医疗管理手册

1、 第一部分 依法行医一、医疗机构管理条例目的：为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康。要点：1、医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。2、医疗机构执业，必须进行登记，领取医疗机构执业许可证。3、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。4、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详细列项，并出具收据。二、突发公共卫生事件应急条例目的：为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序。要点：1、突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应

2、及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则。2、全国突发事件应急预案应当包括以下主要内容：1)突发事件应急处理指挥部的组成和相关部门的职责；2)突发事件的监测与预警；3)突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度；4)突发事件应急处理技术和监测机构及其任务；5)突发事件的分级和应急处理工作方案；6)突发事件预防、现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度；7)突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。3、突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应当在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。发生或者可能发生传染病暴发、流行的；

3、发生或者发现不明原因的群体性疾病的；发生传染病菌种、毒种丢失的；发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。4、医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。5、有关部门、医疗卫生机构应当对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。三、国家突发公共事件总体应急预案要点：1、突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。分类分级：自然灾害、事故灾难、

4、公共卫生事件、社会安全事件。2、各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：级（特别重大）、级（重大）、级（较大）和级（一般）。四、中华人民共和国执业医师法要点：1、国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。2、具有高等医学院校本科及其以上的学历经医院试用一年、高等学校医学专科学历工作满二年、中等专业学校医学专业学历工作满五年的已获得执业助理医师可以参加考试资格的考试。3、医师经注册后，必须按执业地点、执业类别、执业范围进行执业。4、对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。5、医师应当如实向患者或者其家

5、属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。6、医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。7、在紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。8、医师发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，应当按照有关规定向有关部门报告。五、中华人民共和国侵权责任法1、过错赔偿责任谁主张，谁举证：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应承担赔偿责任。2、医务人员在诊疗过程中应签署知情同意书，告知医疗风险、替代治疗方案；不宜向患者说明的，应当向

6、患者的近亲属说明。3、在紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以施行救治。4、推定医疗机构有过错的唯一情形举证责任倒置：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。5、医疗机构不承担赔偿责任的情形：患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。6、医院应当配合患者查阅、复制客观病历的要求；7、注意医务人员在诊疗过程中的义务。8、医疗机构及其医务人员不得过度医疗。六、中华人民共和国传

7、染病防治法传染病的分类情况：甲类2种（鼠疫、霍乱）、乙类26种和丙类11种。对乙类中的“传染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感”采取甲类传染病预防、控制措施。国家实行有计划的预防接种制度。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理、依靠科学、依靠群众。医疗机构应当实行传染病预检分诊制度，及时发现和检出传染病病人。为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。七、医疗事故处理条例医疗事故的概念：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管

8、理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。按损害后果从重到轻分四级：其中一级是造成患者死亡、重度残疾；二级是造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级是造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级是造成患者明显人身损害的其他后果。患方在诊疗活动的任何时候有权复印客观病历资料，或封存全套病历资料，医疗机构予以配合。发生或发现医疗过失行为或医疗事故应及时报告，参照重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。患者死亡后尸体应立即移放太

9、平间，存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。不属于医疗事故的情形：1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。4）无过错输血感染造成不良后果的。5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的。6）因不可抗力造成不良后果的。八、医疗质量安全事件报告暂行规定1、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件：造成2人以下

10、轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2、医疗质量安全事件的报告时限如下：一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。3、医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量

11、安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。九、医师外出会诊管理暂行办法1、医疗机构根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者、近亲属或者监护人员同意后报本单位医务管理部门批准。2、邀请会诊需写清拟邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构

12、公章。3、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。4、会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。5、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。第二部分 医院文化一、我院宗旨：防治肿瘤 攻克癌症 患者第一 服务健康二、目标：建设国家标志性肿瘤专科医院三、功能与任务：承担国家肿瘤防控任务进行恶性肿瘤诊断、治疗研究培养肿瘤防治高级专业人才推进新知识、新技术运用

