患者安全目标管理ppt

1、患者安全目标管理培训1第1页一、患者安全目标与要求2第2页【目标一】严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确1、落实各项诊疗活动查对制度，在抽血、给药、或输血时，最少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核正确确认病人姓名方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家眷沟通，作为最终确认伎俩，以保证正确患者，实施正确操作。3第3页【目标一】严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确3、完善关键流程识别办法，即在关键流程中，都有患者识别准确详细办法，交接程序与统计文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活

2、动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人一个伎俩。5、对手术、传染病、药品过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。4第4页【目标二】严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确、执行医嘱1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知医嘱。2、仅在对危重症患者紧急抢救特殊情况下，对医师下达口头暂时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检验。3、接获口头或电话通知患者“危急值”或其它主要检验结果时，接获者必须规范、完整地统计检验结果和汇报者姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。5第5页【目标三】严格执行手术安全核查制度和流程1、建立与

3、实施手术前确认制度与程序，落实交接核查表，以确认手术必须文件资料与物品（如病历、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识制度与规范，并主动邀请患者参加认定，防止错误部位、错误病人、实施错误手术。3、建立手术安全核查及手术风险评定制度和流程，切实落实手术安全查对表，并提供必需保障与有效监管办法。4、围手术期预防性抗菌物选择与使用应符合相关规范。6第6页【目标四】严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求1、制订并落实医护人员手部卫生管理制度和实施规范，配置有效、便捷手卫生设备和设施。2、制订并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范。3、使用合格无菌医疗器械。有创

4、操作环境消毒应遵照医院感染控制基本要求。4、建立预防多重耐药菌感染办法和抗菌药品合理应用规范，尽可能降低医院相关感染风险。5、严格执行各种废弃物处理流程。7第7页【目标五】确保用药安全1、建立病房药品存放、使用、限额、定时检验规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符正当规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其它药品混合存放，高浓度电解质制剂（包含氯化钾、磷化钾及超出0.9%氯化钾等）、易混同（听似、看似）药品、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用具及备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒

5、剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。8第8页【目标五】确保用药安全4、全部处方或用药医嘱在转抄和执行时，应严格按照双人查对、署名程序。5、在下达与执行注射剂医嘱（或处方）时应注意药品配伍禁忌。6、病房建立重点药品用药后观察制度与程序，并要求医师、护师知晓及严格执行。对新药、特殊药品应建立用药前学习制度。7、药师应为患者提供合理用药方法及用药不良反应服务指导。8、严控药品配伍禁忌，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定通知程序，预防输液反应。9第9页【目标六】建立临床“危急值”汇报制度1、“危急值”项目最少应包含有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血

6、活酶时间等。2、“危急值”汇报重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门急、危重症患者。3、对属“危急值”汇报项目实施严格质量控制，尤其是分析前质量控制办法，如应有标本采集、储存、运输、交接、处理要求。4、明确临床“危急值”汇报制度，规范并落实操作流程。10第10页【目标七】防范与降低患者跌倒、坠床、压疮等意外损害事件发生1、评定有跌倒、坠床、压疮等风险高危患者，采取有效方法预防意外伤害发生，包含语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等方法。2、认真落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件汇报制度、处理预案与工作流程。3、加强对患者及家眷关于跌倒、坠床、压疮等健康教育。11第11页【目标八】主动

7、汇报医疗安全（不良）事件1、医院提倡主动汇报不良事件，建立勉励医务人员汇报机制。2、建立医疗安全（不良）事件汇报系统，提供有效、便捷汇报路径，勉励医务人员全员参加，自愿、主动汇报医疗安全（不良）事件，同时医院应制订强制性汇报事项。3、形成良好医疗安全文化气氛，提倡非处罚性、保密性、有勉励员工主动汇报威胁患者安全办法。12第12页【目标九】勉励患者参加医疗安全1、主动邀请患者参加医疗安全管理，尤其在接收手术、介入或有创操作前通知其目标和风险，并请患者参加手术部位确实认。2、药品治疗时，通知患者用药目标与可能发生不良反应，邀请患者参加用药时查对。3、通知患者提供真实病情和真实信息主要性。4、护士在

