中国医疗体制改革与卫生服务业的发展

1、中国医疗体制改革与卫生服务业的发展清华大学经济管理学院课题组 本文为国家发展改革委员会“促进服务业发展政策研究”课题的分报告之一，该课题由清华大学经济管理学院课题组承担，主持人为白重恩。本文的主要执笔人为汪德华和白重恩。卫生服务业发展的目的是满足人民由健康需求所派生出来的医疗保健需求。卫生服务业发展所要解决的两个基本问题是，全社会应投入多少资源到医疗卫生行业中，来满足人门的医疗保健需求？社会采用什么样的规则将这些资源在不同的人群中分配？从这一角度看，卫生服务业发展的核心并非是其能为一国经济发展直接贡献多少份额，能直接带来多少就业；判断一国卫生服务业发展的好坏应是在满足一定的社会价值观的前提下，

2、医疗卫生体系是否高效地利用资源满足人们的医疗保健需求，促进人民的健康。事实上，在许多发达国家，政策制定者和学者常常为卫生服务业占用了过多的GDB份额而忧心忡忡。基于卫生服务业的这一特性，本文将不考虑卫生服务业发展在拉动经济增长，提供就业机会方面的问题，而将重点放在医疗卫生体制的改革和设计问题上。卫生行业的主要产品医疗服务作为一个经济品具有许多特别的性质，如产出结果的不确定性，医患双方以及医疗保险领域的信息不对称和道德风险问题；同时，出于社会伦理价值观的要求，卫生资源在居民间的配置要满足一定的公平性要求，即所谓“市场无权决定生死”观点。这些问题使得医疗卫生体制的设计在世界各国都是一个非常困难的问

3、题。在发达国家中，关于医疗卫生体制的改革始终是政策制定者、学者以及公众关注的一个热点问题。在我国，最近一段时期对于医疗卫生体制改革的讨论相当丰富而激烈。2005年7月28日，国务院发展研究中心发布了题为对中国医疗卫生体制改革的评价与建议的报告，吸引了广泛的关注，将医改讨论推向了一个新高潮。这一场讨论将极大地促进我国医疗卫生体制的改革进程，甚至可能催生新体制的诞生。出于以上考虑，本文的目标即是在回顾我国卫生服务业的发展历程，医疗卫生体制的改革进程以及国际上医疗卫生体制改革经验的基础上，为我国医疗卫生体制设计一个初步的方案。全文如下安排：首先是回顾改革开放以来我国卫生服务业的发展，并将其与部分发达

4、国家做比较；其次是评论性回顾改革开放一来我国医疗卫生体制的改革过程；然后是对发达国家现代医疗卫生体系建立和改革经验的总结和评论；最后是提出我们设计的方案。一、改革开放以来我国卫生服务业的发展历程与国际比较 我国医疗卫生行业的发展，在计划经济时期曾被世界银行誉为奇迹。但是，随着我国市场经济主体地位的确立，卫生行业的发展必须适应这一事实。在改革开放后，我国的卫生服务业依然取得了很大的发展，但也存在很多的问题。以下首先从卫生资源、医疗服务、医疗费用和卫生系统发展的目标人民健康水平角度来展示我国卫生服务业的发展历程，其次将我国卫生服务业发展的现状与OECD国家进行对比。（一）我国卫生服务业的发展历程1

5、卫生资源：机构和人员图1显示的是1960年以来我国卫生机构的数量变动趋势。其中，卫生机构总数和门诊部数量在19951996年间有个大的增长，这主要的原因是统计上的变动：在1995年之前未将私人诊所纳入统计中，在其后将其计算为门诊部。从图1中可见，我国卫生机构总数量曾在1970年代有短暂的减少，到改革开放初期得到恢复，其后一直变动不大。代表公共卫生部分的妇幼保健院、疾病预防控制中心的机构数量在改革开放后的变动很小，仅在2000年左右有微小的下滑。从结构上看有一个值得注意的问题是，自改革开放以来，主要为城市人口服务的医院的单位数持续上升，主要为农村人口服务的乡镇卫生院数量自1994年以后一直持续下

6、滑。这一方面反映了我国农村医疗卫生事业发展不足，农民就医的可及性下降的事实；但另一方面也应看到，这一趋势是与我国城市化比例不断提高的现实相适应的。图1：中国主要年份卫生机构数统计注：卫生机构不包括村卫生室；医院不包括妇幼保健院和专科疾病防治院；年起，卫生机构数不再包括高中等医学院校本部、药检机构、国境卫生检疫所和非卫生部门举办的计划生育指导站（中心）人员数；年以前的卫生院指乡镇卫生院；门诊部（所）包括门诊部、诊所、卫生所、医务室和护理站，年以前门诊部（所）不包括私人办诊所。资料来源：中国卫生统计年鉴2005。图2显示的是各种卫生机构的床位数。医疗部门的床位数是其服务能力的一个直接反映指标，这一

7、指标较机构数量更能准确反映我国卫生服务业的发展。从图2可见，改革开放以来我国医疗机构的床位数量大幅增加，尤其在医院部门拥有的床位数量上反映得更为明显。图2同样反映出，乡镇卫生院拥有的床位数量处于缓慢过程中，这与图1中反映的乡镇卫生院数量不断下降是一致的。图2：中国主要年份卫生机构床位数资料来源：中国卫生统计年鉴2005。如果从人均拥有的卫生技术人员人数看，我国自1949年后有着大幅增长，在改革开放后也处于不断的增长中。在1980年，我国每千人口拥有卫生技术人员为2.85个，其中医生为1.17个，护士为0.47个；到了2004年，这些数字分别为3.46个、1.5个和1.03个。其中人均护士数量增