13、与普及四、重点目标：“一个中心”，即“国家癌症中心”。“两个队伍”，即“具有自主创新能力的复合型人才队伍”和“具有社会效益的院士队伍”。“三个品牌”，即“名院-名科-名医”。“四个基地”，即“肿瘤防治基地”、“肿瘤研究基地”、“肿瘤教育基地”和“肿瘤外交基地”。“三重一大”是：医院重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金使用必须经院领导班子集体讨论决定。五、卫生行风建设“六项纪律”严禁医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，

14、视同收受“红包”处理。严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不正当利益。严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金库”。第三部分 患者安全 核心制度首诊负责制度1. 患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必

15、要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。 诊断为非本科疾病，必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。被邀请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。首诊医师请其他科室会诊必须经本科上级医师查看患者并同意。被邀请会诊科室由当月负责院内会诊的人员参加会诊。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍旧不能达成一致意见，由首诊

16、医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时进行病历记录。首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者的陪同人员办理挂号和缴费等手续，不得因强调挂号、缴费等手续延误抢救时机。首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不得转院。因医院床位、技术力量、设备条件限制本院不能诊治，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由主管医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联

17、系，对病情记录、途中注意事项、护送等均需做好交代和妥善安排。若主管医师认为患者不宜转院，而患者家属要求转院的，须书面告知转院可能存在的风险及不利后果，并由患者家属签字确认。转院途中，需有我院医务人员全程护送。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。三级医师查房制度一、查房频次及时限科主任、（副）主任医师每周查房1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。主治医师对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危

18、重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者应当随时观察病情变化并及时检查处理，必要时请主治医师、主任医师、科主任检查患者，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范查房前，下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据

19、情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 三、查房内容要求科主任、（副）主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗；审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。主治医师查房要对所分管患者分组进行系统查房，尤其是对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医生、护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院

20、、诊断不清及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开些次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。分级护理制度医护人员根据患者在住院期间的病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 重症监护患者； 各种复杂或者大手术后的患者； 严重外伤的患者；

21、 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2）护理要点： 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据医嘱，准确测量出入量； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班。（二）一级护理1) 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2）护理要点： 每小时巡视患者

22、，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理； 提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 病情稳定，仍需卧床的患者； 生活部分自理的患者。2）护理要点： 定时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者。2）护理要点： 定时

23、巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度1.疑难病例讨论是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。2.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。3.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论记录应详细记录在专用“疑难病例讨论本”中，并将确定性或结论性意见记录于病历中。4

24、.对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。5.节假日或急诊疑难患者应由三线值班医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。会诊制度对于诊断不清、治疗效果不佳以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。1.科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。2.科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在

25、会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。3.院内多科会诊根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要进行全院会诊的，经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，报医务处批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。全院会诊由副主任医师以上人员承担：如会诊医师不能解决的应立即请示本专业上级医师会诊，力争达到会诊目的。4.院外会诊需要

26、申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊申请单，报医务处与有关医疗机构联系，确定会诊时间。5.上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。危重患者抢救制度1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。2.抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医

27、护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。3.参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。4.严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务处（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。5.严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因

28、情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。6.各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。7.及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。8.抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并在抢救结束后完成抢救记录，总结经验，吸取教训。术前讨论制度1.术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。2.术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、

29、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。3.术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。4.各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。5.科主任最后指导制定、完善治疗方案。6.各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。7.术前谈话应有术者或本院高年资

30、医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。死亡病例讨论制度1.死亡病例应在患者死亡一周内组织讨论。2.死亡病例讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科医护人员和相关人员参加。3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法等。4. 讨论记录应详细记录在专用“死亡病例讨论记录本”中，包括讨论日

31、期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、患者自然情况、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查

32、对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志均已完成时方可手术。每例手术患者均需佩戴腕带，腕带上必须具备有患者查对所必须的患者身份信息。建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。手术安全核查的参与者、内容及流程须严格按照我院下发的手术安全核查制度的要求进行，手术安全核查表完成后须归入病历中保存。确保手术前预防性抗菌药物的规范使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，由麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。临床科室、麻醉

33、科及手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。医务处、护理部及我院医疗质量安全管理部门根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。三、药剂科调剂处方时，查对科室、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。我

34、院应严格使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。五、 检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。六、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种

