《2022年拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读

1、2022 挽救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍治理解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要缘由。据估量22/102 202 例/1012014%8PICU症患儿的病死率 4%50%不等2 4872 h 内2，因此，早期识别并进展恰当的复苏和治理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。从1991年开头，至今一共有3个成人脓毒症定义指南(分别为1991、2022、2022 年，也就是 Sepsis 1.0、2.0、3.0)，4 个挽救脓毒症运动gs)诊疗指南和年，前3个包含儿童内容)，2个儿童指南公布(2022定义指南、2022诊疗指南)，2022年还有一个儿童和生儿

2、脓毒性休克血流淌力学治理临床实践公布3。2022年，美国重症医师学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)和欧洲危重病学会(European Society of Intensive儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍治理2(简称 2022 版指南)，指导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍(sepsis associated organ dysfunction，SAOD)的治理。2022 版指南针对的人群是婴儿、学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于 37 周的早产儿，但包含足月儿；目 SAOD的医疗专业人员；2022 版指南转化为治疗流程或集束化或标

3、准还需要考虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。指南中的推举是基于 当前最好的证据，但不能取代临床医生具体工作中的决策，也并不是建立 一个治疗流程或定义标准治疗。20222022 版指南连续承受 GRADE(the Grading of Recommendationsttd从高到低的证据质量评价，以打算推举强度。推举强度的意义：“推举“(强会承受该干预措施，大多数临床医生在大多数状况下会使用该干预措施； 但强推举并不意味着治疗标准； “建议“(弱推举)是如依从该干预，产生令人满足的结果可能超过不良后果，但证据级别低或利益与风险相近，信效低；“最正确实践声明“是无法使用 GRADE 方法

4、总结证据；“临床实践中“是当证据缺乏以提出推举，专家组认为某些指南可能是适宜的，这是通过对专家组成员进展调查得出的，以确定他们当前的临床实践，描述当前治疗的变化，但不应被解释为推举。关于脓毒症治疗和定义指南的更历史2.1脓毒症定义指南2.1脓毒症定义指南1991 年美国胸科医师协会(American College of Chest PhysiciansACCP)和 SCCM 联合公布了脓毒症和器官衰竭的定义，包含宽松的脓毒症、严峻脓毒症、脓毒性休克、低血压和多器官功能障碍的定义，且着重(systemic inflammatory response1.0，1992会在国际脓毒症论坛(Inter

5、national Sepsis Forum ，ISF)再次重修订了SSC 指南中，对相关定义均有适当的表述(表 1)，鉴于全球各临床医生对脓毒症定义应用的争议广泛(过于宽松泛化)，2022SCCMESICM专家组公布了的成人定义指南(即 Sepsis 3.0) 6，关键修改是将脓毒症 症)，并淡化了 SIRS。1991、2022 和 2022 版定义指南均不包含儿童脓20221出，儿童脓毒症和器官功能障碍定义7上公布(2022 年公布)，提出了儿童脓毒症、严峻脓毒症和脓毒性休克的定义和标准，并依据年龄、发 育等考虑对定义中的某些生理学指标进展了修改。虽然 2022将“Sepsis 3.0 (s

6、equentialorganfailureassessment，SOFA)82022本，该更工作已于 2022 年 10 月在奥地利萨尔茨堡启动，估量2022 年公布。2022 年推出的是儿童脓毒性休克诊疗指南2，但也包含了 要血管活性药物治疗或灌注特别)；SAOD 为严峻感染导致的心血管和(或)非心血管器官功能障碍(并无对既往儿童脓毒症定义的重大修改)，由于儿童急性器官功能障碍目前已经有多种定义方法，故本指南不再进展具体的SIRS。1脓毒症定义演化历史2.2脓毒症诊疗指南2022SCCM、ESICMSSC童的内容941SSC2022年和0,2版指南仅推出了版s2022第一个针对儿童脓毒症的系

