骨科常见疼痛处理(2)PPT

1、关于骨科常见疼痛的处理 (2)第一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 定 义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验WHO 1979 年 国际疼痛研究协会（IASP，1986 年）“疼痛是第五大生命体征”1995 年 美国疼痛学会主席 James Campell慢性疼痛是一种疾病 2002 年第 10 届国际疼痛研究协会（IASP ）第二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月本小讲座的研究范围各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理；不涉及对其原发疾病的诊断和处理第三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼痛的产生有害刺激压力 热 化学 电组织损伤

2、 介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽, 前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统第四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼痛产生过程 疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感 (transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传 (transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation) 。第五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月致痛物质1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子

3、等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生 长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代 谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽第六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月伤害性感受器产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节第七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月痛觉的传递传导纤维： 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。 A纤维兴奋

4、阈值低，传导速度快，主要传导快痛。 C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 传导束 脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束痛觉中枢 皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。 大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。第八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼痛的分类按疼痛发生部位分类： （）根据疼痛所在的躯体部位分类： 头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢 （）根据疼痛部位的组织器官、系统分类：1、躯体痛 2、内脏痛 3、中枢痛按疼痛的性质分类： 刺痛：第

5、一痛锐痛、快痛 灼痛：第二痛慢痛或钝痛 酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差按疼痛的原因分类： （）创伤性疼痛 （）炎性疼痛 （）神经病理性疼痛 （）癌痛 （）精神（心理）性疼痛按疼痛的持续时间分类： 急性痛的持续时间3个月按病理学特征疼痛分类伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或两类的混合性疼痛 ) 第九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和

6、职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理第十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 评 估 方 法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill 调查问卷第十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月数 字 评 价 量 表 数字分级法用 0 10 代表不同程度的疼痛0无 痛1 3轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4 6中度疼痛7 10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10剧 痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字第十二张，PPT共六十六

7、页，创作于2022年6月 0 级无疼痛级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 语 言 评 价 量 表 第十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月一条实际为 100 mm 的直线0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量 cm 值视 觉 模 拟 量 表 第十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 3 7 years old脸 谱 量 表第十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月

8、MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有 78 个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类 一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGill 调 查 问 卷 第十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价 J .中国康复, 1992, 7 ( 4) 160 - 162.第十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 处 理 目 的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态第十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 处 理 原 则重视

9、健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难术后疼痛 提倡超前镇痛 （preemptive analgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛第十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼 痛 处 理 原 则（多模式镇痛）第二十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 处 理 原 则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果第二十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月疼 痛 处

10、理 常 用 方 法非药物治疗 病人教育 物理治疗 心理治疗 药物治疗 手术治疗第二十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物 理 治 疗 （一）（冷 敷）第二十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物 理 治 疗 （二）（热 敷）第二十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 用于止痛 颈肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨关节炎 网球肘 . . .物 理 治 疗 （三）（针灸 / 按摩）第二十五张，PPT共六十六页，创

11、作于2022年6月将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激 10 30 分钟分低频、高频刺激两种物 理 治 疗 （四）（TENS） TENS： 经皮电刺激疗法第二十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念 松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁 操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励 - 强化和处罚 - 消除来治疗疼痛心 理 治 疗 （一）（ 认知行为治疗等）第二十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月心 理 治 疗 （二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪促进功

12、能恢复一系列情绪变化心率 心电 脉搏 血压等改变慢性疼痛患 者经眼耳反馈训练患者学会自我控制第二十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月药 物 治 疗 局部外用药物 全身用药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药 辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等 局部封闭疗法第二十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药 物 治 疗 （一）（局部外用药物）第三十张，PPT共六十六页，创作于

13、2022年6月对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药复方镇痛药药 物 治 疗 （二）（全身用药）第三十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药 3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能 第三十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 抑制中枢神经系统合成前列腺素 产生解热镇痛作用 日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低 过量可引起肝损害 用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药（1）（对乙酰氨基酚）第三十三张，PPT

14、共六十六页，创作于2022年6月传统非选择性 NSAIDs选择性 COX - 2 抑制剂全身镇痛药物用药（2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗第三十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月NSAIDs 类 药 物非选择性 NSAIDs抑制 COX - 2 发挥抗炎作用抑制 COX - 1 引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P, et al. J Rheumatol, 1997, 24(Suppl 49):7花生四烯酸COX - 1（基础酶）COX - 2（诱导酶）胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细

15、胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性 COX - 2 抑制剂选择性抑制 COX - 2 发挥抗炎作用心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应第三十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月常用 NSAIDs 类药物丙酸衍生物 布 洛 芬萘 普 生 洛索洛芬苯酰酸衍生物双氯芬酸吲哚酰酸类舒 林 酸阿西美辛吡喃羧酸类依托度酸非酸性类萘丁美酮昔康类美洛昔康磺酰苯胺类尼美舒利昔布类塞来昔布第三十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。第三十七张，PPT共六十六页，创作于202

16、2年6月吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。第三十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月NSAIDs 用药注意事项选用 NSAIDs 需参阅药物说明书评估 NSAIDs 的危险因素避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs 药物第三十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月NSAIDs 上消化道危险因素高龄（年龄 65 岁）长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史 如危险性较高使用 非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子

17、泵抑制剂和胃黏膜保护剂等或选择性 COX - 2 抑制剂第四十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月NSAIDs 心、脑、肾危险因素 高龄（年龄 65 岁） 脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作） 心血管病史 肾脏病史同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 冠脉搭桥围手术期（禁用 NSAIDs） 对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素第四十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月NSAIDs 无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药（3）（阿片类镇痛剂）第四十二

18、张，PPT共六十六页，创作于2022年6月常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗 啡芬太尼氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮第四十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月镇痛效力； 耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。 手术前应用效果更佳共同特点第四十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月曲马多 人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。 镇痛强度约为吗啡的1/10. 应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。 注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。第四十五张，PPT共六十六页，创作于2022

19、年6月哌替啶、度冷丁人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药 镇痛强度为吗啡的1/10。 去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。第四十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月羟考酮 羟二氢可待因 中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经 病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。第四十七张

20、，PPT共六十六页，创作于2022年6月可待因药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。 镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。第四十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月芬太尼及其衍生物 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为型阿片受体激动剂。 镇痛强度约为吗啡的100-180倍。 芬太尼透皮贴剂 第四十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月镇 静 药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药 物 治 疗 （三）（

21、辅助药物）第五十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月抗抑郁药 临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用 药物始用量(mg/d,口服) 维持量(mg/d,口服) 镇痛效力 体位性低血压 三环类 阿米替林 10300 10150 + + 丙咪嗪 20300 20150 + + 多虑平 30300 30200 + + 麦普替林 75300 75125 + + 5-HT再摄取抑制药 氟西汀 520 560 帕罗西汀 2050 2050 第五十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 抗癫痫药 卡马西平 拉莫三嗪 加巴喷丁： 加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。第五十二张，

22、PPT共六十六页，创作于2022年6月神经安定药分类：吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用； 对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用； 对精神疾病引起的疼痛效果最好； 对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。第五十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用

23、药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药 物 治 疗 （四）（封闭疗法）第五十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月神经阻滞疗法（五）第五十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估第五十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨 折感 染非恶性肿瘤疼痛镇痛剂 + 急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估镇痛阶梯第五十九张，PPT共六十六页，创作于