高血压的规范化治疗与管A课件

1、高血压规范化治疗与管理滕州市中心人民医院杨大成内容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析 中国高血压流行病学变化趋势患病率(%) 按目前人口的数量与结构，我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。我国人群高血压流行的一般规律高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人

2、盐摄入量平均达到12克水平。维持生理平衡每日仅需0.5g。每天增加2g，收缩压舒张压分别增加2/1.2mmHg全国居民营养与健康状况调查2002年农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。 表2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 高血压与心血管风险血压水平与脑卒中（高血压占50-60%）、冠心病（10-15%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关

3、系更为密切。（2013年5月美国高血压病指南）目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症，为冠心病4-6倍。 高血压与哪些因素有关？高血压食盐过多口味过重6g遗传40%,13,20号染色体外，所有染色体，均有区段30个精神紧张压力大缺乏运动6000步3公里30分钟酗酒白酒50g啤酒300ml红酒100ml肥胖BMI体重/身高20-24，腹围90、85cm吸烟内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析 血压水平分类和定义注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类收缩压

4、(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 理想血压120和80正常高值 边缘状态120139和/或8089高血压 高血压140 +20和/或90 +10 1级高血压(轻度)140159 +20和/或9099 +10 2级高血压(中度) 160179 +20和/或100109 +10 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和20%，不建议用长效降压药物，可适当选用短效药物便于调整，如果药物使用不当，会影响主要脏器的供血，可能增加脑梗、心绞痛发作的风险。推荐项目：超声心动图：由于长期的全身小动脉腔狭窄血管阻力上升,高血压患者左心室代偿性增厚以维持心排出血量和有效循环,便形成了高血

5、压性心脏病。早期诊断对于治疗和预后非常重要。因高血压患者受年龄、情绪、外界、药物等因素影响,诊断高血压病情轻重程度受到限制。又因当心电图反应出左房、左室大,心肌损伤时,往往是高血压心脏病较晚期,已失去早期诊断意义。超声心动图可评价心脏收缩和舒张功能,并可测定左心室或右心室充盈压,从而获得相应的血流动力学指标。记录二尖瓣血流频谱是评价左室舒张功能最常用的方法,E/A是反映左室舒张功能的重要指标。高血压时,早期左室心肌代偿性加强收缩,导致舒张期心肌松弛性延缓,左房于舒张晚期收缩力代偿性增强,频谱多普勒表现为二尖瓣口舒张早期E峰血流速度减低,A峰血流速度加快,E/A1，对早期诊断高血压性心脏病及判断

6、预后具有重要意义眼底检查： 视网膜是全身唯一可以直接观察到小血管形态的部位。视网膜血管系统受到高血压的影响会发生相应的损害，这些眼底改变称为高血压视网膜病变。通过眼底检查可以发现高血压视网膜病变，大致的估计出高血压对患者血管系统的损害程度，并指导高血压病的治疗。眼底病变分4级：I级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛、变细。II级，小动脉中度狭窄，动脉交叉压迫、静脉阻塞。III级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。IV级，视乳头水肿并有III级眼底各种改变。对于血压特别高甚至是恶性高血压的患者，眼底检查有更重要的意义。患者在门诊测量的血压往往是发病后或是用药后的血

7、压，此时血压较发病时已经下降很多。而眼底检查只要发现特征性改变棉絮斑，则提示发病时舒张压常大于110mmHg；而如果眼底出现视乳头水肿，则提示发病时血压达到250/150mmHg也就是患有恶性高血压。眼底检查同时也可以发现高血压病相关的其他眼底疾病，如视网膜动脉阻塞、静脉阻塞和缺血性视神经病变等，有利疾病的早期发现和治疗。胸片：胸片可以很简单地看出心脏的大小,正常心胸比0.5。如果心影向左下方扩大,提示左心室肥大,此时病人可能已经并发高血压性心脏病。如心脏呈横位或者呈球形扩大,提示病人左右心室扩大。左右心室与左右心房大小的变化在全胸片或者胸部侧位片上可以有不同表现。主动脉如果扩大、扭曲、位置变

