多器官功能障碍不全症第八版课件

1、病例女性患者，31岁。孕8月车祸致3级脑外伤。当时无休克过程，神志清楚。入院后3天神志转为昏迷，急诊CT发现脑出血。行去骨瓣减压术。术后第2天出现肾功能不全、肝功能不全转我院。转入后当晚出现ARDS、心功能不全、休克，家属放弃治疗，自动出院。病例老年男性患者，有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞病史。因“再发意识障碍1小时”入院。CT提示“脑梗塞”。入院当天因消化道出血，转入ICU。转入后第5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸机。入院时肾功能正常。入院后第4天开始出现肾功能不全，开始CRRT。B超提示双肾体积缩小。几个基本概念感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和

2、产生炎性病灶。 菌血症（bacteria）：指循环血液中存在活体的细菌（病毒，真菌，寄生虫）。诊断依据是血培养。 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。表现为体温升高或降低，呼吸，心率増快，白细胞计数和分类异常。 几个基本概念脓毒症（全身性感染）（sepsis）：指由感染引起的SIRS。证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。血培养可以阳性或阴性。Sepsis=SIRS+infection。 严重脓毒症（severe sepsis）：指脓毒症伴有器官功能障碍，组织灌注不良或低血压。

3、低灌注或灌注不良包括乳酸性酸中毒，少尿，急性意识状态改变。 脓毒性休克（sepsis shock）：指严重脓毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 几个基本概念低血压指收缩压38或90bpm， R20bpm或PaCO212109/L或10%。炎症反应失衡和免疫抑制代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）：Bone假说：近年研究注意到SIRS导致MODS的发生也与抗炎反应的状况有关，提出代偿性抗炎症反应综合征（CARS）。 SIRS与CARS是机体对立的两个

4、方面，如保持平衡，则机体内环境得以稳定，免疫功能良好。机体发生严重创伤或感染等的早期，SIRS占优势，效应细胞被激活并释放大量炎性介质。当SIRS发展至 CARS时，抗炎介质产生，如IL-4、IL-10、IL-13、前列腺素E-2（PGE-2）等，抗炎细胞因子释放的目的在于下调促炎因子的合成，使许多促炎症因子减少，在这一时期，机体各种内在功能被抑制，特别是中性粒细胞功能，导致宿主防御体系功能减弱及免疫麻痹。无论SIRS或CARS均为机体免疫自稳态被打破所引起的免疫亢进或抑制，最终造成多器官功能障碍或衰竭。 促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)促炎反应抗炎反应 全身炎症反应综合征

5、促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征MODS炎症反应机制示意图局部炎症反应局部抗炎症反应全身促炎介质大量释放全身抗炎介质大量释放全身反应：SIRS、CARS、MARS病因血流动力学稳定SIRS与CARS平衡心血管损害（休克）SIRS占优势细胞凋亡SIRS占优势器官功能不全SIRS占优势免疫抑制CARS占优势感染、脓毒症与SIRS的关系感染 SIRS 胰腺炎创伤烧伤其他脓毒性休克严重脓毒症Sepsis组织缺血再灌流损伤和自由基生成缺血-再灌流损伤假说：该假说认为：各种损伤导致休克和复苏引起的生命器官微循环缺血和再灌流过程，是MODS发生的基本环节。主要有三个理论依据组织氧代谢障碍，包括组织氧输送

6、减少和组织氧利用障碍。氧自由基损伤。白细胞与内皮细胞相互作用。缺血-再灌流损伤引起微循环血管内皮细胞的损伤，导致血管内皮细胞及多形核白细胞(PMN)与内皮细胞(EC)在多种粘附分子和炎症介质作用下产生的粘附连锁反应，在内皮细胞水平缺血再灌流假说和炎症失控假说是互相重叠的。缺血再灌注导致的MODS组织低灌注组织缺氧无氧代谢酸中毒细胞功能障碍MODS血流再分布再灌注损伤二次打击学说二次打击学说(Two一hit一theory)与瀑布效应：严重创伤、烧伤、严重感染、大手术、休克、失血后再灌注、大量输血等均可构成第一次打击，使机体免疫细胞处于被激活状态，如出现感染等第二次打击，即使程度并不严重，也可引起