35、类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。七、影像诊断科及放射治疗科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。八、供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。九、特殊检查室（心电图、肺功能测定等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。十、建立使用腕带作为识

36、别标志的制度对无法有效沟通的患者应当使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护室、急诊抢救室等科室中得到实施，手术患者进入手术室前都应当佩戴腕带作为标识。腕带填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。病历书写制度1.门诊病历书写要求(1)门诊病历要简明扼要。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(2) 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写

37、内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(3) 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(4) 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2.住院病历书写要求按我院病历书写

38、基本规范（肿医发201135号）执行。交接班制度1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2.各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班准备。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。3.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床前交接，并在医师交接班记录本上据实记录。4.“医师交接班记录本”必须逐日填写，保持连续性。5.接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察患者病情变化，并做出相应的

39、处理。6.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。7.接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。8.因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。9.值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有会诊等工作需要离开时，必须向值班护士说明去向。手术分级管理规范一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较

40、高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、医师准入分级根据各专业特点、人员执业资质、技术能力、接受培训时间（担任一、二级助手）、手术量等对各级医师所开展的手术进行分级。1.主任医师：按“各专业手术分类”完成一、二、三、四各级手术,但应侧重四级手术质量、水平的提高。2.副主任医师：按“各专业手术分类”完一、二、三级手术，但应侧重三级手术质量、水平的提高。3.主治医师：按“各专业手术分类”参与三、四级手术,做助手；可完成一、二级手术。4.住院医师：按“各专业手术分类”参与二、三级手术，做助手；可完成一级手术。.各级别高年资医师(取得现有职称3年以上)经考核

41、通过，可在上级医师的指导下完成高一级手术三、手术权限审批(一)科室医疗质量管理小组负责本科室医师手术准入权限的审核，经本科室审核合格后报请外科手术管理委员会，经外科手术管理委员会考核小组考核合格后，报医务处备案。（二）外科手术管理委员会是手术权限准入审批组织机构，负责审批科室手术权限申请、建立手术医师个人能力档案，每两年评价手术人员技术能力，更新术者手术权限。四、实施要求 （一）各科严格按照手术分级及各级医师手术范围开展手术。（二）对开展属于二、三类医疗技术范围的新手术项目，应提交医疗技术准入管理委员会讨论，获得通过后按照卫生部和北京市卫生局有关医疗技术分类管理的有关规定，报请北京市卫生局或卫

42、生部批复。未批复的手术不得开展。（三）特殊手术审批。凡属下列情形之一的可视作特殊手术：被施术者为保健对象、特殊关照病人，手术可导致患者毁容或致残，患者有重大医疗纠纷，同一病人24小时内需再次手术等，应在医务处备案，必要时报请主管院长或院长审批后方可实施。（四）对外院、外籍医师来院参加手术者，按照卫生部及北京市卫生局有关专家会诊及异地行医执业有关规定执行。（五）各科及各级医师严格按照本规范开展手术，未按本规范要求超范围开展手术，如对两年内发生两起以上手术安全事件，并引起医疗医疗纠纷，经外科手术管理委员会讨论后，给予在原手术权限上降一级执行、取消其手术资格一年处理；对不适宜从事外科专业的，应劝其调

43、整专业。科室将处理情况一周内报医务处备案。如重新恢复手术级别，须由本人申请，经科室审核、外科手术管理委员会考核后认定。新技术、新项目准入管理制度一、新技术、新项目是指首次在我院临床工作中应用的医疗技术和开展的医疗项目，包括新的诊断和治疗方法，如新的手术方式、新的介入治疗方法、新医疗器械或器材的应用以及专门针对某种疾病进行的新的治疗方案。二、我院对新技术、新项目的开展实行准入管理。三、医疗技术准入管理委员会负责对科室提交的新技术、新项目申请进行审核、评估，根据评估情况对具体项目予以不予准入、准入及转入常规技术管理。四、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内，不得就原

