特殊药品督查记录表格模板

1、红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：内一科督查日期：2013年3月15日注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四人

2、民医院特殊药品督查记录表督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录X已建议护士及时登记13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V受督查部门：内二科督查日期：2013年3月15日注：合格打“屮；不合格

3、打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：内三科督查日期：2013年3月15日2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有

4、特殊说明在备注中注明。红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：外一科督查日期：2013年3月15日5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备

5、注中注明。红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：外二科督查日期：2013年3月15日8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红

6、河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：妇产科督查日期：2013年3月15日11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录X未及时记录13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河

7、州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：小儿科督查日期：2013年3月15日14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四人民医

8、院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质X上级医师为及时签字7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：五官科督查日期：2013年3月15日注：合格打“屮；不合格打“x”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四

9、人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：脑系科督查日期：2013年3月15日注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四人民医院特殊

10、药品督查记录表督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V受督查部门：疼痛科督查日期：2013年3月15日注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中

11、注明。红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：疼痛科督查日期：2013年3月15日2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州

12、第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V督查部门：药剂科督查人员：杨金有、李金芩受督查部门：康复科督查日期：2013年3月15日5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V8有无药品过期情况V9需要冷藏储存的是否按要求存放V10是否按要求处置麻醉药品空安瓿V11安瓿内残留液处置是否有记录X未建立登录本12使用后是否及时记录V13是否存在发药、给药差错情况V14是否发现给药后患者不适情况V15是否发生丢失、被盗情况V注：合格打“屮；不合格打“X”；有特殊说明在备注中注明。红河州第四人民医院特殊药品督查记录表序号检杳项目是否备注1是否建立特殊药品管理制度V2是否专柜保存V3是否加锁V4是否双人（专人）保管V5帐物是否相符V6处方医生是否具有资质V7是否按要求开具处方V督查部门：药剂科督查人