7、失控的过度炎症反应，并释放大量细胞因子和炎症介质，再激活补体、凝血和纤溶系统，产生瀑布效应，形成恶性循环，引发MODS。MODS的二次打击学说第一次打击休克、创伤、感染、烧伤严重的SIRSSIRS康复第二次打击休克、感染、缺氧MODSSIRS康复MODS肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位临床资料表明，严重感染与MODS关系十分密切，但死于脓毒症的相当部分患者却找不到明确的感染灶或细菌培养阴性，应用抗生素预防和控制感染并不能有效地降低MODS的发生率和病死率。80年代以来，人们注意到机体最大的细菌及毒素贮库肠道可能是原因不明感染的“策源地”，1985年Meakins等提出肠道是MODS发病的“启动

8、器官”的著名论点。肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位肠道遭受缺血与再灌流打击后能造成肠道局部炎症反应，释放大量炎症介质，放大全身炎症反应，引发SIRS。肠道持续低灌流、慢性炎症和废用致使肠道运动、吸收及免疫功能丧失，不仅难以耐受肠道进食，造成全身营养不良，而且造成肠道大量细菌增殖及毒素产生，引起肠粘膜局部炎症反应和肠粘膜通透性增加，在胃肠道局部及全身免疫功能抑制的条件下，通过细菌和内毒素移位引起全身性感染或脓毒症，引起MODS。创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素 体循环细胞因子炎症介质微循环障碍凝血机制紊乱，特别是弥漫性血管内凝

9、血 (DIC)，早被认识到其既是靶器官，又是其它脏器损伤的病理基础。脓毒症内皮损伤时，组织因子（TF）表达增加,TF激活因子VII，激活外源性凝血系统，导致凝血酶形成，生成纤维蛋白，导致播散性血管内凝血（DIC）和组织低灌注。另外，参与凝血的许多凝血因子本身也是炎症介质，在炎症反应的过程中，它们既被其它炎症介质激活，同时也激活其它炎症介质，加剧炎症，形成恶性循环，最终死亡。播散性血管内凝血的临床特征血小板和凝血因子消耗病因凝血系统激活微血栓形成纤维蛋白沉积血小板凝血因子减少器官功能障碍出血MODS和脓毒症的相关基因的多态性尽管各种损伤最终导致全身炎症反应失控这一共同结果。但在遭受相似程度的打击

10、后，为什么有的人群炎症反应易于失控，发展到脓毒症和MODS？有的则不发生？而采取同样的治疗措施，为什么不同患者可以出现截然不同的结果？提示机体炎症反应的程度和进程受体内特异的基因调控，体内可能存在某种脓毒症和MODS相关的特异性基因，或者基因表达特性的改变影响机体对损伤因子的敏感性。因此，一些学者正在进行有关细胞因子和炎性介质调控基因的研究，试图寻找与MODS发病相关的“易感基因”，并利用转基因技术进一步证实某些 “易感基因”的作用及其机制。目前，确实已经发现不同个体的TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性。 宿主 器官 组织 细胞 生物性 生理特性 蛋白表达 转录 基因

11、生物复杂性图示MODS的诊断依据存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏、大量坏死组织存留、凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象。存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状。存在两个以上系统或器官功能障碍。 MODS诊断要点急性原发致病因素(严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科等）继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本正常功能受损是可逆的发病机制阻断、及时救治器官功能可恢复脓毒症的诊断标准：由于病原体侵入人体而诱发的激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。即感染（确切或疑似）引起的

