浅析雾化吸入治疗在基层儿科的现状

1、浅析雾化吸入治疗在基层儿科的现状戴杨 广西鹿寨县妇幼保健院545600【摘要】 目前，雾化吸入治疗已广泛应用于儿科呼吸系统疾病的临床治疗，但是在基层儿科，医疗设备相对落后，医疗资源有限，雾化吸入治疗得不到很好的普及 , 这使得当地的呼吸道疾病患儿多数只能通过静脉输液来控制病情。开展了雾化吸入治疗的基层医院，也往往因为医师对雾化吸入治疗认识不到位，雾化吸入药物选择不合理，而存在安全隐患。因此， 本文主要是分析基层儿科雾化吸入的现状，研究如何在基层儿科规范开展雾化吸入治疗，让雾化吸入治疗更好的在基层儿科普及。【关键词】雾化吸入治疗；呼吸系统疾病；基层儿科；呼吸系统疾病是基层儿科最常见的疾病之一，随

2、着儿童喘息性疾病的增多，雾化吸入治疗在儿科的应用也越来越多。现在雾化吸入治疗已广泛用于儿科临床治疗， 比如感染后咳嗽、支气管哮喘，毛细支气管炎，支原体肺炎、过敏性咳嗽，急性咽喉炎，支气管肺发育不良等儿童呼吸道疾病1 。但是目前在基层儿科，雾化吸入治疗的开展还不是很普及，很多医师对雾化吸入的方式、药物的选择还不太清楚，对雾化器的作用原理也不了解，导致了基层儿科的雾化吸入治疗不规范， 比如： 很多基层医院，特别是乡镇卫生院还在使用超声雾化器治疗支气管哮喘， 还在用地塞米松注射液雾化吸入，还在用中成药注射液雾化吸入等等，都存在着安全隐患。如何让基层儿科医师更好的了解雾化吸入治疗的原理及规范用药，如何

3、规范的开展雾化吸入治疗，减少静脉输液，是本文研究的重点。雾化吸入治疗的定义雾化吸入治疗法，在医学上主要是指气溶胶吸入疗法。这种所谓的气溶胶是指悬浮于空气中微小的固体或液体微粒2。所以，雾化吸入疗法是将传统的药物状态进行转化，让病人经过口腔、鼻腔吸入气道和肺脏从而达到治疗疾病或者减轻病情的目的。目前雾化治疗已经成为支气管哮喘、COPD 等疾病最常见、有效的治疗手段之一3。2、雾化吸入装置的种类及原理超声雾化器超声雾化器是在乡镇卫生院最普及的雾化器。是利用电子高频震荡（振荡频率为1. 7z 或 2. 4z） ， 通过雾化片的高频谐振，将水分子结构打散而产生气雾，药物分子通过气雾直接进入毛细血管或肺

4、泡，起到治疗作用4 。超声雾化器形成的雾粒直径相对较大，约8um 左右，不易进入细支气管，比较适用于上呼吸道疾病的雾化吸入治疗。网式超声雾化器是目前市面上最好的雾化器。该雾化器利用超声波振动原理并结合网式喷雾头，将振动时振子的振动部分与网面之间的药液瞬间从网面小孔挤出形成喷雾，雾化粒子小且均匀，平均直径仅3 m， 有利于药物微粒定位于小气道而发挥作用。可利用极低能量进行喷雾，不会引起发热，克服了普通超声雾化器因工作时温度升高而破坏药物的缺点5 。该类雾化器体积小，携带方便，操作方便。但是价格较高，种类少，寿命短。射流雾化器空气压缩泵雾化器在县级医院使用相对较多。其作用机理是利用压缩机把通过抗菌

5、网绵基滤过的洁净空气压缩为一股强大的气流由喷气口喷出来冲激药水杯内的液体，将其药水气化，再由出雾口喷出供口鼻吸入，由于产生的颗粒微细而均匀，吸入时可深达肺泡和树状支气管，使药液在呼吸道深部沉积，从而达到较好的治疗效果6 。氧射流雾化器多为一次性雾化器，价格便宜。在县级医院，特别是有中心供氧的医院使用较广泛。氧气雾化吸入是利用高速的氧流量使药液形成雾状，直接随着氧气气流进入患儿肺泡，从而减轻肺炎患儿的喘息症状，同时高流量氧气的吸入在一定程度上缓解了患儿的缺氧状况，可达到双重治疗的目的7 。雾化吸入装置的选择表 1 射流雾化器与超声雾化器特点比较8适用气道气雾量（ Ml/min ）气溶胶直径（ u

