双心医学课件

1、双心医学经典病例分析 病例一：支架术后10年症状不见好转 患者，女，80岁，以“发作性胸闷气短10年，加重5天”为主诉入院。 2001年患者于活动或休息时均可出现胸闷气短，持续约十余分钟至半小时不等，在某医院行冠脉造影示：左前降支中段90%狭窄，回旋支近端100%狭窄，并行PCI术，于左前降支和回旋支近端植入两枚支架，术后患者感胸闷气短症状无改善，仍间断发作。 2005年在另一家医院住院，行SCA+PCI术，植入支架两枚（具体位置不详），术后感胸闷较前稍好转，但没完全缓解，上述症状仍间断发作，多次住院和口服药物效果欠佳。 2009年上述症状发作7次，均在某职工医院按冠心病治疗，效果欠佳。 20

2、09年10月在我院行冠脉造影示：左主干粗大，左前降支近段原支架内内膜增生局限性50%狭窄，右冠脉开口处轻度狭窄，回旋支中段40-50%狭窄。近五天以来上述症状发作次数频繁，持续时间延长，为进一步诊治，于2009.11.4入我科。 既往史：高血压史30年，最高达230/110Hg,无糖尿病史 经过询问病史，近十年来患者症状发作与劳累无关，发作时伴有恐惧害怕，全身发抖，四肢麻木，时而伴有尿频。发作过后，全身乏力持续1-3天。 入院心电图示（2009.11.4）：窦性心律，完全左束支传导阻滞 心脏彩超示：LA 39 RV 21 LV 42 室间隔 14 左室后壁 9 LVEF 61% LVFS 33

3、%。 病例二：冠心病合并抑郁障碍 患者，女，以“劳累性胸闷气短伴夜间不能平卧4年，加重2月”为主诉入院。四年以前，患者的哥哥和弟弟相继因意外事故去世或遗留严重残疾。 四年以来活动时出现胸闷气短，持续约3-10分钟，休息后症状明显减轻，但是不能完全缓解，仍然有轻微的胸闷，无胸痛及放射痛，伴夜间睡眠时憋气，不能平卧，坐起后减轻。 近2月以来症状逐渐加重。 查访时发现患者情绪明显低落消沉，郁郁寡欢，没有见过笑脸，语言很少，不与医生交流。其丈夫述，患者上述症状持续4年，且有逐渐加重之趋势。 既往史：高血压史四年，糖尿病史1年 胸部正位平片（2009.11.6）示：左心室增大 冠脉造影结果（2009.1

4、1.9）：右冠正常，；左主干正常，左前降支近段70%-80%狭窄，回旋支正常。 诊断：冠心病 抑郁障碍 虽然，患者冠状动脉狭窄程度达到了冠心病的诊断标准。但是，结合症状特点分析，考虑患者的胸闷症状与冠状动脉狭窄没有关系。因此，没有建议支架治疗。 经过用抗抑郁药物和冠心病药物治疗，3月后患者胸闷症状完全消失，活动没有任何症状。抑郁症状也消退。 病例三：焦虑发作酷似左心力衰竭 王先生，男，68岁。住院号：462260。既往没有高血压、糖尿病史，血脂正常，吸烟每周1盒，气管炎6年。患者2年前同儿子生气后，情绪低落消沉，兴趣减退，心烦焦躁，爱发脾气。 2008年9月份以来劳累时出现气短，休息很快可以缓

5、解。晚上睡觉时气短，坐起3-5分钟可以缓解。白天坐位时也会发作气短，平卧在床上很快也可以缓解。曾经到医院检查发现快速房颤。 入院诊断： 1.冠心病 不稳定性心绞痛 慢性房颤 2.慢性支气管炎 3.抑郁障碍 住院检查示：肝、肾和甲状腺功能正常，载脂蛋白A 0.86g/L，脂蛋白（a）667g/L，均增高。 心电图示：房颤伴右束支传导阻滞。 两次心脏彩超加一次食道超声示：左心房增大（42-46mm），左心室舒张末期内径正常（44-53mm），左心室射血分数50%，左心室短轴缩短率25%。心房没有血栓，室间隔和左心室后壁不厚，二尖瓣、三尖瓣主动脉瓣均为轻度返流。 出院诊断：1. 房颤射频消融术后 2

