冠心病的中西医药物治疗

1、冠心病的中西医药物治疗解除狭窄能持续控制症状吗? 随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，5年无心绞痛发生率分别为74%和72%，(p=0.35),只有随访早期联合PCI组无心绞痛发生率略高 解除狭窄对预后有影响吗?术前 术后 直接冠状动脉介入治疗病变持续存在一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗药物治疗是ACSVD治疗的基础冠心病现代治疗的方式 药物 改善心肌缺血 减少耗氧 增加氧供 抗栓 抗动脉硬化 其他二级预防用药硝 酸 酯 类降低前负荷降低后负荷降低血管阻力冠脉痉挛抑制心脏输出阻力PCP / PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量扩张静脉 容量血管扩张外周阻力血管扩张冠状动脉最佳O2平

2、衡O2 消耗O2 供PCP = Pulmonary capillary pressurePAP = Pulmonary arterial pressure硝酸酯改善急性心肌缺血的机制：硝酸酯类药物静脉应用建议中华内科杂志，2014；53（1）：74-78 硝酸酯静脉应用在ACS治疗中的定位改善缺血相关症状缩小心肌梗死面积 急性心肌梗死患者(n=99)，分为对照组(n1=49)：链激酶+安慰剂；ISDN组(n2=50)：链激酶+ISDN；ISDN平均剂量6mg/h，48h静脉持续滴注. *P0.01Hildebrandt P et al, Am Heart J.1992;124(5):1139-

3、44.P0.01 由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估静脉应用硝酸酯类起效标志：正常血压者用药后血压较基线下降10%；高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg 不能影响受体阻滞剂的使用受体阻滞剂研究随访时间药物降低死亡率哥德堡试验 90天美托洛尔45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月噻吗洛尔19%（p=0.022）-阻滞心梗试验平均25月普萘洛尔33%（p0.031）静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择C

4、CB时也优先选择具有降心率作用的药物 一线治疗药物中，可选择CCB控制心室率怀疑变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免受体阻滞剂CCB改善CTFC患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作伊伐布雷定单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐尼可地尔曲美他嗪拜阿司匹林如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A） 对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B） 对于所有没

5、有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药氯吡格雷对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）（I，B） 对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A） 替格瑞洛为急诊PCI赢得时间唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药替罗非班若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C） 对于冠脉解

6、剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A） 常用抗凝药及其抗凝特性普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性FRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468FRIC 3 (达肝素) n=1482TIMI 11B 4 (依诺肝素) n=3910ESSENCE 5 (依诺肝素) n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hem

7、ost 1999;25(suppl 3):113-212. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点 1低分子肝素NSTEACS研究对照肝素和

8、低分子肝素如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（Iia，B） 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B） IIaII纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性途径内源性途径ATXaATAT抗凝血酶 (AT)Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619.磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子Xa循环利用磺达肝癸钠 磺达肝癸钠 磺达肝癸钠与AT结合作用于Xa因子，可循环利用磺达肝癸钠: 5.

9、8% (579 事件)依诺肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗死/RI 时间事件曲线天累积 风险0.00.010.020.030.040.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007 非劣效OASIS 5研究OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.030.040123456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素磺达肝癸钠48%OASIS 5 Investig

10、ators. N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.03036912151821242730风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97P=0.022依诺肝素磺达肝癸钠17%无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B） 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B） 比伐卢定抗凝成分:一个20肽的水蛭素衍生

11、片段,分子量：2180,剂型：注射剂GlyAnsArgPro IleGluGluPheAspGlyAsnGluGluTryLeuPheProGlyGlyGlyGly比伐卢定-进口品未进国内，单纯抗IIa因子抑制剂，主推PCI手术直接的、 特异的、 可逆性抑制凝血酶(a)凝血酶活性部位水蛭素+C-端活性部位C N比伐卢定活性部位C N结合部位结合部位结合部位Maraganore JM ,etc . Biochemistry ,1990 ,29 (30) :7095.胸痛发12小时STEMI患者（N 3400* ）急诊冠脉造影后再次进行随机化Primary PCI Strategy普通肝素+ GP