12、破坏性的炎症反应综合症。临床演进一、二次打击或应激过程典型的MODS患者病史上往往在原发打击过程中，经历了较长时间的低血容量休克和血容量恢复所致的再灌流损伤，也常有复苏不完全或延迟的情况。经救治从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，此期体循环血液动力学指标相对平稳，但可存在着胃肠道缺血（隐性代偿性休克）、代谢障碍及轻中度的炎症反应。数天或数周后，患者又经受了再次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等）。 临床演进二、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammation Response Syndrome ,SIRS）过度的炎症反应 ：作为

13、SIRS或脓毒症的一个阶段，MODS必然拥有SIRS和脓毒症的临床表现。循环不稳定：几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排低阻”的高动力型的循环状态，并可因此造成休克而需要用升压药维持血压。此外，常伴有高乳酸血症和混合静脉血氧张力增高。 临床演进二、全身炎症反应综合征持续高代谢 ：（1）持续性高代谢：表现为高耗氧量，氧耗与氧供依赖，通气量增加，基础代谢率可达到正常2倍以上。（2）耗能途径异常：机体通过大量分解蛋白质获取能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白质的消耗主要是动用肌蛋白。又由于外周难以利用芳香族氨基酸，因此被消耗的主要是支链氨

14、基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积。3）对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”，故有学者称其为“自噬代谢”（auto-cannibalism）。 临床演进三、毛细血管渗漏综合症(capillary leakage syndrome, CLS)和非显性DIC基础研究发现，血管内皮细胞激活，以及白细胞与血管内皮细胞粘附是各种因素诱导MODS的共同途径。CLS发生时，由于分子量较大的血浆蛋白渗漏至组织间隙，临床上可出现程度不同的肺水肿及脑水肿，同时呈现低蛋白、低血容量及血液浓缩；此外可有继发性醛固酮增高，钠水潴留，病人全身浮肿、少尿、肾前性氮质血症。代

15、偿性非显性DIC或前- DIC：由于没有显性DIC的临床表现，但有凝血、纤溶标记物及内皮损伤标记物的异常。（1999年全国第六届血栓与止血会议制定了显性DIC与非显性DIC诊断标准）Direct: Scanning EM: normal endothelial cell junction Donald McDonald 1999NormalSubstance P- 1 min laterStudy of Capillary leakIndirect: Measuring microalbuminuria临床演进四、多系统器官功能障碍在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规

16、律。在临床上肺脏往往是观察到的衰竭发生率最高、发生最早的器官。近年来，胃肠道在MODS形成中的作用正受到越来越密切的关注。鉴于上述原因，肺脏和肠屏障功能的监测和保护对于MODS的早期诊断和防治具有特殊的意义。随着MODS的进展，常可出现肝肾衰竭及胃肠道出血，而心血管或血液系统衰竭通常是MODS的终末表现。MODS病情分期诊断及严重程度评估评分方法Marshall的MODS评分标准庐山会议分级评分标准SOFA（Sequential organ failure assessment）评分标准Msrshall的MODS分级诊断标准01234呼吸系统（PaO2/FiO2)300226-300151-2

17、2576-15075肾脏（Cr,umol/L)100101-200201-350351-500500肝脏（TBIL,umol/L)2021-6061-120121-240240心血管（PAR,bpm)10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.030.0血液（PLT, 109/L12081-12051-8021-5020中枢神经系统（glasgow评分）1513-1410-127-96注：PAR（压力调整后心率）=心率右房压（CVP/平均动脉压） 庐山会议分级标准 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准，基本内容与Msrshall的

18、分级诊断标准相似，共包括循环、心、肺、肾肝、消化、凝血、脑和代谢九个系统器官,1分代表器官功能受损，2分代表衰竭早期，3分表衰竭晚期。分3级：1）功能受损期：两个或以上器官系统评分都是1分；2）器官衰竭早期：两个或以上器官系统评分都是2分；3）器官衰竭期：两个或以上器官系统评分都是3分。MODS病情分期诊断及严重程度评分标准受累脏器诊断依据 评分循环无血容量不足；MAP7.98kPa（60mmHg）；尿量40ml/h；低血压时间持续4小时以上无血容量不足；MAP7.98kPa（60mmHg），6.65kPa（50mmHg）；尿量40ml/h，20ml/h；肢端冷或暖,无意识障碍无血容量不足；M