6、. 惊恐障碍 3. 慢性支气管炎 出院后，坚持服用胺碘酮 (0.2,qd)，华发林(2.5mg, qd)，劳拉西泮治疗（0.5mg, bid）。 20009年1月14日由别人介绍到我这里复诊，建议停用华发林，加用度洛西汀，慢慢停用劳拉西泮。病例四：射频消融术后惊恐障碍 患者，女，32岁。阵发性心动过速10年，食道电生理检查发现为房室结双径路所致房室结折返性心动过速。 2007年11月16日在某市级医院施行射频消融手术，术中出现三度房室传导阻滞，心率在38-52次/分，无明显头晕、黑梦、乏力，曾行走20里路没有症状。 2008年2月9日，突然出现头晕、头痛、恶心、胸部不适、四肢麻木发凉发抖、有便

7、意，同时有恐惧、害怕、濒死感，持续时间5-20分钟，每月发作2-10次。 2008年4月8日安装VVI起搏器，术后上述症状不见缓解，曾考虑起搏综合症，把起搏器频率调至自身频率以下，症状仍然发作。 诊断： 惊恐障碍 VVI起搏器术后、 房室结折返性心动过速 射频消融术后三度房室传导阻滞。 经过治疗三个月，症状完全痊愈。嘱其坚持治疗一年。病例五：高血压伴惊恐障碍 患者男，35岁。父母亲都有高血压病史。患者二个月以前，发现血压升高，血压值在140-150/80-90mmHg。 近一个月以来，患者经常出现血压陡然升高，高达160-180/100-105mmHg，持续5-10分钟后，血压可以自行回落，发

8、作期间同时伴心悸。 入院期间，没有服用任何降压药物，每天下午6点左右发作阵发性血压升高，缓解期间血压完全正常。肾上腺CT检查正常，24小时尿VMA正常。其他检查也正常。 临床诊断：原发性高血压。 诊断为惊恐障碍 抗焦虑治疗后，阵发性高血压及其相关症状很快带到彻底控制。 患者出院以后复诊，惊恐障碍已经彻底控制，平时血压稍微升高，坚持服用降压药物治疗，血压可以控制。 病例六：胸闷症状是否与肥厚型心肌病有关 患者男，45岁。某单位老总。10年以前，健康体检发现有肥厚型心肌病，但没有任何症状。 母亲和妹妹均患有肥厚型心肌病。 曾到我科住院治疗，经详细询问得知，患者近 2年来情绪低落消沉，经常担心害怕，

9、无心再做生意，客户送的订单也不想接受。 诊断：1 惊恐发作、抑郁症。 2 厚型心肌病 考虑胸闷是抑郁症的躯体化症状，建议其服用新型抗抑郁药，患者对诊断有疑义，服用半月抗抑郁药物帕罗西汀，即自行停用。 到北京某大型心血管专科医院询问专家，问其症状是否与肥厚型心肌病有关，专家的回答是不确定的。患者重新回我院作各种检查。有专家建议其作冠状动脉造影，患者拒绝接受。重新找到我咨询，并声称，如果不能明确诊断，要到美国去看病。 我建议其继续尝试服用抗抑郁药物，患者半信半疑地接受了我的建议，服用抗抑郁药三个月后症状消失，继续服用一年。患者一年以后复查，说自己20年的慢性腹泻也治愈了。病例七：青年女性患者多年胸