12、 IIb/IIIa拮抗剂(阿昔单抗/依替巴肽）比伐卢定单一治疗(临时GP IIb/IIIa拮抗剂)阿斯匹林，噻吩吡啶（如氯吡格雷） R 1:13000 例进入随机 R 1:3金属裸支架TAXUS紫杉醇涂层支架临床随访： 30天, 1 年, 然后每年1次直至5年HORIZONS-AMI 研究Mehran R et al. Am Heart J. 2008 Jul;156(1):44-56. Number at riskBivalirudin 1800175817511746174217291666Heparin + GPIIb/IIIa 1802176417481736172817071630死

13、亡 (%)随访时间（天）2.9%1.8%Heparin + GPIIb/IIIa inhibitor (n=1802)Bivalirudin monotherapy (n=1800)0.3%0.2%CardiacNon cardiacHR 95%CI =0.62 0.40, 0.96P=0.029Stone GW, et al. N Engl J Med. 2008 May 22;358(21):2218-30 PCI 手术期间，建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A） 他

14、汀 类2013 ESC稳定性心绞痛指南所有CHD患者都推荐使用他汀。其中中高危患者应启动强化他汀药物治疗。2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗2015 中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。2011 ACC/AHA UA/NSTE-MI指南所有无禁忌症的UA和NSTEMI 患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗2013 ESCSTEMI管理指南所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗稳定性CHDUA

15、/NSTEMISTEMI2013AHA/ACC推荐不同他汀及剂量的治疗强度PCSK9抑制剂他汀药物治疗存在不足：在 PROVE-IT 研究中，强化他汀治疗患者仍有较大的心血管事件残余风险，在 2 年的研究中发生风险达 22.4% 家族性高胆固醇血症患者 LDL-C 明显升高，超过 50% 的此类患者在服用最大剂量的最强效他汀后 LDL-C 仍未能达标。 他汀不耐受增加新发糖尿病风险LDL-C与PCSK9 2003 年，研究人员在一法国家族中发现了 PCSK9 的突变基因 ，PCSK9 基因的功能获得性突变可导致常染色体显性的家族性高胆固醇血症 ，而PCSK9 基因丧失突变功能可出现低水平的血浆

16、 LDL-C 和 apoB 。Brautbar,A.Ballantyne,C,M.Rev.Cardiol.8,253-265(2011)在 ARIC 研究中 ，PCSK9 基因的突变功能丧失可使非裔美国人的 LDL-C 下降 37 mg/dl（100 mg/dL = 2.6 mmol/L），并且可使冠心病的发生率下降 88%；而在白人中，LDL-C 则下降了 21mg/dl，冠心病发生率下降了 47%。ACEI冠心病治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常, 粥样硬化冠状动脉斑块形成 MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 199

17、1SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995死亡斑块破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ASCOTADVANCE2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议： 所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,3

18、5(3):195 +特制红曲菌菌株粳米天然他汀血脂康，富含多种可调节血脂的活性成分中华内科杂志. 2009,48（2）：171-174.麦角甾醇增强机体免疫力抗炎等作用黄酮类物质抑制CYP3A4及P-gp 活性，协同提高天然他汀生物利用度天然他汀（洛伐他汀及其同系物）竞争性抑制HMG-COA还原酶不饱和脂肪酸增加抗氧化酶活性，降低TC、LDL-C、TG血脂康发酵21天美国FDA II期药物临床注册研究进一步肯定血脂康降脂疗效Moriarty PM et al, J Clin Lipidol. 2014 Nov-Dec;8(6):568-75. 中国7个中心及美国8个中心，入组高脂血症患者Non-HDL-CLDL-C与安慰剂相比，血脂康1200 mg/d和2400 mg/d治疗12周有效降低Non-HDL-C和LDL-C。两种剂量的血脂康治疗均可使约50%的受试者LDL-C水平降低30%。与阿司匹林联合用药增加其抗血小板活性。适用于硝酸酯类不耐受患者。中国心血管病杂志2013年10月第8卷 第五期复方丹参滴丸络气虚滞脉络瘀阻脉络绌急疏畅络气人参、降