8、幅相对较大。表1还显示，自1949年至1980年间，市级和县级人均卫生技术人员均有大幅增加，但是两者之间的差距却在不断拉大。由于我国市级医院主要为城市人口服务，县级医院主要为农村人口服务，这实际上也说明了这段时间内城乡之间医疗资源的配置情况。自1980年到2004年，趋势发生了改变，县级人均卫生技术人员数量还在增长中，但市级人均卫生技术人员数量却在下降。这一结论无论按人均医生数量还是人均护士数量来判断都是如此。这说明城乡之间医疗资源配置的差距在不断缩小中。结合上文的分析，我们可大体推知发生这样的变化的原因并非是分子的变动，而是分母的变动。事实上，我国1980年的城镇人口的比例为19.4，而20

9、04年城镇人口的比例已达到41.8。因此，虽然为农村人口服务的医疗卫生技术人员在减少，而为城市人口服务的医疗卫生技术人员在增加，但两者之间的差距却可能在缩小。表1：中国主要年份每千人口卫生技术人员数统计(1949-2004)年份卫生技术人员合计市级县级医生合计市级县级护士合计市级县级19490.931.870.730.670.70.660.060.250.0219551.423.491.010.811.240.740.140.640.0419602.375.671.851.041.940.0719652.115.371.461.052.220.820.321.450.119701.764.88

10、1.220.851.970.660.291.10.1419752.246.921.410.952.660.650.411.740.1819782.577.731.631.082.990.730.421.740.1819802.858.031.860.471.830.219853.287.922.091.363.350.850.611.850.319903.456.592.151.562.950.980.861.910.4319953.595.362.321.622.391.070.951.590.4919983.645.32.351.652.341.1111.640.5119993.645.2

11、42.381.672.331.141.021.640.5220003.635.172.411.682.311.171.021.640.5420013.625.152.381.692.321.171.031.650.5420023.411.47120033.424.842.191.482.080.9711.590.520043.464.920.951.031.630.5资料来源：中国卫生统计年鉴2005。虽然从人均卫生技术人员数量来看，我国在改革开放以来的城乡之间的医疗资源配置差距相对减小，但是绝对的差距依然存在。2004年我国城市人口每千人拥有2.12个医生，但农村每千人口拥有却不到1个医生。

12、城乡之间卫生资源的这种配置模式，一方面是适应了我国大量农村人口临时流动到城市的现实，另一方面也导致农村人口医疗服务可及性差，反映了医疗资源城乡之间配置上的不平等。图3显示的是为乡村医生、卫生员与接生员在1980到2004年间的变动情况。这些所谓的“赤脚医生”在解放后为改善中国农村的医疗卫生条件作出了很大的贡献。即使在今天，这些扎根于农村的乡村医生为改善农村居民的医疗可及性，对于解决农村居民日程的医疗需求也是至关重要的。图3显示，这些非正式机构的农村卫生技术人员也处于不断减少过程中。乡村医生和卫生员的人数，无论是按人口平均，还是按照村庄数量平均都是略有下降。在1980年，农村平均每村乡村医生和卫

13、生员为2.1个，平均每千农业人口乡村医生和卫生员数为1.79个，到2002年分别下降为1.25个和0.98个。图3：中国主要年份乡村医生、卫生员与农村接生员统计资料来源：中国卫生统计年鉴2005。2医疗服务图4：中国历年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况统计(1981-2004)中国历年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况(1981-2004)中国历年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况(1981-2004)0102030405060198119831985198719891991199319951997199920012003年份诊疗人次（）病床周转次数病床使用率平均住院天数入院次数（百次）图4显示的

14、是1981年以来乡镇卫生院提供医疗服务的情况。从图中可见，自1981年以来，各项指标所代表的乡镇卫生院所提供的医疗服务都有不同程度的下滑。从诊疗人次看，自1981年来乡镇卫生院的该项指标一直平稳下滑。从乡镇卫生院的病床周转次数和病床使用率来看，虽有波动，但下滑的趋势没有改变。从入院次数和病人的平均住院天数来看，也存在类似的趋势。结合上面的分析，乡镇卫生院提供医疗服务的数量存在下滑的趋势，同样存在需求和供给两方面的原因。从需求方面看，自改革开发以来，我国的城市化比例不断提高，同时大量的农民工进程使得对于乡镇卫生院的医疗服务需求下降；从供给方面看，由于财政体制变化的原因，改革开发以来我国乡镇卫生院

15、所获得的投入大幅下降，这使得部分地区的乡镇卫生院几乎陷入瘫痪状态，从而使其供给能力下降。从主要为城市人口服务的医院的各项指标来看，其提供的医疗服务波动趋势较为明显。图5显示的是医院以及其中的综合医院的诊疗次数和急诊次数。从图中可见，在1992年以前，无论是综合医院还是从医院整体来看，两项指标都处于不断上升的趋势，在1992年之后，处于下降趋势；但从2002年开始，两项指标都在处于上升趋势，其中综合医院的两项指标上升的趋势非常明显，在2004年达到历史最高峰。 2001年的指标上升主要是统计上的变动。这些数据说明，代表着医疗质量更高，收费更高的综合医院提供的医疗服务的份额越来 2001年的指标上