8、进行护理和心理服务时，应通知怎样配合及配合治疗主要性。13第13页【目标十】加强医务人员有效沟通1、建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序正确执行。2、确保沟经过程中信息正确、完整与及时性。3、规范并严格执行主要检验（验）结果和诊疗过程口头、电话和书面交接流程。4、强调跨专业协作，为医务人员提供各种沟通方式和渠道，提升团体合作能力，提倡多学科诊疗模式。14第14页【目标十一】加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从安全操作使用流程，加强对装备警报管理。完善医学装备维护和故障及时上报、维修流程。2、建立医学装备安全使用培训机制，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作正确性和

9、安全性。3、规范临床试验室安全管理制度，完善标本采集、检测、汇报安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床试验室及标本安全。4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。15第15页二、关键步骤、重点部门和主要岗位管理16第16页医疗质量关键步骤范围1、危重患者管理 2、围手术期管理 3、输血与药品管理 4、有创诊疗操作17第17页医疗质量重点部门急诊科；麻醉科（含手术室）；血透室；内镜室；重症医学科；产房；新生儿病房；消毒供给室；18第18页医疗质量主要岗位1、新生儿病区护理；2、检验科艾滋病检测试验室； 3、输血科交叉配血试验室； 4、输血科血液储存与保管； 5、药剂科特殊药品发放； 6、手术中麻

10、醉监测； 7、产房助产；19第19页内科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、知情通知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检验结果分析处理; 20第20页内科系统质量监控指标8、输血管理；9、会诊制度执行情况；10、申请单填写质量；11、危重病人抢救制度执行情况；12、有没有跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊马上转科; 14、新技术新项目管理情况；15、交接班制度执行情况；16、医嘱（处方）质量；21第21页外科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住

11、院病历书写情况；4、诊疗合理性;5、知情通知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；7、对辅助检验结果分析处理；22第22页外科系统质量监控指标8、无合并症择期手术术前住院日3天；9、围手术期管理办法是否到位；10、术后切除组织是否按要求送病检；11、输血管理；12、会诊制度执行情况；13、申请单填写质量；14、危重病人抢救制度执行情况；23第23页外科系统质量监控指标15、手术分级管理制度执行情况；16、重大（特殊）手术审批制度执行情况；17、新技术新项目管理情况；18、交接班制度执行情况；19、医嘱（处方）质量。24第24页急诊科质量监控指标1、全天有三级医师提供诊疗

12、服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交接班制度执行情况；4、抢救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包含心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机等）；5、急会诊制度执行情况；6、抢救设备熟练使用情况；25第25页急诊科质量监控指标7、抢救技术熟练掌握情况；8、危重病人抢救制度执行情况；9、急诊留观病历和急诊门诊日志书写质量；10、知情通知制度执行情况；11、检验申请单和门诊医嘱（处方）质量；12、救护车检验情况。26第26页ICU质量监控指标1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准

13、；4、抢救药品、器械齐全完好，处于备用状态，定时保养统计；5、医护人员能熟练掌握设备器械使用及各项技术参数；6、按照制订工作流程和操作规程及应急处理办法操作；7、建立三级医师及相关科室专科医师查房统计；27第27页ICU质量监控指标8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中异常参数有分析及处理记载；10、危重病人抢救制度执行情况；11、知情通知制度执行情况；12、治疗用药合理性；13、有安全返回病房及出院统计，抢救成功率统计；14、平均住院天数7天；15、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。28第28页输血科质量监控指标1、每个月对全员临床用血情况进行通报，每年最少进行一次临床输血知识