19、AP6.65kPa（50mmHg）；尿量20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚 123心心动过速；体温升高1；心率升高1520次/分钟；心肌酶正常心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常室性心动过速；室颤：、AV传导阻滞；心跳骤停123呼吸呼吸频率2025次/分钟；吸空气PaO29.31kPa（70mmHg），7.98kPa（60mmHg）；PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg），P（Aa）DO2（FiO21.0）3.336.65kPa（2550mmHg）；X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊。呼吸频率28次/min；吸空气PaCO27.9kPa（60mmHg），6.6k

20、Pa（50mmHg）；PaCO24.65kPa（35mmHg）；PaCO2/FiO239.9kPa（300mmHg），26.6kPa（200mmHg）；P（Aa）DO2（FiO21.0）13.3kPa（100mmHg），26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）呼吸窘迫，呼吸频率28次/min；吸空气PaCO26.6kPa（50mmHg）；PaCO25.98kPa（45mmHg）；PaCO2/FiO226.6kPa（200mmHg）；P（Aa）DO2（FiO21.0）26.6kPa（200mmHg）；X线胸片示肺泡实变1/2肺野（具备6项中的3项

21、即可确诊） 123肾无血容量不足；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正常无血容量不足；尿量40ml/h，20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；尿Na+2030mmol/L（2030mEq/L）；血肌酐176.8mol/L（2.0mg/d）无血容量不足；无尿或少尿（20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击后尿量不增多；尿Na+40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐176.8mol/L（2.0mg/d）。非少尿肾衰者：尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L（2.0mg/d），尿比重1.012 123MODS病情分期诊断及严重程度评分标准（续）受累脏器诊断依据 评分肝脏SGPT正常

22、值2倍以上；血清总胆红素17.1mol/L（1.0mg/dl），34.2mol/L（2.0mg/dl）SGPT正常值2倍以上；血清总胆红素34.2mol/L（2.0mg/dl）肝性脑病 123胃肠腹部胀气；肠鸣音减弱高度腹部胀气；肠鸣音近于消失麻痹性肠梗阻；应激性溃疡（具备2项中1项者即可确诊） 123凝血功能血小板计数100109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常血小板计数100109/L；纤维蛋白原2.04.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；优球蛋白溶解试验2小时；全身性出血不明显血小板计数50109/L；纤维蛋白原2.0g/L；PT及TT比正常值延长3s；优球蛋白溶解试验2小时；全

23、身悸出血表现明显 123脑(Glasgow评分）兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令疼痛刺激能睁眼；不能交谈，语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反应对语言无反应；对疼痛刺激无反应123代谢血糖3.9mmol/L或5.6mmol/L；血Na+135mmol/L或145mmol/L；pH7.35或7.45血糖3.5mmol/L或6.5mmol/L；血Na+130mmol/L或150mmol/L；pH7.2或7.50血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L；血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10或7.55 123SOFA（Sequential organ f

24、ailure assessment）评分标准项目1234呼吸系统：PaO2/FiO2（kPa)53.340.026.7伴呼吸支持204心血管：低血压,血管活性药物应用至少持续1h，（g/kg/min)MAP9.3kPa多巴胺5或肾上腺素0.1或去甲肾上腺素0.1多巴胺15或肾上腺0.1或去甲肾上腺素0.1凝血系统：PLT（109/L）1501005020中枢神经系统glasgow评分13-1410-126-96肾脏:Cr(mol/L)尿量（ml/24h)110-170171-299300-440或440或200评分意义对病情严重程度及预后的预测，分值越高，代表病情越重。对器官系统功能损害发生、