16、升主要是统计上的变动。图5：中国历年医院诊疗人次数统计(1980-2004)注：年以前诊疗人次系推算数字；为统一口径，医院含妇幼保健院、专科疾病防治院数字；年以前综合医院不含高等院校附属医院。资料来源：中国卫生统计年鉴2005。图6中国历年医院病床使用情况统计(1980-2004)注：年以前医院含妇幼保健院、专科疾病防治院数字，综合医院不含高等院校附属医院。资料来源：中国卫生统计年鉴2005。 图6显示的是医院病床使用率和医院出院者平均住院日两项指标。从病床使用率指标来看，自1991年以来，无论是从医院整体还是从综合性医院来看都有下滑趋势，但从1999年开始又有上升趋势。从医院出院者平均住院日

17、来看，虽有微幅波动，但在近年来处于下滑趋势。表2是按照医院所属的级别显示的各项医疗服务提供的效率指标。首先从医生人均日诊疗次数和每日担负住院床日两项指标来看，如果按所有医院的平均水平来看虽近年来略有上升，但总体上处于下降势；如果从结构上看，级别高，医疗服务质量高的如卫生部属以及省属医院的这两项指标处于上升趋势，级别低的地辖市属和县属医院的这两项指标处于明显的下降趋势。这确实反映了随着人们的收入水平提高，对于高质量医疗服务的需求越来越高。从病床年业务收入指标看，几乎所有级别医院的这一指标都大幅上升，而且高级别医院上升的幅度越高。例如，2004年卫生部属医院的病床年业务收入是其1990年收入的约1

18、1倍，而2004年县级医院该指标仅是1990年的6倍左右。从病床使用率和出院病人平均住院日两项指标来看，各级医院都有所下降，但是级别低的县级医院和地辖市级医院下降的幅度更大。3医疗卫生费用图7和图8显示的是我国卫生费用及其增长速度的相关数据。从图7可见，自改革开放以来，尤其是1990年之后，我国的医疗卫生费用大幅上涨的趋势非常明显，无论是卫生总费用，还是人均卫生费用都体现了这一点。到2003年，我国的卫生总费用已达6584.10亿元人民币，城市人均年卫生费用已达1108.9元，农村人均年卫生费用已达274.7元，与1990年相比分别上涨8.8倍，7倍，7.08倍。从图8可以看出，卫生费用上涨的

19、高峰期在1987至1999年间，这段时间各项指标的年增长率均在15以上，自2000年开始，卫生费用各项指标的涨幅有所回落，但卫生总费用和人均卫生费用增幅均在10以上。从城乡人均卫生费用及其增幅之间的比较来看，城市人均卫生费用大大高于农村人均卫生费用。从有数据的1990年开始，城市人均卫生费用基本上都是农村人均卫生费用的5倍。从卫生费用上涨的增幅来看，在1998年之前农村人均卫生费用的增幅高于城市人均卫生费用的增幅，在1998年之后这一趋势得以扭转。其中图8显示的2001年城市人均卫生费用增幅大幅下降的原因，是因为统计上不再将高等医学教育经费记入城市卫生费用中。表2：中国主要年份卫生部门综合医院

20、工作效率统计（-）年份医生人均日诊疗次数医生人均每日担负住院床日病床年业务收入病床平均使用率出院病人平均住院日医院合计199088.214.119954.41.512.772.713.320004.81.427.167.311200351.53570.910.120044.91.538.474.59.9卫生部属19906.429.8100.322.119955.21.62994.620.420008.51.872.895.514.620037.51.9104.990.614.220047.32.2113.896.913.6省属19905.426.597.221.519954.51.620.58

21、7.321.520006.21.85484.915.820036269.585.313.620046.2276.188.313.2地辖市属199082.113.619954.51.410.668.311.4200061.39.620035.11.327.666.18.720044.81.328.768.58.6县属19908311.219963.410.1200056.38.420034.21.318.859.67.8200441.320.562.17.5资料来源：中国卫生统计年鉴2005。图7：中国历年卫生费用统计（19782003）注：本图均按当年价格统计；自2001年起，卫生总费用不含高

22、等医学教育经费。资料来源：中国卫生统计年鉴2005。图8：中国历年卫生费用增长率资料来源：由图7数据计算所得。4.人民健康水平人民健康水平的高低是医疗卫生事业发展好坏的一个重要标志。但是，医学史以及近年来大量的经验证据已经表明，人们的健康水平不仅仅取决于所接受的医疗服务，还取决于生活方式、经济发展水平、环境因素等等各种变量，甚至医疗服务不是其中的重要变量，这是分析中要注意的一个问题。世界卫生组织（WHO）选取了两个最为重要的代表人民健康水平的综合性指标分别是预期寿命和婴儿死亡率。从平均预期寿命来看，我国居民1982年平均预期寿命为67.77岁，1990年为68.55岁，1995年为70.80岁

23、，2000年为71.40岁，18年间我国居民平均预期寿命增加了3.4年。作为对比，2002年世界平均预期寿命为66.9岁，其中高收入国家平均预期寿命为78.3岁，中等收入国家为70岁，低收入国家为59.1岁。这表明我国居民的平均预期寿命较中等收入国家的平均值略高，但与高收入国家的平均预期寿命差距较大。表3列示的是我国主要年份监测地区城乡婴儿死亡率的对比数据。从表3中可见，这10年间我国的该项指标不断下降，尤其在农村地区下降的非常明显。在1991年，我国农村地区5岁以下儿童死亡率约为千分之七十一，到2002年下降为千分之40。对应的，城市地区的儿童死亡率同样有所下降，但降幅不明显。但是，虽然在近