6、m）肺内沉积量/给药剂量（ 100%）射流雾化器上、下气道0.5-2.02.0-4.08-12超声雾化器上气道为主1.0-2.03.7-10.58-12目前主要的小容量雾化吸入装置有射流雾化器和超声雾化器两种，两者之间各有优缺点，其中射流雾化器在临床中更为常用8， 9。在雾化吸入治疗中，影响疗效的关键因素是雾化粒子的大小。粒子越小越能达到肺部深处，只有当药物被雾化为5 m 的粒子时，才能到达细支气管，并直接、迅速地起作用5 。从表 1 中看出，传统的超声雾化器产生的气溶胶颗粒直径大小不一，而一般大于5 m 的气溶胶颗粒不易进入细支气管，适用于上气道为主的疾病。比如咽炎、喉炎，扁桃体炎及鼻窦炎等

7、。有研究表明10：超声雾化雾粒较大，分子较重，肉眼可见烟雾粗重，易于粘附于咽喉壁上，使咽喉部湿润，患者感到舒适，对咽喉部急性炎症效果显著。还有研究表明11：超声雾化吸入疗法在减轻慢性鼻-鼻窦炎术后的鼻黏膜反应及改善鼻部各项症状方面有确切作用。网式超声雾化器产生的雾化粒子小且均匀，平均直径仅3 m，有利于药物微粒定位于小气道而发挥作用5 。有研究表明：网式超声雾化器的量能发生率极低，工作过程中不会产生热量，有效避免了药物结构因雾化吸入产生的热量破坏的不良结果。还可有效避免噪声污染，有利于保持儿童治疗过程中的情绪稳定， 减少其心理恐惧，且由于噪声小，适用于婴幼儿仰卧位姿势或睡眠状态下的治疗，减轻护

8、理及陪护人的工作量。该方式的超声雾化吸入治疗儿童毛细支气管炎取得良好疗效12 。 用网式超声雾化器治疗效果好，但该类雾化器价格较高，寿命短，在基层医院普及度很低。3.2 射流雾化器产生的雾粒相对较小，气溶胶直径在2-4 m 左右，能进入细支气管，适用于上、下呼吸道的疾病。应用范围比传统的超声雾化器要广。射流雾化器又分为空气压缩泵雾化器及氧射流雾化器。空气压缩泵雾化器具有质量稳定和故障率低的特点，使用过程无须特别保养， 只需每年更换过滤器次；空气压缩泵雾化吸入疗法的操作方法简单，只要平静呼吸即可，适合各类患者，尤其是儿童；喷雾器对雾化颗粒具有高度选择性， 可确保患儿吸入的药雾能够有效沉积4 ，

9、不少县级医院在使用该类雾化器。氧射流雾化器是将氧气作为驱动气，通过高流量的氧气使药物形成微小颗粒，治疗过程中，患儿在吸入药物的同时，还会吸入一定量的氧气，有利于患者肺泡中氧气与二氧化碳的气体交换，能够有效的改善患儿气促、胸闷、 呼吸困难等症状13 。该类雾化器多数为一次性雾化器，连接湿化瓶后调节氧流量后就能进行雾化吸入治疗。具有价格低廉、操作方便、不易交叉感染等优点，缺点是使用该雾化器只能在医院里完成雾化吸入治疗。对处于喘息急性发作状态、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以6 8 L/min 为宜 14 ，因为氧气流量会影响到产生

10、的气溶胶的直径。该类雾化器多为一次性雾化器，不易交叉感染。另外，该雾化器连接湿化瓶用氧气驱动即可进行雾化吸入治疗，在医院操作方便，价格也便宜，值得推广使用。综上所述，上呼吸道疾病可选择超声雾化器或者射流雾化器，如果需要湿化上呼吸道的，选择超声雾化器可能效果更佳。下呼吸道疾病应选择射流雾化器或者网式超声雾化器，因为使用传统的超声雾化器有可能导致缺氧而使喘憋加重，超声雾化器产生的气溶胶密度较大,使患者缺氧表现更加明显,许多患者表现为喘憋加重， 出现治疗矛盾现象15 ， 因此， 喘息发作的患儿不推荐使用传统的超声雾化器。另外，儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识中指出：支气管哮喘患儿雾化吸入支气管