8、动及蛋壳样钙化病灶常常提示主动脉硬化或者已经钙化。心脏周围的一些情况,如胸腔积液,肺门阴影增大增宽,两下肺纹理增多往往预示可能要发生心力衰竭。踝臂血压指数（ABI）：老年人随着年龄的增长外周血管疾病（PAD）的发生率明显升高，其检出有助于发现心、脑血管疾病的高危患者。踝臂血压指数（ABI)为胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，方法简便易行，ABI值0.9为异常，ABI值在0.41-0.9时表明血流轻度到中度减少，ABI值0.4时，提示血流严重减少，测量ABI能够评估下肢动脉的情况，能准确诊断与心、脑血管事件密切相关的下肢动脉疾病，特别适用于无症状人群的筛查，也可用于检测治疗措施的疗

9、效。 选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等（交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症）50%合并高血压。 对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 实验室检查高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III3个危险因

10、素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析 高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念治 疗 目 标 最大程度地降低心血管并发症

11、发生与死亡。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于70mm Hg的冠心病患者心绞痛发生率增加。冠状动脉灌注以舒张期为主。 内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治

12、疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗典型病例分析 非药物治疗适应范围低危病人可先非药物治疗数月。中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。非药物疗法内容与目标内 容目 标SBP下降减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤适度运动每周 3-5 次 中量运动（170-年龄）4-9mmHg控制体重BMI24kg/m2；腰围 男90cm；女85cm5-20mmHg/10kg戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险限酒不提倡饮白酒；如饮酒: 每日白酒小于50ml； 葡萄酒小于100ml； 啤酒小于300ml2-

13、4mmHg心理平衡调节情绪，缓解压力药物治疗基本原则小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物常用降压药物A 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)A 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)B 受体阻滞剂C 钙拮抗剂（CCB)D 利尿药 受体阻滞剂（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名日剂量 (mg)服药次数硝苯地平 （心痛定） 缓释片（尼福达） 控释片 (拜新同)1

14、0-3010-8030-602-321非洛地平缓释片2.5-101氨氯地平2.5-101左旋氨氯地平1.25-51拉西地平4-81尼群地平10-602-3乐卡地平10-201（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名日剂量 (mg)服药次数维拉帕米 缓释片 80-480120-4802-31-2地尔硫卓缓释片90-3601-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压Moser M. Clinical manageme

15、nt of hypertension. 4 ed二氢吡啶类CCB的适应人群 老年性高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病CCB：钙通道阻滞剂 优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应： 踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂（二）利尿药药理学分类通用名日剂量 (mg)服药次数排钾利尿药噻嗪类氢氯噻嗪6.25-251噻嗪样氯噻酮*12.5-251吲哒帕胺0.625-2.51吲哒帕胺缓释片1.51 髓

16、袢利尿药呋噻米 20-801-2托拉噻米 #2.5-51-2保钾利尿药醛固酮受体拮抗剂螺内酯20-601-3依普利酮50-1001-2氨苯蝶啶25-1001-2阿米洛利5-101-2* 国内无上市产品；# 指南中无利尿药降压机制 噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS: 肾素-血管紧张素系统 主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的

17、基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用： 非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddles综合征治疗Li

18、ddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome)主要不良反应排钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育（三）-受体阻滞剂通用名日剂量 (mg)服药次数选择性比索洛尔2.5-101美托洛尔缓释片50-10047.5-19021阿替洛尔12.5-501-2非选择性普萘洛尔20-902-3+受体 阻滞剂拉贝洛尔（1:3）200-6002卡维地洛（1:8）12.5-502阿罗洛尔（1:8）10-2

19、01-2受体阻滞剂的降压机制通过阻断1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰，心衰代偿期 高交感活性增高 高动力状态 青光眼 妊娠-受体阻滞剂的适应人群2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常禁