7、统诊疗指南24 个诊疗指南的推举或建议重点均在早期识别、感染把握、循环稳定、器官支持和保护等几方面。32022 版指南解读，以及与既往版本(2022、2022、2022 版本)的异同3.14首先，2022 版指南没有就儿童定义、初期复苏、冷静镇痛与肌松、设 临20222022、20222022方案是对应成人方案局部的儿童观点阐述，也就是成人指南中的大局部诊疗方法同时也适合于儿童脓毒症治理(实际上临床也是这样)，故以下所做3.14建议对有急性不适病症的儿童实施系统筛查，准时识别脓毒性休克和SAOD，筛查方案要依据每个医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程 SAOD 组(推举)，但临床实践中，血乳

8、酸能快速获得并经常使用。在不显著延误抗感染治疗的前提下，抗微生物治疗前留取血培育(最正确实践声明)。对脓毒性休克或 SAOD 患儿的治理应执行相应的方案/指南(最正确实践声明)。与 2022、2022 和 2022 版指南的异同：2022、2022 版均未争辩如何筛查，2022 版指南中成人开头提出要常规筛查，儿科这是第 1 次写入。关于血乳酸，每一版指南中成人均深入争辩了血乳酸的价值，并推举了截断值(2 mmol/L) 2022 版指南中提出，由于儿童脓毒性休克时血乳酸常正常，故不能作为复苏的终点指标，建议承受中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和心指数(CI)；20222022 版指南再次强调

9、了尽可能在抗微生物治疗前留取血培育，与既往 3 个版本保持全都；这23.2103.210推举伴有脓毒性休克的患儿应 1 h而 SAOD 不伴有脓毒性休克的患儿应 3 h 内尽快开头抗微生物治疗(建 微生物；明确病原微生物及药敏结果后，承受阅历性窄谱抗微生物治疗； 未明确病原者可依据临床表现、感染部位、宿主高危因素和阅历性治疗疗 效，再综合感染学家或微生物学家的意见，使用窄谱抗生素或停用抗生素 治疗(最正确实践声明)。不伴有免疫抑制和多重耐药菌感染高危因素者，不建议对同一病原微生物阅历性使用多种抗生素实现协同效应，除特别状况 如确诊或高度疑心 B 族链球菌脓毒症；伴有免疫抑制和(或)存在多重耐药

10、菌感染高危因素的患儿，诊断/疑心脓毒性休克或 SAOD/药效学原理和药物特点进 行优化；每日评估以指导降阶梯治疗，第 148结果、疗效和(或)感染源去除等评估是否需要连续使用抗微生物药物和调整抗生素疗程(最正确实践声明)。3.3感染源把握(2与 2022、2022 和 2022 版指南的异同：全部版本指南均持续强调了抗生素使用前猎取标本进展病原微生物检测，最初阅历性选择一种或多种 抗微生物治疗，尽可能掩盖可能病原，也均强调了每日评估和降阶梯或停 20221h 内使用抗微生物治疗的时间点，至今始终保存(2022 版指南成人45 min)；2022版指南依据儿童脓毒症伴或不伴休克，对抗微生物治疗的

11、开头时间进展了 区分(分别为 1 h 和 3 h)。另外，从2022 版指南开头，对免疫抑制和多重耐药菌感染高风险儿童的抗微生物治疗方案做了重点推举。明确应依据特 定药物特性和药动学/ 保持全都，一般 710 d，但可依据状况延长。2022 版指南还提出关于病毒性脓毒症、伪膜性肠炎和中毒性休克综合征的治疗问题，但 20223.3感染源把握(2 入物是可能的感染灶，应在其他血管通路建立后移除引起脓毒症或脓毒性 休克的血管内植入物(视病原和外科手术的利弊而定)(推举)。与 2022、2022 和 2022 版指南的异同：各版本指南感染源把握的原则没有转变，成人均强调尽快明确并去除感染灶，主见承受对

