2022年医疗质量管理持续改进方案

1、第82页共82页2022年医疗质量管理持续改进方案为全面实施_部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”，切实提高群众满意度。二、_管理医院成立医疗质量持续改进计划，负责制定医疗质量持续改进计划活动方案并_实施。三、活动内容(一)进一步改进质量评价考核体系完善医院管理评价制度，改

2、_价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。(二)加快建立质量信息报告和信息监测预警体系1建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不

3、良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。(三)建立健全质量管理教育培训体系充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，

4、同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。四、重点工作持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。(一)贯彻实施医疗技术临床应用管理办法医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。(二)推进单病种质量管理和临床路径的实施运用信息系统，实时监控路径执

5、行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；_人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。(三)切实加强重点领域质量管理工作推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以_面的质量管理工作：1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐

6、患，坚决控制重大医院感染事件发生。2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻3醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施手术安全核对表制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制类切口手术预防用药，

7、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。五、工作要求(一)提高认识，加强领导实施医疗质量持续改进计划是对_部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。(

8、二)广泛动员，务求实效全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。(三)认真总结，持续改进全院认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，

9、规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据_执业医师法、_护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象(一)管理目标：医院科室医疗质量_管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发

10、展。(二)管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划(一)健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组(二)加强全员质量意识1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此

11、为依据对各科室进行奖惩。(三)医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施

12、(一)临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在_%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日

13、为_天，病床周转次数为_天/年，治愈好转率为_%，院总药占比控制在_%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率_%(重点专科_%)；手术前后诊断符合率_%，临床诊断符合率_%；甲级病案率_%，无丙级病历，危重病人抢救成功率_%；院内感染率_%，出入院诊断符合率_%，无菌手术切口感染率_%；住院产妇死亡率_%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照_部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比

14、，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率_%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历_份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)_元，丙级病历_份扣_元，丢失病历_份扣_元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问

15、题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。(二)医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核

16、合格率要求_%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科：(1)细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全_定正确率_%。(2)临床化学室间质评回报全年平均及格(vis120)，有室间质控成绩通报及质控图。(3)血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数di2)。(4)免疫室间质评全年平均及格。(5)临床输血履行审批手续，资料(用血申请单等)妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制

17、度，有原始材料。(6)三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：(1)资料分类编号保存，有严格的管理制度。(2)心电图诊断与临床诊断符合率_%。(3)b超诊断与临床诊断符合率_%。(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(5)全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：(1)大型_光机检查阳性率_%。(2)ct检查阳性率_%，并有记录。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(5)放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：(1)病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。(

18、2)快速病理切片按规范要求及时限进行。(3)常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。(4)全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。医疗质量管理及持续改进方案(试行)医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

19、院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系(一)医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：(1)、教育

20、各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。(二)质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及

21、修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并_实施，责任落实到个人。(2)、定期_各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。(三)医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立_机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改

22、进的内容均按二级等级医院的要求执行。(一)医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须

23、人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。(二)病历书写责任人：各科科主任1._市病历书写规范的再学习和再领会，_部病历书写基本规范的讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；_日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人_小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，

24、麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等)。7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等)。8.医保病_疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全

25、员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4.医务科、护理部定期_有关人员进行“三基”考试，不定期_技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科

26、室医疗质量第一责任人，并确定_至_名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月_号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院_天以上病历必查。3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容

27、的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。丹东市公安医院_1.20医疗质量管理与持续改进方案1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标：1.病床使用率85_%(_年实际为_%)2.病床周转次数_次/年(_年实际为_次)_平均住院日_天(_年实际为_天)4.择期手术患者术前平均住院日_天5.入出院诊断符合率

28、_6.入院三日确诊率_7.手术前后诊断符合率_8.临床主要诊断、病理诊断符合率_9.急危重症抢救成功率_10.治愈好转率_11.无菌手术切口甲级愈合率_12.甲级病案率_，无丙级病历13.院内急会诊到位时间_分钟14.单病种治愈好转率(达_部颁布的病种质量控制标准)在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率(低于_部颁布的病种质量控制标准)低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率_18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率_19.法定传染病报告率_20.住院医师规范化培训率_，培训合

29、格率_21.完成指令性医疗救援任务_。22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率_。23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在_以下。27.处方合格率_28.合格病历率_29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例_31.实际住院床位与护士比例达到1。38.护理人员“三基”培训考核合格率达到_%，专业技能培训率_%。_年内完成本院护理新业务、新技术_项。在地(市)级以上学术会议或刊物上交流发表论文_篇，市级以上科研立项_项。40.院感漏报率_%46.脑电、心电图出具报告时间_分钟53.普通光摄片甲级率_，废片率_%54.检查阳性率_5

30、5.检查阳性率_56.大型光机检查阳性率_57.急诊医学影像诊断报告时限_分钟58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间_小时63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间_分钟76.物价检查，物价符合率_%_年意外事故发生次数(如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)为零质量管理标准：3.医疗质量管理与持续改进：建立院、科两级医疗质量管理_，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门_实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，