20、忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证COPD : 慢性阻塞性肺疾病（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)通用名日剂量 (mg)服药次数卡托普利25-3002-3依那普利 2.5-402贝那普利5-401-2赖诺普利2.5-401雷米普利1.25-201福辛普利10-401西拉普利1.25-5.01培哚普利4-81咪哒普利2.5-101（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)通用名日剂量 (mg)服药次数氯沙坦25-1001缬沙坦 80-1601厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321奥美沙坦20-401依

21、普沙坦*40801* 中国未上市血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素 IIModified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素水平升高内皮素水平升高细胞外基质生成增加心脏和血管肌细胞生长血管紧张素I血管紧张素原AT1受体 血管紧张素II肾小球旁细胞分泌肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制缓激肽活失转换酶扩血管咳嗽生物学效应ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张

22、素II受体拮抗剂 肝脏产生 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应： 持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿 高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 （六） 1-受体阻滞剂通用名日剂量 (mg)服药次数多沙唑嗪1-161哌唑嗪 1-102-3特拉唑嗪1-201-2阻断外周1-受体，使血管扩张，从

23、而降压应用： 不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰特点：对糖脂代谢具有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用（七）其它降压药分类通用名日剂量 (mg)服药次数主要不良反应中枢降压药可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴0.25-1.02-3 肝功能受损，免疫失调肾素抑制剂阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症CCB老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊

24、娠）CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症噻嗪类利尿剂老年/高龄老年高血压、ISH袢利尿药肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，

25、慢性心衰受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症ISH：单纯收缩期高血压绝对与相对禁忌证药物 绝对禁忌证 相对禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 -阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2/3度)周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员 钙拮抗剂(二氢吡啶类)无快速型心律失常心衰 钙拮抗剂(非二氢吡啶类)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACEIARB妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂肾衰 高钾血症1-受体阻滞剂体位性低血压心衰ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病 选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg;

26、 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类

27、利尿剂噻嗪类DD+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压 65岁150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭

28、住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压目标理想降压药物合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙CCB和DD合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受

29、体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂？ACEIRAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂内容中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用典型病例分析 病例一患者：男性，59岁发现血压高15年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片（每片含盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg）”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在150100

30、mmHg左右。无其它慢性病史，吸烟：20支日，20年家族史：高血压，中风查体BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 体重80kg , 腰围：98cm, 体重指数（BMI） 28.3kg/m2 颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿其它未见明显异常实验室及辅助检查血常规：未见异常尿常规： 蛋白，余无异常电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr)8.5mmol/L 不超过7.8mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.

31、00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇问题讨论诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？诊断与鉴别诊断原发性高血压（1级，高危）糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿诊断依据中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史;吸烟B

32、P14899mmHg；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日间：14590mmHg 88bpm 夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数治疗原则是什么？高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。治疗的主要目标？优化生活方式

33、的目标：戒烟体重目标：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：90cm血压的靶目标：130/80mmHg血糖目标：餐后2h 7.8mmol/L血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L如何调整治疗方案？一、非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效CCB+利尿药中枢降压药服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大CCB：钙通拮抗剂调整后的药物治疗调整降压药应：首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且

34、更平稳，克服晨峰现象）优选RAS抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利 8mg qd （6-7am)纳催离缓释片1.5mg qd （6-7am)（吲达帕胺）非洛地平缓释片5mg qd (2PM) 倍他乐克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物RAS：肾素一血管紧张素系统随 访每月随访：至三个月时，血压12882mmHg , 脉搏62次分 甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2 （超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除BMI：体重指数病 例 二 患者，女

35、性，65岁主诉：血压高15年，加重2年 现病史：15年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药物联合（CCB、 ACEI 、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在7.5左右。 半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血钾最低3.37mmol/L。 无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白体格检查BMI 27.5Kg/m2，体重66kg, 腰围 90cm BP 165/108mmHg，颈部血管杂音（），心率 88次/分，律齐，杂音（）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.实验室检查尿常规：正常；血肌酐：108.0umol/LeGFR 46.9ml/min.尿蛋白：508 mg/ 24h血脂（mmol/L） ： TG：1.87； TC：6.12； HDL-C：0.94；LDL-C 4.05；血糖（mmol/L)：空腹：4.2，餐后2h：12.7HbA1c：7.4%eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