12、生理影响最小的干预方案如经皮而不是手术引流，也均明确血管通路相关脓毒症应去除血管通路。2022 版时曾提出假设是脓毒症(不是脓毒性休克或 SAOD)，可以等待明确缘由再处理感染灶；2022 版以后(包括 2022 版指南)均支持早期乐观把握感染灶，不再等待，包括血管通路植入物。3.4液体复苏(73.4液体复苏(7SAOD14060ml/kg1020 ml/kg)，当滴定至目标心输出量和消灭液体超负荷时停顿推注。缺少重症 1 小时赐予累计 40 ml/kg 的液体推注(每次 1020 ml/kg)，滴定至目标心输出量和消灭液体超负荷时停药。强调任何状况当消灭液体超负荷如肺水肿及消灭或加重的肝肿大

13、时，应限制液体进一 步推注(建议)。对脓毒性休克或 SAOD 患儿，初始液体复苏使用晶体液而非白蛋白；建议承受平衡盐液/ 基淀粉和明胶(推举)。与 20222022 和 20222022 和 2022版指南提出晶体液与胶体液都可以； 2022 版成人指南支持生理盐水和白蛋白，不推举羟乙基淀粉；2022 版指南确定了初始液体复苏承受晶体液而非白蛋白，强调了平衡盐液/缓冲液而非生理盐水，第 1 次突出了平衡盐液/缓冲液的复苏地位；连续否认明胶和羟乙基淀粉。对于液体剂量， 2022 至2022 版指南均支持最初 510 min 推注最大剂量 1020 ml/kg晶体液(初始 1 h 总量 4060

14、ml/kg2022 版指南认为肝肿大是液体复苏充分性的有用标志，2022 版则提出液3.5血流淌力学监测(4体超负荷问题；2022 版指南对不同状况下第 1 小时液体复苏的剂量、药12022 版指南第 3.5血流淌力学监测(4SAODP5或 P50，尚无推举；但临床实践中，医生一般将目标平均动脉压定在同年P5P50P50。不能仅依据床旁临床征象将脓毒性休克 /ScvO2 等)及血乳酸水平变化趋势来指导脓毒性休克和 SAOD 患儿的液体复苏(建议)，血乳酸水平持续上升可能提示血流淌力学复苏不充分。独争辩血流淌力学监护的问题，2022 版指南第 1 次提出，但临床其实始终20222022儿童血乳酸

15、不能作为复苏终点指标， 2022 版指南专家组认为虽然没有足够的证据建议使用血乳酸水平区分感染或疑似感染患儿发生脓毒症的风险凹凸(推举)，但仍建议使用血乳酸水平来指导脓毒性休克或其他与SAOD 相关的液体复苏。1 项纳入 77 例脓毒症患儿的针对血乳酸水平指导液体复苏的观看性争辩说明，血乳酸恢复正常水平与持续器官功能障碍 的风险降低有关 (RR0.46，95% CI 0.290.73 ；校正后 RR0.47，%I96个随机比照试验(共17例患者)3.6血管活性药物(6(RR0.66， 95CI0.550.81)23.6血管活性药物(62022 版指南认为尚不能对脓毒性休克患儿使用的一线血管活性

16、药物进展建议选择肾上腺素或去甲肾上腺素而非多巴胺作为治疗脓毒性休克的一线血管活性药物；假设需要大剂量儿茶酚胺，可添加血管加压素或进一步 仍不能对脓毒性休克和心功能障碍的患儿使用的变力扩血管药提出推举， 临床实践中，尽管已经使用其他血管活性药物，有时也对脓毒性休克和持 续性低灌注和心功能障碍的患儿应用变力扩血管药；无法获得肾上腺素或 去甲肾上腺素时，可将多巴胺作为一线血管活性药物由外周或中心静脉给 药。目前无法推举脓毒性休克患儿是否可以通过外周血管通路赐予初始血 管活性药物，然而临床实践中，假设中心静脉不易开放，经常或有时通过 外周静脉(或骨髓通路)赐予稀释的血管活性药物及液体复苏。2022、2