31、落实整改。4建立多部门医疗质量管理协调机制。建立医疗质量管理_，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并_实施。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、

32、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人_小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信

33、息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。按手术诊疗管理有创诊疗操作。开展重点病种质量监控管理。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定

34、期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

35、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用

36、。贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范(试行)、医疗机构病历管理规定医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。建立

37、病案管理制度并_落实。严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。医务科每月_科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：_部颁发的临床路径实施方法：每月_科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性st段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、

38、_个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并_实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施

39、发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。根据医院的功能任务，建立完善的护理管理_体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标

40、及年度计划。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。8每月进行一次护理质量检查(包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范)，并定期分析总结，改进提高。对护士的管理有明确的规定。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。有各级各类护士的在

41、职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到_。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。建立并实施专科护理质量标准。建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。按照病历书写基本规范(试行)进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。9临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保

42、护的责任。基础护理与等级护理的措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。能够保证监护仪的有效使用。保证对危重患者实施安全的护理操作。保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。建立与实施护理差错报告和管理制度。完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患

43、者跌倒、压疮等。能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并_实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。感染性疾病科建设符合规定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊_小时

44、开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过_小时。急危重症患者抢救成功率较高。医护人员能够熟练、正确使用。急诊病历按病历书写要求执行。重点考核专业技术人员的业务水平。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合血液透析技术管理规范要求。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审

45、标准。如：常规_线、ct、mr与手术病理诊断对照分析。医技人员相应固定。严格执行各种检验制度。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。积极参加部、省两级临检质控中心_的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。质控品需按卫生行政部门要求执行。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。医院严禁非法擅自采血。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。制定、

46、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。建立_药品供应与药事管理机制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。_品做到五专(专人、专柜、专锁、16专处方、专登记)。有验收记录制度。药库帐物相符率达_%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规

47、清洁消毒。医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事17故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。医疗不良事件登记报告制度各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。医疗安全报告制度各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在_小时内(重大医疗事故争议_小时内)上报卫生行政主管部门。医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长

48、作出分析报告。医疗事故处理按医疗事故处理条例程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。医疗差错事故防范措施设医疗质量监控_和专职(兼)医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年_次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季_次，科室每月_次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。医疗安全效果评价统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应

49、急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。一、二类学分要求。4.行政后勤质量管理与持续改进：认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。积极推进医院管理职业化进程。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。医院护士总数至少达到卫生技术人员的_；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到3：1；加强安全防范工作，尤其是消防安全。21定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路

50、线，保证通道畅通。坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。医德

51、医风档案建档率_%。定期(每季度_次)、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间(等候具体时限详见门诊质量目标)。健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4财务与价格管理：医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。加强医院成本核算，降低运行成本。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透

52、明度。能够及时答复患者的费用查询。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。必须进行政府采购或招标采购。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。_万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。25医院应当遵循_市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。5.质量管理检查评估与持续改进措施：每季度专题研究医疗质量

53、和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。每月按医疗质量检查标准进行检查，每季度按内部审核控制程序进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠

54、正措施，并举一反三进行整改。5.7医院每年召开一次管理评审会议，院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性，医护服务信息反馈和病人综合满意程度，采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一年度的医院质量目标。276._年优先监测项目根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定_年优先级监测项目，特别_这些环节。医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本年度在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。依据_部下发的八个病种的临床

55、路径，我院按照_部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。根据_部抗菌药物临床应用指导原则和_部_进一步加强抗菌药物临床应用管理_由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到_部标准。根据_部、国家中医药管理局、_省卫生厅颁布的病历书写规范、_省住院病历书写质量评估标准、_省门诊病历书写质量评估标准，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行_分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监

56、测。6.9药物不良反应监测根据_部药品、医疗器械不良反应报告制度，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。本年度_市人民医院医疗质量管理与持续改进方案修订依据_部医院管理评价指南、_省三级综合医院评审标准，由院领导层、医务科、护理部、质管办、感染管理科、各专家委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录。本方案有效期

57、为_年_月_日至_年_月_日。292022年医疗质量管理持续改进方案（二）医疗质量管理及持续改进方案医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，制订本方案，具体如下：一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗水平，保证医疗安全。三、健全质量管理及考核_(一)成立医疗安全和质量管理领导小组组长：邹洪才(业务副院长)副组长：彭显

58、权(业务顾问)成员：高良、罗栋翠、杨丽各科室负责人为第一责任人(二)管理制度和实施措施1、医院医疗质量管理委员会(院级医疗质量管理控制体系)(1)管理制度：见医疗质量管理委员会管理制度(2)实施措施。主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节(流程)质量实时检查监控；医技环节(流程)质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；(3)考评内容、方式及奖惩见医疗质量考评实施细则。2、二级质控_。每月对各种医疗文书书写情况及核心制度执行情况进行督导检查_次，并对检查结果进行分析、评价且提出改进措施

59、。3、病区医疗质量管理控制小组(1)管理制度。在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。(2)实施措施。定期_科室医护人员学习

60、医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地_学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地_学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。四、环节(流程)质量实时检查控制管理办法环节(流程)质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如