24、年来差距有所缩小，但是农村婴儿死亡率的指标依然远高于城市婴儿死亡率。这一点也反映了我国城乡之间人民健康水平乃至医疗卫生业发展水平的差距。表3：中国主要年份监测地区5岁以下儿童死亡率统计（19912002）总计199119951997200020012002新生儿死亡率()33.127.322.821.420.7婴儿死亡率()50.236.433.132.23029.25岁以下儿童死亡率()6144.542.339.735.934.9城市新生儿死亡率()12.510.69.510.69.7婴儿死亡率()17.313.612.25岁以下儿童死亡率()20.916.415.513.816.314.6

25、农村新生儿死亡率()37.931.125.823.923.2婴儿死亡率()5841.637.73733.833.15岁以下儿童死亡率()45.740.439.6资料来源：中国卫生统计年鉴2005。（二）与OECD部分国家的比较本节将提供部分OECD国家以人均医生人数为代表的医疗资源数量、医疗卫生费用、以婴儿死亡率为代表的人民健康水平的数据，以与中国的情况做对比。我们选取的主要是OECD成员国中较为发达的国家，图9显示的是部分OECD国家在过去20多年里每千人拥有执业医生数量的变动情况。图9首先表明，2000年OECD国家中除了英国和日本的每千人拥有执业医生数量低于2个以外，其他国家都要超过2个

26、，其中最多的意大利为6个。其次，这些国家每千人拥有执业医生数量在过去20多年里上升的趋势非常明显。如果和中国的情况相比较，首先是如表1所示，我国近20年来这一指标处于不断下降过程中；其次是我国2004年城市人口每千人所拥有医生数量为2.12个，如果按总人口计算则仅为1.5个，低于绝大多数OECD国家。这些说明，如果以医疗卫生领域最重要的资源医生的数量来计算，我国人均拥有的卫生资源数量低于绝大多数OECD各国，与一些国家的差距非常大。图9：部分OECD国家每千人执业医生数量资料来源：资料来源：OECD Health Data2002。图10：部分OECD国家卫生费用占GDP比例部分OECD国家医

27、疗卫生费用占GDP比例部分OECD国家医疗卫生费用占GDP比例0246810121416198019851990199519961997199819992000200120022003澳大利亚加拿大法国德国意大利日本韩国英国美国资料来源：OECD Health Data2005。图10为这些国家医疗卫生费用占GDP的比例。从图10中可见，自1980年以来，各国医疗卫生费用占GDP的比例均有不同程度的上升。其中美国的比例最高，在2003年已达到GDP的15；其次是德国，2003年比例达11.1；法国、澳大利亚、加拿大医疗卫生费用占GDP的费用约10左右；较低的是韩国和英国，2003年分别为5.6

28、和7.7。从变动情况来看，美国在1990年代中后期医疗卫生费用占GDP比例略有下降，但2000年后又重新上升；其他国家在1980年代有一些下降，但此后基本处于上升趋势。相对于这些发达国家而言，中国医疗卫生费用占GDP费用的比例很低，这些国家中仅有韩国的比例与中国相当。其他国家都大大高于中国，尤其美国的该项指标约为中国的3倍。然而，结合上文分析可以发现，中国近年来医疗卫生费用的增长幅度要高于这些国家。这是令人担心的趋势。中国与这些国家另外一个重要区别在于，医疗卫生总费用的资金来源构成有很大差异。图11显示的是2000年OECD各国和中国（中国数据为2003年）医疗卫生总费用的资金来源构成。在OE

29、CD各国中，除了韩国的个人直接支付部分（含现金支付和其他私人花费）比例达46.9之外，其他国家这一比例均在25以下，大部分国家均在20以下。这些国家医疗卫生总费用中由政府通过税收或者组织社会保险而支出的部分比例均很高，最低的美国也达到44.2。图11告诉我们的另外一个信息是，虽然各国由政府直接支出和通过组织社会保险的方式支出的比例很高，但这两者之间的相对重要性确在各国之间有很大差异。例如像加拿大、澳大利亚、意大利和英国以税收为主，但德国、法国、日本确实以社会保险为主。与之相对应，中国2003年医疗卫生总费用由社会保险和政府的财政税收部分支出的比例仅为44.2，而个人直接支付部分的比例高达55.

30、9。美国虽然政府和社会保险部分的支出也只有44.2%，但是其商业医疗保险部分的比例占到35.1，这使得其由个人直接支付部分的比例仅达20.8%。中国与OECD国家在这方面的差异，使得我国居民在很大程度上直接暴露在疾病风险之下。这实际上是我国居民普遍感知到的“看病贵”现象的一个重要原因。图11：部分OECD国家和中国医疗卫生费用来源构成资料来源：OECD Health Data2002和中国卫生统计年鉴2005。图12：部分OECD国家婴儿死亡率统计指标资料来源：OECD Health Data 2002。从人民健康水平方面比较中国的差距还很大。2000年OECD组织30个成员国的平均预期寿命为

31、74.2岁，而中国为71.40岁。图12显示的是部分OECD国家1980年以来婴儿死亡率的变动情况。从图中可见，从1980年到2000年，这些国家的婴儿死亡率均有较大幅度的下降。到2000年时，除美国为7外，其他国家的婴儿死亡率均低于6。事实上，在OECD三十个成员国中，除墨西哥和土耳其在2000年的婴儿死亡率分别为23和40外，其他所有国家的婴儿死亡率均低于10。作为对比， 2002年中国城市的婴儿死亡率为14.9,而农村的婴儿死亡率更低，仅为39.6。总体看来，以人民健康水平来比较中国与OECD国家相比有较大差距。但是我们也要注意：人民健康水平不仅仅由医疗卫生服务业的发展所决定，它在更大程