25、发展过程的评价，动态分值可以反映病情演变和治疗效果。了解受损器官的项目和受损的程度。与其他评分系统（如急性生理和慢性健康评分系统，APACHE )联合应用，可补其不足。器官及系统功能的监测炎症指标：白细胞计数、CRP、前降钙素血流动力学监测心率和血压内脏血液循环：尿量、乳酸、胃肠粘膜内pH测定无创循环功能监测：如脉率氧饱和度现代血流动力学监测技术：中心静脉氧饱和度（ScvO2）、 Swan-Ganzs导管呼吸功能监测呼吸的频率和深度、潮气量、动脉血气分析等肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2、SvO2等器官及系统功能的监测肝：胆红素、白蛋白、AST、ALT肾：尿量、Cr、BUN脑：意识、

26、呼吸类型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸、应激性溃疡凝血：PLT、APTT、KPTT、D-d代谢：血蛋白水平、血糖器官及系统功能的监测免疫学监测指标Bone的假说提示MODS的发病基础与免疫功能紊乱有着密切关系，有针对性的选择“抗炎”或“免疫加强”的特异性治疗理应是重要的治疗措施之一。目前做为较有意义的监测指标有两项： 单核细胞HLA-DR、CD14+，当HLA-DR、CD14+1000pg/ml时，提示促炎反应占优势，需要抗炎治疗。MODS的救治积极治疗原发病，祛除诱因早期器官功能支持营养支持免疫调理治疗 病原微生物毒素巨噬细胞粒细胞多器官功能不全炎性介质抗微生物治疗毒素/介质抗炎性介质免疫调

27、理器官支持中和清除拮抗脓毒症MODS的治疗病因治疗（一）由于MODS是一个有发生、发展和结局的完整的过程，故当那些高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官受损迹象，但其发生机制和发病过程业已存在。因此，最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。去除引起MODS的病因和诱因，是防治MODS的关键。所以预防是最好的治疗。 病因治疗（二）纠正缺氧：最重要的是要维持循环和呼吸功能的稳定 。纠正休克和低血压：6h内液体复苏目标：CVP812cmH2O, SBP90mmHg及平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%。快速和充分的复苏比选用什么液体

28、复苏更重要。维持Hb在7-9g/dl，红细胞压积在25%-30%，否则输RBC。血管活性药物：多巴胺、去甲肾 病因治疗（三）及时有效的控制感染在抗生素治疗前明确病原微生物；广谱抗生素的早期使用（降阶梯治疗）；适时根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素；根据临床疗效进行常规7-10天抗生素治疗。清除坏死组织和感染灶：早期手术清除感染病灶，充分引流，冲洗感染灶以减少毒素来源。 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血早期器官功能支持（一）循环支持维持足够的氧供迅速补足血容量，纠正贫血。改善心肌收缩力：应用洋地黄或非洋地黄类正性肌力药以增加心肌收缩力。 治疗严重心律失常。对合并ARDS 者，应及时

29、应用人工机械辅助呼吸。使用血管活性药物 ：通过积极的液体复苏，仍有低灌注，要考虑用血管活性药物 。 组织灌注改善的表现：临床症状改善；尿量增加；血乳酸水平下降；代谢性酸中毒纠正。循环支持减少氧耗：镇静、止痛；去除紧张、焦虑情绪；降温。努力纠正氧耗病理性氧供依赖改善血液黏滞度及微循环障碍：东莨菪碱或山莨菪碱、低分子右旋糖酐、低分子肝素及中药丹参等。改善间质水肿（见毛细血管渗漏综合症）早期器官功能支持（二）呼吸支持 ALI和ARDS往往是MODS的前奏和重要组成部分，因此，积极地治疗ALI和ARDS也就是对MODS的防治，治疗重点是纠正低氧血症，鼻导管和面罩给氧对纠正缺氧效果有限。因此，呼吸机辅助呼吸宜及早使用。 肺保护性通气策略：小潮气量（6ml/kg）和吸气平台压力限制的呼吸模式（30cmH2O）；最小的呼气末正压；允许高碳酸血症存在；。早期器官功能支持（三）早期抗凝治疗 小剂量肝