14、培训；2、定时对科室临床用血情况进行质控并及时反馈；3、具备为临床提供二十四小时供血服务能力，满足临床需要；4、建立质量监测、考评和信息反馈制度；5、制订、实施控制输血感染方案；29第29页输血科质量监控指标6、临床常规用血或备血超出1600mL、紧急用血应推行报批手续；7、输血不良反应及输血后感染疾病登记、汇报和调查处理；8、规范输血申请单管理；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。30第30页药剂科质量监控指标1、岗位操作规程制订及执行情况；2、新药临床申请审批及执行情况；3、药品目录及对应许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供二十四小时服务情况；3

15、1第31页药剂科质量监控指标6、查对制度执行情况（审核、调配、查对、发药人签字情况）；7、药品进货、验收、入库、储存制度落实情况；8、药品不良反应汇报制度执行情况；9、特殊药品管理执行情况；10、不合理药品监管执行情况。32第32页麻醉科质量监控指标1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程是否合理，是否符合医院感染管理要求；4、与临床保持良好沟通机制，满足住院患者需要。33第33页三、人员紧急替换方案34第34页一、方案开启条件1）同一科室同时接收批量（5人以上）病人入院；2）门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；3）住院患者发生紧急意外情况（如火灾、自杀、走失、多人

16、抢救等）；4）医务人员出现突发重大疾病或危及生命等情况；5）其它院内突发情况严重影响日常工作等情况。35第35页二、门诊医务人员紧急替换程序1、普通门诊若不能出诊，本人于开诊前1小时通知本科室主任安排其它人员出诊，并汇报门诊部主任或护士长。2、教授门诊若不能出诊，本人于开诊前1天通知本科室主任安排对应职称人员出诊，并汇报门诊部主任或护士长。凡进入门诊预约系统教授须提前2天以上向门诊部申报。3、临床医技、药剂科室值班人员若不能上岗时，本人提前通知本科室主任或组长安排其它人员到岗。4、门诊部发觉缺岗时，通知科主任及时安排对应人员到岗。36第36页三、急诊医务人员紧急替换程序1、值班人员在值班期间本

17、人如遇突发情况，及时汇报本科室二线或科主任安排对应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能私自离岗。3、节假日或值班期间急诊科需要会诊，且发觉相关科室人员缺岗时，应及时通知相关科室主任及行政值班安排对应人员到岗应诊，不得延误急诊病人诊治工作。37第37页四、病房人员紧急替换程序1、正常上班时间：因工作繁忙而人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由其同级医师替换完成；或者向科主任或护士长汇报，请求派对应人员替换；如有必要，可汇报医务科，给予协调处理。2、夜间及节假日：碰到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联络本科室二线值班人员接替，并汇报科主任或护士长；如有必要，

18、可汇报行政值班或院领导，给予协调处理。3、临床医技科室必须安排二线值班或替班。38第38页五、手术人员紧急替换程序手术中若发生手术人员，尤其是术者因一些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替换其完成手术；若后者不具备能力或资质完成该手术时，则需向手术人员所属科主任汇报，请求派对应医生上台，必要时汇报医务科协调处理。39第39页六、全院医护人员紧急替换程序若科室内部人员替换不能满足需要时，应由科室责任人向医务科或护理部提出院内人员替换。医务科或护理部有权直接调配院内任何科室医护人员完成替换任务。一旦开启全院医护人员紧急替换程序时，必须听从医务科、护理部安排，不得出现推诿、延误等

19、情况。40第40页四、门（急）诊突发事件预警机制及处置预案41第41页一、突发事件类别突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、医院信息系统异常、病情改变、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）、失窃、医疗设备故障等方面。42第42页二、突发事件风险分级一级风险：1、门诊患者就诊出现高峰。2、患方投诉医务人员服务态度。3、质疑医务人员诊疗行为正确性和有效性。4、丢失钱财报案投诉。5、发生日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）等。6、小范围停电、停水。7、电梯运行意外未造成严重后果。8、发觉医院信息系统异常9、出现晕厥等情形。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。43第43页二、突发事件风险分级二级风险：1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门（急）诊诊室、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全组成威胁。2、患方对门（急）诊科室诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其它病人诊疗行为。3、出现停电、