32、度上是与一国的社会经济发展水平高低高度相关。因此，我国的人民健康水平与OECD国家的这种差距更可能反映的是社会经济发展水平的差距。二、我国医疗体制改革的现状和问题（一）改革开放以来我国医疗体制改革的回顾在宏观上，一国的医疗卫生体制主要包括其融资体系和医疗服务提供体系；从其包含的内容可以分为针对公共卫生的体制和针对普通医疗服务的体制。我国医疗体系改革的起点是计划经济时期的体制。中国与许多国家有所不同的地方是，通过户籍制度，我国的大量人口被分为农村人口和城市人口两部分，国家在这两部分人口之间采用不同的政策措施。以下主要从农村医疗体制改革、城市医疗体制改革和公共卫生体制改革三个方面对于我国改革开发以

33、来的医疗体制改革做一评论性回顾，每一部分又从融资和提供体系两个方面阐述。1农村医疗体制的改革1）计划经济时期的农村医疗体制在计划经济时期，我国农村医疗卫生工作曾被世界卫生组织誉为取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”， 当然我们也不能认为计划经济时期的中国医疗卫生体制是完美的，它确实存在不少隐患并在后期突显出来；这里主要是根据其客观效果所作的评价，并且相对于它所取得的巨大成就，这些缺陷是可以忽略的。所建立起来的农村医疗体制曾被精辟地概括为合作医疗、保健站和赤脚医生这“三件法宝”。这段时间里，中国逐步在农村建立起了三级初级卫生保健网络，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的

34、医疗保健技术服务；并在经济发展水平相当低的情况下，逐步建立起了覆盖大多数农村地区大部分人口的保障水平较低的的医疗保障制度（合作医 当然我们也不能认为计划经济时期的中国医疗卫生体制是完美的，它确实存在不少隐患并在后期突显出来；这里主要是根据其客观效果所作的评价，并且相对于它所取得的巨大成就，这些缺陷是可以忽略的。在医疗服务提供体系方面，我国农村形成了由县医院及其他县级卫生机构、乡（公社）卫生院和村（大队）卫生室三级组成“三级医疗卫生网”为基本组织依托的医疗卫生服务体系，集公共卫生、普通医疗服务功能于一身。三级网覆盖了全国大多数农村地区，较好地为广大农民解决了医疗卫生服务在地理上的可及性。在医疗技

35、术人员上，形成以“赤脚医生”为核心的卫生队伍的农村基层卫生工作主力。在医疗资源的筹资体制，即解决农民的医疗保障体系方面，解放后到1960年代中期我国实行价格严格管制下的自费医疗为主。首先，国家负责国家办的公社卫生院全部基本建设和设备购置经费以及人员工资，并给予医院全部开支2035的补助；对集体办的卫生院负责部分基本建设经费、设备购置经费和人员工资，并给予医院全部开支以一定比例的补助。另外当时的免疫接种、血吸虫病防治等公共卫生服务都是由国家免费向广大农民提供的。这种资金投入与管理体制一直延续到改革开放前。其次，在统购统销制度下，药品由国家定价，国家严格控制药品价格，甚至通过补贴药厂使药品价格维持

36、在一个较低的水平。在1960年代中期到1970年代末期我国农村逐渐形成以“合作医疗”为主的医疗保障方式。合作医疗大多是以公社为组织单位，由公社卫生院组织本公社所辖大队举办，并由公社卫生院进行管理。其资金来源主要如下：农民的自愿交费（有些由大队统一提取上交）、大队公益金按人头的补贴和业务收入（主要是药品利润）。合作医疗站的医务人员的报酬是通过记工分（工分比其他社员略高）另加少量现金补贴来解决的。到1975年，中国农村合作医疗的覆盖率曾达到国全国行政村（生产大队）的84.6，一度达到过90以上蔡仁华主编：中国医疗保障改革实用全书，北京：中国人事出版社，1998年，第344页。但要注意的是，这种覆盖

37、率并非是人口覆盖率。在统计中，有的村（大队）参加的人数甚至不足40也算实行了合作医疗 参见包胜勇：建国以来河村医疗卫生体制的历史与变迁第六章，1999，北京大学社会学系硕士论文。因此，如果按照人口覆盖率来计算则合作医疗的作用就更要大打折扣。朱玲（2000）的研究甚至表明，部分地区的农村合作医疗仅仅是在政治热情的推动下短暂建立起来，往往在1年之后就发挥不了什么作用。与合作医疗相匹配的是，这一时期国家补贴卫生院、严格控制药品价格的措施依然存在。蔡仁华主编：中国医疗保障改革实用全书，北京：中国人事出版社，1998年，第344页。 参见包胜勇：建国以来河村医疗卫生体制的历史与变迁第六章，1999，北京

38、大学社会学系硕士论文。总结来看，计划经济时期我国建立起来的农村医疗体制有两个主要特点：一是形成低价格水平和适宜技术的医疗卫生提供体系。农村基层卫生服务体系从50年代初开始建设到改革以前，一直都在稳步发展，比较稳定，它们有效保证了初级卫生保健在农村的可及性。加上政府的积极干预，控制药品价格和医疗机构行为，保证了整个医疗卫生体系在低价格水平和适宜技术上的良性运行。二是通过各种方式为农民的医疗卫生需求提供保障，并在政治的推动下尝试性地为农民建立了一种广泛覆盖的医疗保险体系合作医疗。2）改革开放后的农村医疗体制改革随着农村集体经济的瓦解，农村行政管理体制的变化和国家财政体制的改革，改革开放后我国农村的

