冠心病的规范化介入治疗

1、冠心病的规范化介入治疗中国心血管病介入治疗的特点发展快（每年20-30%增加）地区发展不平衡整体水平低发展潜力巨大 亟需规范发展，已到了不规范不行的地步了！ 政策法规是关键！五项行动:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架心血管病介入包括：冠心病介入心律失常介入 （射频消融、起搏治疗）先心病介入一、全国心血管介入资质认证卫生部制定标准省市自治区具体实施 人员认证 机构认证迄今已有21个省市自治区完成了认证工作2009年 10月31日前全国完成二、卫生部心血管介入诊疗培训基地各省申报初评实地考查终评三、质量控制和指标监控 国家质控中心 省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位） 已建

2、成全国质控网络四、国家心血管介入病例注册系统开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标 （2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面 五、常设专门管理机构医政司心血管介入诊疗技术管理专家组管理办公室：设在医政司负责日常工作2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年中国经皮冠状动脉介入

3、治疗指南冠心病血运重建有关指南 冠心病药物治疗与血运重建 ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）稳定型冠心病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）药物治疗PCI / CABG稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat / Saturated Fat30% calories / 7% caloriesDietary Choleste

4、rol40 mg/dL Triglyceride (secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min. moderate intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10% relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征推荐类别证据水平证据来源有较大范围心肌缺血的客观证据AACME，ACIP自体冠状动脉的原发病变常规

5、置入支架ABENESTENT， STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置入支架ASAVED， VENESTENT慢性完全闭塞病变aC外科手术高风险患者aBAWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIaBBARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病变合并糖尿病bC经选择的无保护左主干病变bBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）早期侵入策略早期(448小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略首先进行药物治疗，根据无

6、创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG) TIMI IIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI 主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？ 指征推荐类别证据水平证据来源对极高危患者行紧急PCI（2h内）aBISAR-COOL，BARI对中、高危患者行早期PCI（72h内）AFRISC ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3对低危患者不推荐常规PCIC对PCI患者常规支

7、架置入C表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐ESC有关NSTE-ACS的治疗策略计划初始行保守治疗早期非创伤性负荷试验PCI临时阿昔单抗或埃替非巴肽药物治疗高危低危计划初始行介入治疗计划立即(2.5h)冠脉造影：GPI可推迟使用计划早期(3h的患者更趋首选PCIC心原性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克75岁心原性休克， MI发病36h，休克12h无症状，血液动力学和心电稳定患者不推荐直接PCIC常规支架置入ASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等 表3 STEMI患者直接PCI推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源溶栓4560 min后仍有持续心肌缺血症状或表现I

8、BKing 等，Gershlick等合并心原性休克，年龄75岁、发病36 h、休克18 hBGershlick等，MERLIN发病75岁心原性休克，MI发病36 h，休克18 h，权衡利弊后可考虑补救PCIaBDauerman等血液动力学或心电不稳定IIaC表4 STEMI补救PCI的推荐指征指征推荐类别证据水平证据来源病变适宜PCI且有再发MI的表现C病变适宜PCI且有自发或诱发缺血表现BDANAMI病变适宜PCI且有心原性休克或血液动力学不稳定BSHOCKLVEF40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCIaC对无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄于发病24 h后行PCIbCIRA完全闭塞，无症状的12支血管病变，无严重缺血表现，血液动力学和心电学稳定，不推荐发病24 h后常规行PCIADECOPI,OAT, TOSCA2表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h12h3个月） 钝圆残端 桥侧枝 闭塞远端由前向或逆向侧枝灌注显影的首个节段 涉及分支5、三分叉 病变节段数6、分叉类型远端主支血管和分支之间的夹角20mm严重钙化血栓弥漫性病变/小血管SYNTAX积分的运算法则SYNTAX积分的应用022分：PCI2232分：PCI或CAB