10、闷被误诊为心肌炎 患者，女，30岁。患者七年以前出现胸闷气短，持续时间较长，从数小时到数天不等，劳累时症状加重，虽然经过充分休息，症状不能完全消退，充其量可以恢复到活动前轻微的症状。且患者白天休息或夜晚睡觉时，也可以出现胸闷气短，夜间可以平卧，无需加高枕头。按照心肌炎治疗效果不好。 近五年来，上述症状有所减轻，活动耐量没有明显减退，在多家综合医院心血管内科做心脏检查没有发现异常,一直按照心肌炎治疗，所用费用不低于三万。近半年来，上述症状加重，性质没有变化。 经过仔细询问，患者七年有情绪低落消沉、思维缓慢、生活没有乐趣和失眠等症状。 诊断为抑郁症。 用抗抑郁药物及心理治疗两个月，抑郁和胸闷气短完

11、全消失，嘱其坚持服药至少一年。 病例八：表现为长期胸痛的躯体形式疼痛障碍 患者，女，71岁，反复胸闷、胸痛8年。 2003年活动时开始出现胸闷、胸痛，持续13h，最长可达8h。早晨及休息时也有发作（1h）。 间断心烦、焦躁、头痛、头晕、耳鸣、失眠、便秘5年。 发现“高血压病”30年余，最高180/100mmHg 2003年11月，因胸闷、胸痛加重在某医院行冠脉造影（SCA），冠状动脉未见明显狭窄。 20082009年服戴立新治疗 58个月，无明显改善 。 不符合抑郁障碍和焦虑障碍的诊断标准。ECG(2010-3-2): 窦性心律，高侧壁ST-T改变，电轴左偏。 心脏彩超（2010-3-3）：

12、1.心脏各房室腔大小正常。 2.左室顺应性减低。 3.左室收缩功能正常（FS 33% EF 62%）初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 高血压病 3级 极高危 2010-3-4 冠状动脉造影: 左冠状动脉前降支近段弥漫性狭窄80%；中段局限性狭窄70%；左冠主干、回旋支及其余各支显影尚好。 右冠状动脉中段局限性狭窄40%；左室后侧支近段局限性狭窄80% 于左冠状动脉前降支中段、近段搁置入3.0mm14mm、 3.5mm24mm爱克赛尔支架两枚 术后无明显改善。 最后诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 支架术后 高血压病 3级 极高危 躯体形式疼痛障碍氟西汀帕罗西

13、汀舍曲林伏氟沙明西酞普兰曲唑酮奈法唑酮万拉法新米氮平(瑞美隆)丁胺苯丙酮三环类苯二氮卓类SSRI*5HT2ANTAG/SRI5-羟色胺受体拮抗抗和再摄取抑制剂SNRI5-羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗NDRI /NARI 多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂Others其他*选择性5-HT再摄取阻滞剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs)常见心理障碍的药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRIs ） 一线治疗用药 目前常用的五种药物：帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明 如帕罗西汀

14、和氟西汀的用法： 通常从10mg/D开始，以每周10mg的速度增加剂量，逐渐达到目标剂量。 SSRIs治疗心脏病人轻微减慢心率，血压、QTC间期没有改变 ,心律变异性不会降低。 慎与抗心律失常药物及降糖药联用。 下列药物可以升高SSRIs的药物浓度： 华发林、硝苯地平、普洛奈尔、奎尼丁苯二氮卓类药物 共济失调不良反应增加了老年人跌倒和髋骨骨折的危险 在慢性阻塞性肺病或睡眠窒息者，可以发生肺功能抑制甚至呼吸停止。 延长凝血酶原时间，提高地高辛血药浓度。 三环类抗抑郁药（TCAs） 小剂量起用，每3天加一次剂量，直至达到治疗剂量。若治疗3-4周后病情没有变化，可以考虑换药。 对于闭角性青光眼者，诱发高眼压危象 心血管不良反应 作用于钠离子块通道，具有类抗心律失常药物作用或奎尼丁样作用，有致心律失常作用 体位性低血压 心动过速 延长QTC QT离散度增加和心律变异性降低增加室颤和心脏性猝死。截止到目前，多个研究已经显示，三环类抗抑郁药能够使心律变异性降低和