39、合作医疗体制基本瓦解。根据1985年全国农村卫生服务调查显示，全国实行合作医疗的行政村比例由过去的90以上猛降至5。但是，由于合作医疗制度的历史价值，加上它对政府财政没有依赖性，自80年代中后期以来，地方自发恢复和重建合作医疗的努力一直没有中断过。在农村医疗提供体系方面，原来的农村三级医疗服务体系也慢慢被消弱。国家财政给予县医院和乡级卫生院的补贴和投资逐渐减少，给予村卫生室的补贴已被取消，从而使农民看病要面对事实上的市场化环境。由于医疗服务的市场化改革以及我国人均医疗卫生费用的不断攀高，造成部分农民的医疗卫生需求存在融资上的障碍。进入90年代后，中央政府开始高度重视农村医疗保障问题，多次发文要

40、求加强农村医疗卫生工作，“完善和发展合作医疗制度”，从而又开始了重建农村医疗保障制度的尝试。从1991年国务院批转了卫生部等部门“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障”开始，中央政府多次强调要“发展和完善农村合作医疗制度”。经过几年的试点、恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率也仅占全国行政村的17，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6。2002年，我国政府制定了中国农村初级卫生保健发展纲要（20012010年），提出要“完善和发展农村合作医疗，探索实行区域性大病统筹，逐步建立贫困家庭医疗救

41、助制度，积极实行多种形式的农民医疗保障制度”。2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，新型农村合作医疗的试点工作从2003年下半年开始开展开来。至今，国务院为此专门召开过三次专题会议。2005年8月，国务院召开会议要求进一步加大中央和地方财政对新型农村合作医疗的支持力度，提出的目标是2006年将试点的县（市、区）由目前占全国的21扩大到40%左右，2007年达到60，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标，同时决定各级财政进一步加强资助力度。会议也进一步要求加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体

42、系和网络，重点加强乡镇卫生院建设，每个乡镇要保留一所公立卫生院，每个村至少有一个卫生室。同时要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，培养农村需要的医护人员。从目前来看，在医疗服务提供体系方面，农村医疗体制改革的方向是重建三级农村医疗服务体系和网络，但是没有明确具体的政策措施；在筹资体制方面是要达到新型农村合作医疗全覆盖。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，具有一些与计划经济时期的合作医疗不同的特点：第一，新型农村合作医疗不只是农民之间的互助共济，而是由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的一种筹资机制，其中政府资助占

43、大头。从2006年开始，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准为20元，地方财政要求出10元，鼓励但不强制多出，农民个人出10元。第二，这项制度不是完全由农民自己管理，而是由政府主导来组织推动，强调公开透明，群众监督。第三，新型农村合作医疗是以大病统筹为主，重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫的问题；在医疗费用补偿方面以“大病为主”，“兼顾小病”。第四，新型农村合作医疗以县为单位管理，统筹范围大，抗风险能力强。新型农村合作医疗与以往相同的一点是，同样是非强制性，强调农民的自愿参加。3）农村医疗体制改革的评论总结来看，改革开放以来，我国农村医疗体制改革经历过三个阶段：老体制的解体阶段；新体

44、制的探索阶段；明确思路，推进新型农村合作医疗体系建设的阶段。自90年代以来，农村医疗保障制度建设的主调就是恢复和重建合作医疗，并逐渐从地方自发行为变成了中央决策。这种政府对农村医疗保障问题的高度重视和对农村医疗保障制度的积极探索是值得肯定的，对于保障农民的健康也产生了积极的影响。当前，农村中央政府关于农村医疗体制改革的主要思路已经明确，但是还要面对许多问题的挑战。首先，老体制的解体，加上新体制未能及时建立使得我国农民又回到了自费医疗状态，而且此时的“自费医疗”是价格更为昂贵的医疗服务。改革开放以后，特别是90年代以来，各级财政对于农村医疗卫生机构的补助越来越少，使得农村卫生机构的正常运行与发展

45、几乎全靠自身业务经费解决 李卫平、石光、赵琨：“我国农村卫生保健的历史、现状与问题”，管理世界，2003年第4期，第36页。，最终转嫁到农民头上。而随着药品市场市场化造成的“药价虚高”，农村基层卫生组织大量的私有化等问题，农民原来享受的免费公共服务又开始全面收费。这些都使得农民的医疗负担大大加重。从图13可以看出，自80年代中期以来，除90年代中期几年有小幅回落外，农村居民人均医疗保健支出占人均生活消费支出和人均纯收入比例持续攀升，农民的实际医疗负担 李卫平、石光、赵琨：“我国农村卫生保健的历史、现状与问题”，管理世界，2003年第4期，第36页。图13：农村居民医疗保健支出数据来源：历年中国

46、统计年鉴。其次，在缺乏医疗保障的情况下，农民实际医疗负担的加重严重影响了农民的脱贫致富，出现了大量的“因病致贫，因贫致病”问题。据国家卫生服务调查显示，在农村应住院而未住院者中，1993年有58.8的人是出于经济困难，1998年，这个比率增加到65.25。1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.61，贫困地区甚至达到50以上。这使得很多农户陷入了“贫困疾病贫困”的恶性循环。根据北京大学中国经济研究中心“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究” 参见“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题简报之三， HYPERLINK /view.asp?id=258 /view.as