44、卫生部已废除或禁止使用的医疗技术提出申请。五、 新技术、新项目准入申报流程科室填写新技术、新项目准入申报表科室填写新技术、新项目准入申报表医务处预审医务处预审医疗技术准入管理委员会讨论评议医疗技术准入管理委员会讨论评议获准开展未获准开展获准开展未获准开展非侵袭性一类医疗技术二类、三类医疗技术跟踪期限半年，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表跟踪期限3个月，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表非侵袭性一类医疗技术二类、三类医疗技术跟踪期限半年，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表跟踪期限3个月，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表侵袭性一类医疗技术侵袭性一类医疗技术申请卫生行政机构审批申请卫生行政机构审

45、批未获准开展获准开展未获准开展获准开展跟踪期限2年，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表跟踪期限2年，需填报新技术、新项目季度跟踪报告表和新技术、新项目年度工作报告，并按年度向卫生行政机构报告开展情况患者知情同意告知制度1. 知情同意权是指患者方面对诊疗过程中医务人员欲采取的诊断和治疗措施具有选择、拒绝和同意的权利。2. 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。在实施手术、介入操作、腔镜检查或操作、麻醉、放射治疗、化疗、注射造影剂、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等情况下，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说

46、明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。3. 必须书面履行知情同意的事项如下：实施手术、介入操作、腔镜检查或操作、麻醉、放射治疗、化疗、注射造影剂、输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等。开展临床新业务、新技术。实施临床实验性诊疗项目。北京市医疗保险（公费医疗）报销范围外的自费及部分自付之药品、检查及治疗项目。患者在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者本人或其亲属要求转科、出院、转院的。4. 有权实施知情同意谈话及签字的医务人员如下：住院各类手术、麻醉、术中冰冻切片快速病理检查、输注全血、成分血及其它血液制品、放射治疗、化疗、介入性治疗等，必须由实施操作的本院主治医师以上医师进行谈话及签署书

47、面知情同意书。其它侵入性检查、治疗项目，可由实施项目的我院各级医师或进修医师谈话告知患者方面，并由谈话医生签署书面知情同意书；由进修医师进行谈话的，除进修医师签字外，必须有本院上级医生签字并盖章。病情较重或情况特殊的病人需请示科主任或病区负责人签字批准，并报医务处备案。医生在对患者实施各种有创性、侵入性检查及治疗项目时，必须严格掌握适应症和禁忌症。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通和告知。须在患者或近亲属充分了解医生表达的各项事宜，并能够自主、自由表达意愿的前提下，签署各项知情同意书。双方完成签字后，医生方可实施操作。手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师

48、、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4.手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表（手术室提供核查表）。5.实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情

49、况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下

50、达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9.医务部、护理部负责手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。二、患者的合法权益有哪些？患者享有平等医疗权利患者有隐私权患者享有保密权患者有知情同意权患者有选择权患者有监督和投诉权患者有民族习惯和宗教信仰自由的权利三、如何保护患者隐私权？1.涉及患者隐私的检验（查）报告单不能随意放置，应安排专人送达并交接。2. 检验（查）报告发放人员要妥善保管患者报告单，核对领取人身份无误后方可发给其报告单。3.对患者实施诊疗查体、导尿术、

51、灌肠、会阴冲洗等处置及超声、心电等辅助检查时，须屏风遮挡，在床间进行检查时须使用隔离帘，严格划分就诊区与候诊区。4.男性医生检查女性患者隐私部位要有屏障遮掩且要有女医生或女护士在场。5.为诊疗或学术报道需要，需事先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道，并采取相应措施尽可能保护患者的隐私。6.医务人员未经批准，不得将就诊患者及其家属的传染病信息和姓名、住址、个人病史等信息公开。四、患者安全十大目标是哪些？确立查对制度，识别患者身份。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。特殊药物的管

52、理，提高用药安全。临床 “危急值”报告制度。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。防范与减少患者压疮发生。妥善处理医疗安全（不良）事件。患者参与医疗安全。五、医疗服务投诉如何处理？医疗服务投诉处理原则：尽量把医疗服务投诉化解在基层，做到小事不出科，大事不出院。具体工作流程：1.医务处接到患方正式投诉后，1日内反馈当事科室。2当事科室接到医务处发出的医疗服务投诉反馈书后，应立即调查，并在2-3个工作日内反馈医务处。3.医务处组织科室通常一般问题应在一周内接待答复患方，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4.院内沟通无法解决的投诉，可推动患方寻第三方途径解决。医患双方可申请北

