偏瘫痉挛期康复训练与超声引导下肉毒素注射技术

1、偏瘫痉挛期康复训练与超声引导下肉毒素注射技术深圳市第六人民医院康复医学科杨万章 痉挛期的康复治疗 痉挛期是相当于中风发病后3周3个月左右的一段时间，相当于 Brunnstrom24期。主要问题肌肉痉挛腱反射亢进异常的姿势反射异常的运动模式偏瘫的痉挛模式肢体痉挛肌群痉挛模式上肢（屈肌型） 肩胛骨后缩、肩胛下肌群、肩内收肌、内旋肌，肱桡肌，旋前圆肌，指浅、深屈肌，桡侧、尺侧腕屈肌 肩胛带下沉、后撤，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈尺偏，手指屈曲 下肢（伸展型） 臀中、大肌，大收肌、长收肌，股直肌，腘绳肌、小腿三头肌内侧头肌，足趾屈肌 骨盆后撤，髋关节内收、内旋，髋、膝关节伸展，踝

2、关节跖屈内翻，足趾屈曲。定 义 痉挛是肌张力增高的一种形式，常由上位运动神经元损伤后所致。 痉挛定义：是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍。 所谓痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。 痉挛与肌张力过强的联系与区别 非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的粘弹性成分的改变，尤其是在肌肉处于拉伸或缩短位制动时。 在中枢神经系统损伤后，可因神经性因素造成肢体处于异常位置，并由此导致非神经因素的继发性改变。 因此，中枢神经系统损伤后的肌张力过强（被动拉伸时阻力的增加）是神经性因素和非神经因素共同作用的结

3、果。痉挛与肌张力过强的联系与区别 肌张力过强时的阻力包括动态成分和静态成分。 动态成分为肌肉被动拉伸时神经性（反射性的）因素和非神经性（生物力学的）因素所致的阻力。 静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的趋势，为非神经性因素。 神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加，中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类。痉挛与其他限制关节活动因素的区别 痉挛应与如下症状体征相区别：肌肉或关节疾患造成的肌强直、肌肉挛缩、肌腱挛缩或关节囊紧张；外周神经或脊髓病变造成的痛性痉挛（即为一种阵发性的和自发性的、迁延一段时间、并伴有疼痛的单个或多个肌肉的收缩）、破伤风强直、搐搦

4、；其他中枢神经系统疾患造成的僵硬、迟发性运动障碍等。 改良Ashworth分级法评定标准 0级无肌张力的增加 1级肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小阻力或出现突然卡住和释放 1+级肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力 2级肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 3级肌张力严重增高：被动运动困难 4级僵直：受累部分被动屈伸时呈僵直状态，不能活动 治疗目的打破上肢的屈曲、内收痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，促进各种随意控制的分离运动，提高平衡能力，

5、完成坐位站位的转换，达到坐位级平衡或级平衡。 治疗原则 应在神经生理、病理学理论指导下，针对患者的具体情况，正确运用促进技术（神经生理学疗法），尽可能的降低痉挛程度，使联合反应、共同运动的异常模式向着分离运动、自主运动的大方向发展。训练目标抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作训练计划关节被动运动肌肉持续牵张训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势痉挛期的治疗神经肌肉促进：对抗痉挛模式，建立正常 运动反应（Bobath、Rood、PNF） 肌力训练 躯干肌、上肢伸肌、髋带肌、下 肢四头肌、腘绳肌、胫前肌 协调性训练 闭链训练为主医疗体操 中级操双侧为主肌肉牵伸

6、 上肢屈肌 、下肢伸肌平衡训练 坐位2-3级、站位1级步行/转移 步态训练、床椅转移支具 对抗痉挛 控制关键点肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾关键点分指板抑制上肢痉挛抑制下肢痉挛正确坐位坐位平衡分级1级平衡：静态坐稳2级平衡：自动态坐稳3级平衡：他动态坐稳坐位平衡训练 1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。坐起和坐位平衡训练坐位平衡平衡训

7、练踏车训练肌力训练上肢肌力训练 被动助力主动抗阻下肢肌力训练 被动助力主动抗阻中级医疗体操适应范围：偏瘫痉挛期（肢体偏瘫功能3-4级）目的：强调患侧肢体的助力或主动活动，以打破偏瘫肢体异常痉挛模式，促进肢体协调、分离活动的出现。搭肩上举、对角击掌、耸肩环绕、合掌夹肘、翘腿摆动、左右摆髋、夹腿屈伸、单腿半桥、抗阻伸肘共 9节痉挛的物理治疗热疗冷疗按摩牵引夹板痉挛的热疗 热是首选的物理因子 热疗的解痉原理加热缓解组织粘滞性，增加延展性，利于缓解痉挛加热使粘滞性减少则牵拉损伤的可能性减少加热减低神经的兴奋性，减少疼痛致反射性痉挛其他：热减少刺激和疼痛；镇痛；软化肌肉肌腱韧带关节囊的僵硬热治疗的种类浅表热 传导热：水疗、蜡疗、沙疗、化学热袋、电热毯、热膏药治疗表浅热 辐射热：红外线、远红外线、干热箱深部热 内生热：短波、超短波、微波、毫米波、超声波抗痉挛中的冷疗 冷疗的方法冷水冲洗冰敷冷袋制冷气雾剂冷疗的抗痉挛机制镇痛，较少疼痛感受器和神经末梢的兴奋性；门控理论而减轻疼痛；减少肌梭放电频率；减少胶原酶活动而消除炎症。痉挛的肉毒毒素注射治疗上肢近端及前臂肌痉挛治疗箭头所指为肌腹区，在引导下给予肉毒素四肢瘫患者内收肌群的肉毒素注射血友病脑瘫患儿肌痉挛肉毒素注射超声引导下痉挛性斜颈肉毒毒素治疗超声引