47、p?id=258。课题2002年对8省1428个家庭的调查发现，对于缺乏正式保障制度的广大农民来说，对于疾病风险的管理主要是通过利用自身储蓄、向亲戚朋友借贷以及降低基本消费来实现的。农民在面临疾病风险的时候不仅需要花费自己的储蓄还要向亲戚朋友借贷，因此不仅大量减少了自己家庭的消费，而且也间接影响和制约了该家庭所涉及的社会网络中的其他家 参见“健康风险对中国农村地区家庭收入与消费的影响研究”课题简报之三， HYPERLINK /view.asp?id=258 /view.asp?id=258。最后，虽然前述两个问题的解决都要求加快给农民提供相应的医疗保障，而我国政府也确立了以建立新型农村合作医疗

48、体系为主要思路的政策，但是，这一政策在设计和实施中还存在一些有待探讨的问题。第一，部分缴费、自愿参加的性质容易导致出现逆向选择和逆向补贴问题。新型农村合作医疗与计划经济时期的合作医疗类似，都规定农民可以自愿参加并需要缴纳部分费用。区别在于，计划经济时期由于强大的行政动员力量，使得农民的参与具有事实上的强制性；新型合作医疗实施的环境是政府已经不存在这种政治动员力，因此希望以补贴的办法吸引农民参保。但是，这种方法首先容易受到逆向选择问题的困扰，一些低患病风险的农民可能不愿意参加合作医疗，参加的更有可能是高患病风险的，这将影响合作医疗体系的资金平衡；其次部分缴费的要求使得许多极度贫困的农民加入合作医

49、疗还存在困难，反而是相对富裕的农民有能力参加。这在客观上形成了富人既富又获得政府的补贴，穷人越穷越不能获得政府补贴。第二，新型合作医疗定位于保大病又对费用封顶的制度安排，使其实施效果不佳。新型农村合作医疗明确规定以大病统筹为主要内容，目的是解决农村因病致贫、因病返贫问题。但是这种制度安排在效率上欠佳，也不符合激励相容的要求。农民由于没有任何医疗保障，实际上很多大病都是由小病拖累而成的，因此从治疗与防贫效率来看，保小病、注重基本医疗都应是首要任务。另外，目前的筹资水平使得新型农村合作医疗对于参保人的医疗费用报销采取封顶措施，这使得其对于一些贫困家庭来说，形成“小病不保，大病保不了”的局面，从而使

50、其预期的政策目标无法达到。第三，新型农村合作医疗制度的可持续性还有待检验。新型农村合作医疗制度能否持续下去取决于两个方面：首先是需求方面。当前新型农村合作医疗定位于保大病，这使得参保人口的受益面很低，不能及时给农民带来看得见的利益，从而无法激励农民积极参保，在自愿参加条件下，即使参保以后也会有人不断退出，最后可能达不到预期的政策目标，或者造成制度无法持续。其次是供给方面，即资金的平衡问题。由于城市化导致农村的老弱人口比例会越来越高，以及上文分析的逆向选择问题的影响，有可能使得参与新型合作医疗的仅是高患病风险的人群，从而迫使现有的保费无法维持医疗费用的需求。当提高保费时，又会减少对农民的吸引力；

51、如提供政府补贴额又可能会造成财政的压力。当然，不管新型农村合作医疗有多少缺陷，各级政府对于农村医疗保障制度建设重视程度的提高不可否认。但我们希望农村医疗保障制度能选择一种能够长期可持续发展、更能有效促进农民健康、更有助于实现社会公平的良性机制，而不是再次出现“春办秋黄”的局面。2城市医疗体制的改革1）计划经济时期的城市医疗体制在筹资及保障体系方面，我国计划经济时期主要形成了公费医疗和劳保医疗相结合的医疗保障体系。前者覆盖机关、事业单位工作人员，后者覆盖企业职工和退休人员及其家属，两者在保障水平、保障方式、筹资方式以及具体组织和管理方面，两种保障体制没有太大区别。这种保障方式的显著特点是，一是名

52、义上都是由各个单位按照国家规定的待遇标准，自行筹资并向职工提供保障，但结合的计划经济体制和统收统支体制，无论是公费医疗还是劳保医疗，均存在全社会范围内事实上的统筹关系。二是虽然保障对象只是国有部门职工，城镇集体经济部门职工参照执行，但由于当时中国基本不存在非公有制经济，这种只覆盖公有制部门的体制事实上也就基本覆盖了全部城镇就业人员。另外，按照当时的制度规定，职工家属也可以享受部分医疗费用保障，因此，当时的城镇医疗保障制度实际上覆盖了大部分的城镇人口。享受劳保医疗的主要对象是国有企业的职工和退休人员；县以上城镇集体企业可参照执行。劳保医疗经费的主要来源劳保医疗卫生费（1969年后合并为企业职工福

53、利基金），在企业生产成本项目中列支，按照企业工资总额的一定比例提取。患者一般是在指定的门诊部或医院就诊、住院；经过用人单位的批准，方可转院和报销医药费。职工和退休人员供养的直系亲属患病时，可以在该企业指定的医院内免费诊治，手术费和普通药费一般可由企业负担50。总之，劳保医疗制度是我国劳动保险体系最重要的项目之一，但是还不是正规意义上的社会保险制度，而是对企业职工就医实行很少量收费、对职工家属实行半费保障的一种强制性雇主责任制度。公费医疗的主要保障对象是国家机关和全民所有制事业单位工作人员、离休人员和退休人员；二等乙级以上革命残废军人；以及国家正式核准设置的高等院校在校学生。公费医疗实行的是辖区