11、扩张剂，可能在短时间内出现一过性动脉血氧分压下降，对这些患者应用氧气驱动雾化吸入可能有益8 。因此对于喘息发作的患儿，建议使用氧气驱动的氧射流雾化器进行雾化吸入治疗。4、常用于雾化吸入的药物目前临床最常用的雾化吸入药物包括糖皮质激素、 2-受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗病毒药物等。糖皮质激素：吸入型激素中目前最常用的为吸入用布地奈德混悬液，其作用机制分为经典途径和非经典途径，即与细胞浆内激素受体结合缓慢发挥抗炎作用的经典途径和与细胞膜激素受体结合，在数分钟内就能生效的非经典途径。只有高剂量的激素吸入，才能启动非经典途径，快速起效，因为细胞膜激素受体少，解离常数远高于细胞浆激素受体14

12、 。另外，布地奈德首过代谢率达90%以上， 绝大部分吸收入血的药物被肝脏灭活而不产生全身作用，其临床安全性更高。 因此， 吸入用布地奈德混悬液在临床上广泛使用。但由于吸入用布地奈德混悬液价格稍高，在乡镇卫生院几乎无法普及。目前很多基层医院还在使用地塞米松注射液雾化吸入进行抗炎治疗。由于地塞米松是一种水溶性肾上腺皮质激素，结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥作用。 因此， 地塞米松较难通过吸入发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病8 。 2-受体激动剂：是支气管扩张剂的一种，作用于支气管平滑肌的 2受体， 从而松弛支气管平滑肌，达到缓解支气管痉挛的目的。雾化

13、吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。目前常用的速效 2-受体激动剂有沙丁胺醇及特布他林雾化液。另外， 还有非选择性肾上腺素能受体激动剂，如肾上腺素，但由于其对心率影响较大，不常规用于喘息的治疗。这类药物在乡镇卫生院基本没有普及，还是以口服的剂型为主。短效抗胆碱能药物：也是支气管扩张剂的一种，作用于支气管平滑肌的M 受体，松弛支气管平滑肌，达到缓解支气管痉挛的目的。它起效较慢，但持续时间较长久。常用药物有异丙托溴铵雾化液，可做为辅助药物与 2-受体激动剂联合使用。黏液溶解剂：常用的药物有盐酸氨溴索、 -糜蛋白酶、和乙酰半胱氨酸。盐酸氨溴索对肺组织有着突出的亲和力，让患儿支气

14、管高反应性和痰液粘稠度下降 16 。 有研究指出：小儿肺炎患儿在常规治疗基础上联合氨溴索雾化吸入能够取得令人满意的临床治疗效果，是当前对肺炎患儿有效的治疗方案，值得临床普及与推广17 。乙酰半胱氨酸有可能会导致过敏反应，在儿科使用较少。 -糜蛋白酶在基层医院使用较普遍，但长期雾化可导致气道上皮鳞状化生，偶可见过敏反应，建议少用。抗病毒药物：常用的有利巴韦林、 -干扰素。 -干扰素属于糖蛋白类，能够激活巨噬细胞的自然杀伤细胞，与特殊的受体结合，产生抗病毒蛋白，阻碍宿主细胞的传递和蛋白的合成，导致病毒不能继续复制，从而抑制细胞增殖和扩散，起到治疗呼吸道感染疾病的作用18 。有研究表明：雾化吸入 -

15、干扰素对疱疹性咽峡炎、手足口病、化脓性扁桃体炎能取得一定的效果19-21 。但由于干扰素价格稍贵，而利巴伟林注射液价格低廉，目前多数基层医院还在使用利巴韦林雾化吸入抗病毒治疗，但其有效性还需进一步证实。其他药物：生理盐水、3%高渗盐水、中成药注射液及中药药液等。1）生理盐水雾化吸入可以湿化气道，还能利用其渗透压达到一定的消肿目的，可用于急性扁桃体炎的雾化吸入治疗。2） 3%高渗盐水可用于毛细支气管炎的治疗，但不能用于支气管哮喘的治疗。有研究表明：高渗盐水雾化吸入对患儿毛细管支气管炎有良好疗效，能显著缩短住院时间，缓解患儿症状22 ， 但它可导致支气管痉挛，所以不能用于支气管哮喘的治疗。3）使用

16、中成药注射液及中药药液雾化吸入治疗在基层医院还较为普遍，也有研究表明，中成药注射液及中药药液雾化吸入能取得一定的临床效果23 ， 但存在一定的医疗风险。因为静脉制剂并不完全适用于雾化给药,静脉制剂中含有防腐剂如酚、亚硫酸盐等,可诱发支气管哮喘 15 。 另外， 大部分中成药注射液脂溶性差，不易透过呼吸道上皮细胞的细胞膜， 无法在局部发挥作用。它们往往是通过支气管的毛细血管吸收入血后而起到全身作用，并没有发挥雾化吸入给药的优势，还容易引起过敏反应，所以不推荐使用。 中药药液的雾化吸入同样也存在很多安全隐患：由于医院都是用自制的中药药液进行雾化吸入，就有可能存在药液被污染，药液过滤不佳含有药渣颗粒

