良者禁用。第20页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三过敏反应 引起过敏反应的常见药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、卡那霉素及喹诺酮类。主要症状有皮肤瘙痒、皮疹、药物热、嗜酸性粒细胞增

14、多等，严重者可出现过敏性休克，尤其是链霉素，故使用链霉素前必须做皮试。利福平亦可引起严重过敏反应，甚至危及生命，需引起注意。第21页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三过敏反应 皮疹较轻时可给予朴尔敏、息斯敏、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗；皮疹较多，有明显水肿，出血点、发热等症状时，除抗过敏药外，还仍使用激素治疗，并停止抗痨药。皮疹广泛持续增多，尤其出现剥脱性皮炎，出血性皮疹，甚至脓疱疮等应立即抢救处理，静注抗过敏药，大剂量维生素C，足量的皮质激素，严重者要输血处理。第22页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三过敏反应 链霉素、利福平引起过敏性休克的抢救：立即

15、给1:1000的肾上腺素0.51mg皮下注射。DXM10mg静滴，氢化可的松200mg400mg5%G.S1000mg静滴，10%Ca.G.S20mL静注，吸氧，可用多巴胺或阿拉明维持血压。由于目前抗痨药物多联合使用，出现过敏反应较难判断究竟由哪种药物引起。因此在停药、过敏反应消失后，再逐个试用，以判断引起过敏的药物（具体方法与注意事项见前二）。药物热有时与结核热较难区别，一般药物热多为高热，体温39度；结核热除血播、结脑外多为低。停药后药物热可以消失，一般不需特殊处理。第23页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三过敏反应胃肠反应：常见药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁

16、醇、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺及喹诺酮类。主要症状有恶心、呕吐、腹胀、食欲不振。一般症状较轻，对症处理即可，不需停药。但对氨基水杨酸钠有时可引起胃溃疡及出血，应引起注意。视力损害：乙胺丁醇常见，是其最严重毒性反应。表现为视力下降、视物模糊、视野缩小、管状视野甚至失明。可伴眼睑瘙痒、流泪或畏光。老年、糖尿病人及肾功能障碍者易发生，应定期做视力等检查，必要时减量使用。一旦出现视力障碍，乙胺丁醇应停药；出现视神经炎则应立即停药并服用维生素B族药物。 第24页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三第八对颅神经损害及神经肌肉阻滞：引起第八对颅神经损害及神经肌肉阻滞的药物主要为链霉素及卡

17、那霉素和卷曲霉素。第八对颅神经损害主要引起耳蜗神经（表现为听力下降、耳鸣、耳聋）及前庭神经（出现眩晕、恶心、头痛）症状。出现后可将药物减量或停用。链霉素及卡霉素还可阻滞乙酰胆碱及络合钙离子，或者由于药物不纯，引起口周、面部或四肢等部位麻木症状，一般将药物减量后即可消失，加用钙剂可缓解，但症状严重必须停药。未梢神经炎：异烟肼及乙胺丁醇多见。表现为肢体末端皮肤感觉异常、麻木、疼痛或蚁行感。多与药物剂量及个体差异（异烟肼慢代谢型）有关，出现症状后可加用维生素B族药物。有条件最好做血药浓度测定。第25页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三中枢神经系统损害：引起中枢神经系统损害的药物

18、主要有异烟肼及喹诺酮类药物。主要症状有记忆力下降，头晕，头痛，失眠，兴奋或抑郁。停药后多可消失。有癫痫或精神病史者更易发生，上述药物应慎用。同时服用非甾体类药物可加剧反应，应禁用。异烟肼中毒：过量服用异烟肼引起，顿服异烟肼1克以上即可出现中毒反应，表现为头晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、瞳孔散大甚至死亡。出现以上情况应立即洗胃，同时快速静点与异烟肼同等剂量的维生素B6。第26页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三其它：吡嗪酰胺及喹诺酮类药物还可引起骨关节损害，吡嗪酰胺影响尿酸的排泄，引起病人痛风样关节疼痛或功能障碍。停药后多能消失。必要时可服用别嘌吟醇，促进尿酸的排泄。喹诺酮类药物对关节软骨有影响，可影响发育，儿童慎用。另外抗痨药物尚有血液系统、内分泌系统、心血管系统、电解质紊乱等损害，发生率较低。第27页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三抗结核药物临床应用中应注意的几个特殊情况 第28页，共34页，2022年，5月20日，13点45分，星期三年满60岁以上的老年由生理功能有较大的变化，各重要器官功能逐年下降，血浆蛋白减少，各种酶系统则必然减少，甚至缺失。从而使药物在体内的代谢减慢，