54、管理，一般由区县政府统筹、审核和监督使用各单位的公费医疗经费。国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费是由国家财政按人头拨付给各级卫生行政部门，实行专款专用、统筹使用的原则，不足部分由地方财政补贴。差额预算管理和自收自支预算管理单位是从提取的医疗基金中开支。每年由国家根据受保人群对医药方面的需要和国家的财力，以及医疗单位所能提供的资源，确定人均支出定额；1980年以后，国家将公费医疗定额标准交由地方政府确定。在医疗待遇方面，公费医疗与劳保医疗基本相同，不过，前者的药品报销费范围要宽于后者。在就医管理办法上，两者完全相同。对于子女患病医疗问题，机关单位可以组织职工缴费，实行医疗费用统筹；也可以不

55、实行单位统筹，但对有困难者要从单位福利费中给予补助。总之，公费医疗制度是对机关事业单位工作人员基本实行免费就医、对其供养亲属实行单位互助或补助的一种强制性雇主责任制度。在医疗服务提供体系方面，各地建立了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系,前两者包括由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，如各种综合性医院、专业性医院以及各种卫生防疫机构等等，其在机构建设与业务活动的各方面都要接受政府主管部门的管理和控制，一般为国有性质。机构的设立及布局调整由政府部门确定，基本建设等由相关政府部门直接投入。机构工作人员均为政府公职人员，接受政府的统一人事管理，人员工

56、资和福利执行国家统一政策。在具体业务活动方面，服务内容、服务对象通常都有比较明确的限定，服务标准及药品和诊疗服务价格则受到严格控制。城市基层医疗服务机构隶属城市企事业单位，主要是卫生所、诊所、医务室等。其组织管理责任主要由其所隶属的城市企事业单位承担。机构的设立及投入主要依靠其所属机构或经济集体，因此，在所有制结构上，均按照其所属机构或组织的性质分别属于国有或集体所有。城市相关机构医务人员按照国家政策标准从所在单位领取工资。虽然基层医疗服务机构在具体管理方面更多依靠所属机构，但也要同时接受政府部门的监督管理，执行政府统一规定的服务标准和服务价格，必要时承担政府统一规定的任务。2）改革开放后城镇

57、医疗体制的改革改革开放后，原有的城镇医疗体制受到三方面的压力。首先，传统体制中的按服务付费机制和基本没有个人分担的需方共付机制，激励了医疗机构和患者去享有过度医疗服务，使得公费医疗和劳保医疗费用大幅攀升。其次，尤其是过去的劳保医疗体制，是雇主责任型的医疗保障制度，其存续高度依赖于不会倒闭的公有单位。随着市场经济机制的逐步建立，非公有经济大量出现，即使是公有单位或者倒闭或者没有财力支付劳保医疗费用，都使得大量城镇人口不再能享受到医疗保障，或者所享受的医疗保障存在严重不平等。最后，国家财政体制的变化也使得对于医疗机构的投入和支持严重不足，这又迫使政府于1980年代中期答应给医院自谋生路的政策。具体

58、来说，就是给医院在医疗服务收费、大型设备准入、经费使用等方面松绑，将医院在一定程度上市场化，使得医疗服务的提供方虽保留着国有身份，但是其行为已高度市场化。这些因素的结合，加上经济收入和社会支出的双重分化，以及药品生产流通体制的改革，使得依赖于单位和基层政府财力的传统医疗制度的可持续性及公平性遭到了挑战。据统计，19791985的7年间，公费医疗经费年均增长17.9；1985年至1989年四年间，公费医疗经费年均增速达到25.3，而同期财政支出年均增长率只有10.6。企业劳保医疗费用的增速与公费医疗大体相当。国有单位在竞争中的失败，以及地区差距的拉大也使得传统制度的公平性大大下降。针对这种情况，

59、20多年的改革历程大致可分为两个阶段，第一阶段是80年代在原有制度框架中引入对供需双方的制约机制，在需方，各地普遍实行职工就医个人适当负担部分医疗费用。一般做法是将医疗定额的一部分预付给个人，门诊或住院时个人自付一定比例的医药费；大多数地方个人负担的比例为医疗费用的10-20，同时还规定了自付限额。在供方，多数地方试行医疗单位包干管理公费医疗经费。一般做法是，按人员定额将经费的全部或部分包给定点医疗的医院管理。经费超支，由医疗单位、享受单位、财政部门三者合理负担；经费节约，由医疗单位用于改善定点医院的医疗条件，发展卫生事业。第二阶段使80年代末开始不断改变制度类型，这些变革主要是解决传统制度依

60、赖于单位存续的情况，解决医疗保障的公平性问题。中央政府为此开展了多次试点工作，最终于90年代末形成统帐结合的医疗保障制度，在全国推广。首先是1990年代初期开展的社会统筹试点工作。相继开展的有离退休人员社会统筹、职工大病统筹等工作。在1993年11月中共十四届三中全会关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定提出后，1994年初国务院决定在镇江市和九江市两个中等规模，且大病统筹有一定基础的城市进行试点。1996年国务院又决定在全国范围内选择了50多个城市进行扩大试点，其中较为引人关注的有深圳模式、海南模式、上海模式。在这些试点工作的基础上，1998年底，国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医