17、022202242022 20222022去甲肾上腺素作为低血压患儿的首选药物，肾上腺素作为两者无效时的首 2022的地位得到稳固；2022 版指南虽然不明确推举，但强调了肾上腺素和去甲肾上腺素的一线药物地位，否认了多巴胺 (留意不是强心药，列入升压 3 局部均未开放相关争辩， 2022 版指南提出了血管加压素的使用建议。 4个指南均争辩了变力扩血管药(米力农等)的使用时机；但均明确否认了小剂量多巴胺的肾脏作用。3.7机械通气(1020223.7机械通气(10液体复苏无效且儿茶酚胺抵抗的脓毒性休克患儿 (相当于难治性休克) 是否需要气管插管尚不确定，但临床实践中不伴有呼吸衰竭的此类患儿通常气管

18、插管(推举)；对无明确气管插管指征且对初始复苏有反响的脓毒症诱导的儿童急性呼吸窘迫综合征 (pediatric acute respiratory distress syndrome，PARDS)，建议尝试无创通气，并反复评估。PARDS患儿使的高PEEP 的准确值尚未确定，一些争辩已经使用并提倡依据ARDS 协作网(ARDSnet)供给的 PEEP-FiO2 关联表以设置合理的 PEEP。发生 PARDS 和难治性低氧血症是否进展肺复张尚不确定，假设考虑肺复张， PEEP 递增法优于持续肺膨胀法，肺复张前均必需认真监测肺复张耐受性。严峻PARDS 时建议尝试俯卧位通气假设可耐受每天至少俯卧位

19、 12 h(建议)。不推举常规吸入一氧化氮，但建议作为其他氧疗策略优化仍无效的合并PARDS 和难治性低氧血症的挽救性治疗(建议)。对脓毒症诱导的 PARDS承受高频振荡通气或常规机械通气，尚无推举意见，临床实践中，对严峻PARDS脓毒性休克或 SAOD 患儿气管插管时不使用依托咪酯；可考虑使用神经肌肉阻滞剂(建议)，但疗程不定，大局部成人RCT 争辩和儿童观看性争辩ARDS2448h。3.8激素(2与 2022、2022 和 2022 版指南的异同：4 版指南均推举了保护性通气策略。2022 版指南就儿童脓毒症气管插管的适应证、依托咪酯应用、无创通气、高 3.8激素(2液体复苏和血管加压药物

20、治疗后血流淌力学稳定的脓毒性休克患儿， 不建议静脉氢化可的松治疗；但血流淌力学仍不稳定者，使用或不使用静 脉氢化可的松均可以(建议)。3.9内分泌和代谢(52022、202220224可的松)在儿茶酚胺抵抗或确定肾上腺皮质功能不全患儿的应用及其剂量提出了推举，总体来说成人和儿童意见全都，也就是液体复苏联合血管活 性药物后，循环稳定的患者不需要使用，而不稳定者临床实践多数使用， 剂量疗程目前并未更改。2022ACTH3.9内分泌和代谢(5不再推举使用胰岛素维持目标血糖在140 mg/dl(7.8 mmol/L)或以下但目前仍无法对脓毒性休克或 SAOD 患儿的血糖范围给出推举临床mmol/L)已

21、经达成共识，但下限未达共识。无法对脓毒性休克或 SAOD 患儿是否维持正常血钙水平给出建议；临床实践中，需要血管活性药物维持的脓毒性休克患儿常将血钙维持在正常 (euthyroidsicksyndrome)时不常规使用左旋甲状腺素；对于发热，可使用退热治疗也可观看姑息治疗(弱推举，证 据级别中等)。2022140mg/dl(7.8mmol/L)以下，但儿童均无治理目标，临床实践参照成人目标；鉴于强化 胰岛素治疗并发的低血糖脑损伤问题， 2022 版指南将血糖值上限调整为180 mg/dl，但是下限还有待明确以避开低血糖脑损伤。2022 版指南支3.10养分(14持血糖上限 180 mg/dl，