53、京市医疗纠纷人民调解委员会调解或引导患方至人民法院提起民事诉讼。5.医院、科室应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。六、医疗技术管理医疗技术的分类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用

54、稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 医疗技术的审批卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。医疗机构不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。医疗技术风险及损害处置预案发现者应立即消除致害因素。当致害因素判定有困难时，应立即呼叫上级医护人员指导处理。迅速采取补救措施,密切注意患者生命体征和病情变化。尽快依医疗质量安全（不良）事件报告规定如实上报。组织会诊、协同抢救。收集并保管原始证

55、据(药品、试剂、器械、组织标本、原始记录等)。与患方妥善沟通,如患者已经死亡，应向其亲属告知并签署尸检解剖检验意见书。全面自查、总结整改。医疗技术风险预警机制医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。分级：一级预警：违反法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成不良后果。二级预警：引起患方投诉或一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警。三级预警：一年内发生两次及两次以上二级风险预警；酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但严重损害医院声誉；发生严

56、重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。处理程序：自查立案限期整改并做好记录；投诉立案（24小时内核实立案）48小时内通知被投诉科室并限期整改；经依法鉴定认定为医疗事故的医疗质量安全事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理处罚；教育为主、处罚为辅。七、其他知识点：1、查对制度：诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2、“危急值”定义：一系列可能会危及患者生命的检查、检验结果。3、病区接到危急值后必须在半小时内作出相应处理。4、相关医生应当在接到危急值报告并处理后及时复查。5、危急值报

57、告流程医技科室发现并确认危急值 医技科室电话通知病区护士 病区护士接到电话报告 护士通知主管医师或值班医师 被通知医生在危急值记录本上签字 医生复核、确认危急值 及时进行处理并在病程中进行记录6、医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在_医疗活动_中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。7、医务人员应当按照医疗质量安全事件报告规定（暂行）的规定报告医疗质量安全事件信息，不得_瞒报、漏报、谎报、缓报。8、医疗质量安全事件实行_逢疑必报_的原则。9、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为_三级，分别是_一般_医

58、疗质量安全事件、_重大_医疗质量安全事件和_特大_医疗质量安全事件；发生上述医疗质量安全事件时，相应科室向医务处报告的时限分别是_5日、6小时和1小时_，医务处经调查核实后上报有关信息的时限分别是15日、12小时和2小时_。10、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗质量安全事件、可能引起医疗质量安全事件的诊疗过错行为或者发生医疗质量安全事件争议的，应当立即以_口头_方式向_所在科室（病区）负责人_报告。11、在双休日和节假日发生或发现的医疗质量安全事件，应当立即报至_院内总值班_，由该人员按照文件规定的程序组织调查处理工作。12、对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件，应当按照_医疗事故处理条

59、例_的相关规定处理。13、医疗质量安全事件报告规定（暂行）所称的医疗质量安全事件不包括_药品不良反应及预防接种异常反应_事件。14、医务人员通过哪些途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照我院相关规定及时报告？日常医疗活动中发现医疗质量安全事件的；患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。15、发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的医务人员应当采取做什么？应当积极采取措施，避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果，同时做好事件调查处理工作，

60、认真查找事件的性质、原因，制定并落实有针对性的改进措施。16、我院医疗责任保险承保公司为中国人民财产保险公司北京分公司。每例案件最高赔偿额为20万元，免赔额1万元。每例案件保险公司负担法院案件审理费、鉴定费、律师费等法律费用2万元。17、口头医嘱的要求和流程：口头医嘱只能在抢救患者时下达。医生下达口头医嘱护士复述医生确认护士准备护士执行前二人核对护士执行医护查对用药情况医生2h内补录口头医嘱，6h内补录抢救记录。18、医疗质量的关键环节有哪些？危急重患者管理、围手术期管理、输血管理、肿瘤治疗药物管理、抗菌药物管理、放射治疗管理、有创诊疗操作等。所有医疗质量关键环节均有管理标准与措施，要求各科室