伴有乙肝的肿瘤患者的抗病毒治疗贵阳治疗肝病医院

1、（优选）伴有乙肝的肿瘤患者的抗病毒治疗贵阳治疗肝病医院第一页，共二十八页。治疗流程慢性乙型肝炎代偿性肝病失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者等HBeAg阳性HBeAg阴性ALT 2ULNHBV DNA 1105ALT 2ULN HBV DNA 104ALT 1 log 下降1 log)乙肝治疗的线路图-范例不改变治疗方案且可延长随访间隔开始治疗加强随访/考虑调整治疗方案联合用药或换药, 并缩短随访间隔第十四页，共二十八页。随机、开放、多中心IIIb期研究显示：24周从阿德福韦酯转换至替比夫定的患者可见到快速明显的病毒抑制且1年的病毒学反弹为零A替比夫定 600 mg/day (n = 45)基线

2、24周初步分析52周最终分析B阿德福韦酯 10 mg/day (n = 44)C替比夫定600 mg/day阿德福韦酯 10 mg/day (n = 46)C1年病毒学反弹:替比夫定: 4%阿德福韦酯: 2%阿德福韦酯转换组:0%4.33.03.023456789100481216202428323640444852AdefovirAdefovir to TelbivudineTelbivudine第十五页，共二十八页。长期性的原因1、如何能彻底治愈 只有清除cccDNA2、如何清除cccDNA1）彻底抑制病毒复制，等待cccDNA和/或受染肝细胞耗竭，据推算至少需要14年。或等待机体特异性免

3、疫 的恢复（个体差异很大）2）提高机体的特异性免疫, 目前在试验阶段，只能作为辅助治疗。第十六页，共二十八页。长期治疗有没有坏处1、很多疾病需要长期（甚至终生）治疗。如糖尿病，高血压 等，慢性乙肝？2、两个问题需要解决1）会不会有严重不良反应 :核苷类似物是相当安全的。干扰素也可较长期应用2）病毒会不会变异而耐药 ？一些新的核苷类似物出现，也基本解决。第十七页，共二十八页。104周常见不良事件发生率替比夫定(n=680)%拉米夫定(n=687)%Total%AE患者817779上呼吸道感染171516鼻咽炎151314头痛121413疲劳141213血CK升高12810咳嗽878流感788上腹

4、痛677医学处置操作后疼痛767腹泻766呕吐756咽喉痛656头晕565 关节痛555 消化不良4655%以上发生率的不良事件第十八页，共二十八页。如何长期应用核苷类似物： 长期连续应用，耐药再加药或换药干扰素 ：达到低标准后，逐渐减量，长期小量维持；或间歇3-6月（每月复查）后进行3-6月抗复发治疗，逐渐延长间歇期，缩短治疗期。（均需要探索）第十九页，共二十八页。停止治疗后如何监测?对于应答者，监测ALT 和HBV标志(包括HBV DNA)，前3个月每月1次以发现早期反跳，以后每3个月（肝硬化病人和HBeAg/HBV DNA仍然阳性者）到6个月1次 对于无应答者需要进一步的监测，以发现延迟

5、应答，以及计划下一步治疗 第二十页，共二十八页。何时停止口服治疗? 核苷类抗病毒药物:替比夫定、恩替卡韦,拉米夫定, 或阿德福韦推荐的疗程为：最少 “1 .5年” HBeAg 阳性病人，间隔6个月以上，2次均为 HBeAg 转换，HBV DNA 阴性Liver International 2005:25:472-489 第二十一页，共二十八页。免疫抑制病人 接受免疫抑制治疗或化疗前，应筛查HBsAg如果 HBsAg 阳性，推荐在治疗前6周至治疗后应用替比夫定、恩替卡韦、拉米夫定或阿德福韦。免疫抑制病人如何处理?第二十二页，共二十八页。应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者暴露后的时间（周）048121

6、6202428323652100化疗慢性肝炎肝硬化ALT恢复急性肝炎HBV DNA免疫抑制免疫反弹急性肝衰竭死亡第二十三页，共二十八页。预防化疗和免疫抑制剂治疗中HBV再活动0/160/16(9/29)(6/29)p=0.05p0.0245 例患者接受化疗，分为2组， 年龄、性别、类固醇以及化疗两组具有可比性第二十四页，共二十八页。因其他疾病接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾上腺糖皮质激素) 治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定），化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间。对耐药者，改

7、用其他核苷 (酸) 类似物。核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者第二十五页，共二十八页。抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展。易善复、甘草酸制剂等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标 。第二十六页，共二十八页。肝功能损伤肝细胞对有害物质的耐受性下降解毒功能受损膜结合的酶(脂代谢酶和解毒酶)活性下降代谢功能受损肝细胞中ALT/AST溢出各种病因均导致肝细胞膜结构的破坏ALTAST胞膜破裂磷脂丢失,脂质双层结构破坏血液中A