22、但对下限仍未确定，同时不支持承受强化胰岛素使血糖低于 140 mg/dl(7.8 mmol/L)(好似告知我们范围是 140180mg/dl)。另外，202213.10养分(14SAOD 目前尚无法供给推举意见。临床实践中倾向于入院后 48 h 内承受早期肠需要暂停肠内喂养；血流淌力学充分复苏后，如不再需要增加血管活性药物剂量或开头减量的脓毒性休克患儿，不是肠内喂养的禁忌证。肠内养分应作为脓毒性休克或 SAOD 患儿的首选喂养方法，入住 PICU 的前 7 d 可不赐予肠外养分(建议)。SAOD留量，无肠内喂养禁忌证时使用胃管而非幽门后喂养，喂养不耐受时不常规使用促胃肠动力药；不建议使用硒制剂

23、、谷氨酰胺、精氨酸、锌制剂、抗坏血酸(维生素 CD 缺乏(均为建议)。3.11血液制品(4与 2022、2022 和 2022 版指南的异同：早期肠内养分在成人和儿童均形成了共识。2022、2022 版指南并未争辩养分问题，2022 版只给了简洁意见(能耐受的患儿应使用肠内养分，不能耐受的使用肠外养分 )。2022 版指南对肠内养分和肠外养分的时机提出了不同意见。第 1 次对脂肪乳剂，谷氨酰胺，精氨酸，维生素C 和 D，硫胺素，硒、锌的应用，及3.11血液制品(4SAOD70 g/L则不建议输注红细胞；对血流淌力学不稳定的脓毒性休克危重患儿，暂无 血红蛋白输注阈值推举。血小板削减的非出血性脓毒

24、性休克或 SAOD，不SAOD 和凝血功能特别的非出血患儿，不预防性血浆输注(建议)。依据 2022 年输血和贫血专家建议指南(TAXI)，拟进展红细胞输注时，“血流淌力学稳定“定义为平均动脉压高于同年龄参照值的均值 2SD，且至少 2 h 未增加血管活性药物剂量。预防性血浆输注是指试验室凝血功能检测特别，但无活动性出血状况下的血浆输注。3.12血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗(6 条)异同：2022至2022版指南成人就促红素、血浆使用、抗凝血酶和血小板输注提出了全都的意见，但儿童仅就红细胞输注提出意见血浆等使用参考成人儿童至版指南持在正常的年龄范围内(70100g/L，成人则是7090

25、 g/L)是合理的；2022 版指南对于血流淌力学不稳定的脓毒性休克患儿，暂无输注红细胞的血红蛋白推举阈值。血小板输注阈值2022 至2022版指南为低于5109/L时、低于30109/L且有明显出血风险时，以及手术或侵入性操作通常需要50109/L 三个标准；2022 版指南有所调整，相应分别为 10109/L、20109/L 且有明显出血风险时，以及活议对无出血的脓毒症患儿依据血小板水平来输注。血浆输注各版指南均不推举，除用于脓毒症(2022 版后)导致的血小板削减相关多器官功能衰竭(thrombocytopenia-associated multiple organ failure3.12血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗(6 条)SAODTAMOF并 TAMOF 使用连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy， CRRT)来预防或治疗液体超负荷，但不建议承受高容量血液滤过而承受标准血液滤过方式。脓毒症诱导的 PARDS 和难治性低氧，建议使用 V-VECMO，只有在其他治疗无效的脓毒性休克患儿使用 V-A ECMO 作为挽救性治疗。3.13免疫球蛋白(1与 2