护理记录2课件

1、临床护理文书书写规范 一、护理文书的概念及种类 1、护理文书的定义：护理文书是医疗文书的一部分，是反映病人生命体征病情变化的文字资料，是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者的护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的真实记录。 2、护理文书的种类： 体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录单。为简化护理表格书写，将原来的“一般患者护理记录”和“危重患者护理”记录合二为一。此外还有首次护理记录单（含入院首次综合评估）、专科护理记录单、患都入院须知等。二、临床护理文书的作用护理文书的表格及书写是护

2、理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。综上所述，护理文书的作用主要表现在以下几个 方面：1、反映患者病情发展和动态变化2、反映患者住院期间的医疗护理过程3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证。6、体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范

3、的具体实施。7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。三、临床护理文书书写的基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要，清晰动态，不重复记录。2、文字使用医学术语。通用的外文缩写或无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、应按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。4、应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持证并注册的护士审阅签名后方可生效。5、护理文书

4、应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。7、因抢救急危重症患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救结束6小时内据实补记。(一)、体温单体温单书写要求：体温单内容包括患者姓名、年龄、性别、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、过敏史等项。 (1) 年龄要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足月数写天数。“日期”栏每页第一日应填写年、月、日。(4) 物理降温30分钟后加试体温，用红 “”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温

5、前的体温相连。如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“护理记录单”中。若体温不升，则在35横线下相应时间栏内用红笔纵向填写“不升”。 （5）测量体温的频率 常规每日一次。新入院及手术后3天每日测体温、脉搏四次（8Am_12Am_4Pm_8Pm）， 以后每日测记一次（12Am）。若体温37.5以上者改每日8Am_12N_4Pm_8Pm），连续三天体温正常后，改为每日一次。（6）当脉搏与心率不一致时，心率以“”表示，脉搏以红“”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。使用心脏起搏器的患者，心率应以“

6、H”表示，相邻两次心率用红线相连。（7）呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。四、护理记录单的书写护理记录单是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种。（一）护理记录单的书写内容1、首次护理记录：是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。应由责任护士在本班时间内完成。内容包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。新入院及转入患者首次记录内容包括：患者入院时间、 入院方式（急诊、平诊

7、、步行、扶入、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、及治疗原则、处置情况和护理措施等。2、病程护理记录：是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。（1）病程护理记录要准确记录患者的病情及动态变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、症状、体征、神志、心理（情绪）等变化情况，以及饮食、睡眠、大小便及活动等。4、抢救护理记录:按时间顺序准确记录

8、患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。（二）护理记录单的书写要求1、护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随做随记。2、护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。护士以手写的方式完成护理记录。3、护理记录由责任护士书写，在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。4、护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。5、护理记录应体现整体

9、护理的理念和运用护理程序的方法。6、病程护理记录应反映护理工作的连续性，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。7、同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。8、规范中提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录单”和危重患者护理记录单，普通患者和危重患者之间不必转换。9、死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应具体到分钟。10、日间、夜间均用蓝（黑）笔记录，护士记录后及时签全名。11、“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。护理记录单（文字式）文字式

10、护理记录单主要采取文字记录的方式，由责任护士实时书写。适用范围：适用于所有住院患者。书写说明：1、楣栏内容按照真实情况填写。2、书写日期：每页的起始书写“年-月-日”，后续只写“月-日”，同一天的不同时间除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，采用24小时制，必须具体到分钟。3、护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责。 表格式护理记录单采取表格记录的方式，由责任护士负责实时书写。表格式护理记录单包括通用式表格和专科用表格。 书写说明：体温、脉搏、呼吸、血压只填数值即可。 出入量：遵医嘱记24小时出入量时，只需在相应栏内做简要记录，不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml1+10%

11、kcl0ml，在“入量”“内容”栏内记录“静滴”，在“量”栏内记录“510”即可。每天8：00、17：00进行24小时总结和12小时小结。统计总量时，在相应文字下用红笔双线标识，并记录在体温单上。（临床护理文书规范323页）出入量统计的内容：（临床护理文书规范51页、53页、323页）护理记录单（表格式）意识：以清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识混浊、谵妄状态来描述。意识的判断：1、意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。2、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺

12、激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4、浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，病痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。5、深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。6、意识混浊：评议反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境推动接触能力，思维活动缺失。7、谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。五、护理文书书写中存在的问题 体温单：楣栏、底栏漏项；体温加测不符要求；入院、手术时间漏写（换页未转抄多见）；出入量记录与护理记录不相符。

13、 护理记录单：格式随意（空格不一致，应首行空一格）；症状的观察记录及治疗护理措施以后效果等记录不连贯，带教签字不及时、不规范。 医嘱单：漏签医嘱现象仍有出现。 护理文件标注页码错误、字迹潦草。（1）大多数护士对护理记录的法律意义不够重视，存在护士代护士签名、无职业证护士签名、漏签等现象。（4）缺乏完整性，对病人的全身情况评估不全，评估出的健康问题没有在护理记录中出现，一些特殊的检查诊疗、用药，护理措施记录不全，严重影响到病历的完整性。（5）缺乏及时性，患者发生病情变化时，给予及时正确的抢救治疗与护理，未作及时记录。在发生医疗纠纷时就失去主动性，从法律上来说，如果未将观察到的症状、体征及已执行的

14、护理操作作出及时正确的书面记录，不论护士是否完成，都将意味着没有完成。 (6)记录内容措词欠准确性，欠客观性，存在主观臆断。护理记录在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，内容表达真实、客观、 全面、准确，标点正确。如：带气 管插管的患者无法用言语表达，但 护理记录中经常会出现“患者未诉腹痛、腹胀”这样的语句；再如昏迷患者喂流质后，记录中出现“患者未诉不适”或者是“患者无不适”这样的语句；或出现“生命体征平稳，患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊，只做主观判断的描写，未对患者的病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情的真实数据。 （7）专科内容记录少、缺少专科特点。如化疗后患者，常有胃肠道反应，护理记录只是简单记录患者精神、神志、面色、饮食、治疗情况，而无专科内容记录，如饮食情况、进食种类、进食后有无不适的症状、大