17、被吸入气道以及药液保存不当导致药液变性等问题。另外， 中药药液的温度及成分有可能导致支气管痉挛及过敏反应的发生。所以， 不推荐使用中药进行雾化吸入，因为其安全性尚不明确。另外，部分医师还喜欢用抗生素注射液雾化吸入，这样使用同样也存在局部吸收差的问题，而且还容易刺激支气管痉挛，有可能发生过敏反应及导致耐药菌的产生， 不推荐雾化吸入使用。也有少部分医师用氨茶碱注射液雾化吸入治疗喘息性肺炎，有研究表明：氨茶碱注射液雾化吸入治疗儿童喘息性肺炎，收到了一定的效果24 。但是也有文章指出：茶碱类药物有解痉平喘作用,但此类药物对气道上皮有刺激作用,故临床上不推荐用于雾化吸入治疗15 。在 GINA指南中，也

18、提到氨茶碱不做为治疗支气管哮喘的首选用药，因为其治疗剂量与中毒剂量较接近，所以不推荐使用。雾化吸入注意事项雾化吸入时需要注意以下问题：1）注意雾化器的消毒，避免污染及交叉感染。2）支气管痉挛严重时，避免超常规剂量使用 2-受体激动剂。3）注意雾化吸入的“治疗矛盾现象”。4）碱性药液、高渗盐水（毛细支气管炎例外）及蒸馏水可致气道高反应性、支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。5）油性制剂不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。6）雾化时尽量用口器吸入，增加吸入量；年幼者，使用面罩吸入。7）幼儿哭闹时，吸气短促，雾粒易留存在口咽部； 影响面罩固定，最好在安静状态下吸入。总结要规范的开展雾化吸入治疗，首

19、先要了解雾化吸入治疗的相关知识，知晓各种雾化器及雾化吸入药物的利弊。我们根据基层儿科的具体情况，做出了一些总结：雾化吸入治疗首先要针对所治疗的疾病选用正确的雾化器。上呼吸道疾病可选用超声雾化器，也可选用射流雾化器。下呼吸道疾病需选用射流雾化器或 TOC o 1-5 h z 者网式超声雾化器。喘息发作的患儿尽量选择氧气驱动的一次性射流雾化器，雾化吸入的同时可以纠正低氧血症。在使用氧驱动雾化吸入治疗时，氧气流量以6 8 L/min 为宜，雾化吸入时间不宜过长，5 分钟左右即可。6.2 雾化药物的选择：1） 吸入型糖皮质激素布地奈德及支气管扩张剂是GINA指南推荐的治疗支气管哮喘的首选药物。由于地塞

20、米松注射液雾化吸入难以通过吸入发挥局部作用，不能用于替代布地奈德雾化吸入治疗。患儿喘息严重时，可以吸入型激素、 2-受体激动剂、短效抗胆碱能药物联合雾化抗炎平喘。2）黏液溶解剂中首选盐酸氨溴索雾化吸入，因为有较多的临床经验证实其有效性。长期使用 -糜蛋白酶雾化吸入存在副作用，建议少用。3）中成药、抗生素等静脉注射液应尽量避免用于雾化吸入治疗，因为其含有含有防腐剂如酚、亚硫酸盐等,可诱发支气管哮喘，导致出现“治疗矛盾现象”。4）自制的中药雾化吸入安全性不详，不推荐使用。5）有实践证明高渗盐水对治疗毛细支气管炎有效，但因高渗盐水会刺激支气管痉挛，禁用于支气管哮喘患儿。希望能通过本次研究，让基层的儿

21、科医师进一步了解雾化吸入治疗，规范的开展雾化吸入治疗。参考文献孙静，马凌悦，孟瑶. 儿童雾化，这些需注意. 大众健康2016 03 总第 369期 62-63余丽华 . 雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用与研究. 母婴世界2015年2月 第 2期 53-54SellersWF.Inhaledand intravenoustreatmentin acute severe andlife-threatening asthma J. Br J Anaesth, 2013, 110（2）:183-190.杨荣凤， 李逸阳， 林海龙 . 雾化吸入疗法用于儿科呼吸系统疾病临床研究进展 . 中国药业20

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