安淑华GINA在儿科的应用

1、（优选）安淑华GINA在儿科的应用第一页，共三十五页。GINA 2014 的更新要点总览 哮喘的“新”定义，提出哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。强调哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。 提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解 明确吸入性糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗架构。 在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，以确认达到药

2、物治疗效果的最大化。 对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。 应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。第二页，共三十五页。GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated 2014第三页，共三十五页。 2014异质性疾病通常以慢性气道炎症为特征哮喘具有随时间不一和表现强度不一的喘息、气短、胸闷、咳嗽等呼吸道症状，同时

3、具有可变的呼气气流受限。主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随时间而改变），以及多变的呼出气气流受限。哮喘的定义2012慢性气道炎症由多种炎性细胞及因子参与慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽广泛、多变且可逆的气流受限第四页，共三十五页。Source: Peter J. Barnes, MD主要特征：慢性气道炎症 哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关， 但以此来判断或诊断哮喘是不够的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway infl

4、ammation, but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.第五页，共三十五页。哮喘的诊断（6岁及以上）多变的呼吸系统症状史通常伴有多种呼吸道症状并存症状的发生和严重程度均会随着时间而变化症状通常会在夜间或晨起时加重症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发症状常在病毒感染后出现或加重确认可变的呼出气气流受限支气管扩张剂可逆性试验阳性一日两次的PEF检测显示变异率20%持续超过2周经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复运动诱发试验阳性支气管激发试验阳性每次就诊时的肺功能差异过大为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊

5、断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。第六页，共三十五页。 诊断相关的其他检测：支气管激发试验 尚未使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。过敏原检测 应该通过详细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。哮喘的诊断（6岁及以上）呼出气一氧化氮检测（FENO） 在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。连续测定对监测患儿的依从性有帮

6、助。第七页，共三十五页。 咳嗽: 反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。 喘息: 复发性；夜间加重或有诱发因素。 气促或呼吸困难 活动减少 病史及家族史: 过敏性疾病；直系亲属中有哮喘病史 低剂量ICS+按需使用SABA试验性治疗有效: 治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。5岁以下儿童的哮喘诊断第八页，共三十五页。辅助检查： 过敏原检测: 皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测 胸部X线片: 除外其他诊断 肺功能检查: 部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难 呼出气一氧化氮: 1-5岁儿童的正常参考值已经

7、发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于预测学龄期哮喘有一定价值。5岁以下儿童的哮喘诊断第九页，共三十五页。5岁以下儿童的哮喘诊断风险预测阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95% 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘 主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ，API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 阳性 = 符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息 第

8、十页，共三十五页。6-11 岁上气道咳嗽综合症，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化儿童哮喘的鉴别诊断12 岁上气道咳嗽综合症，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调, 支气管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，-抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入第十一页，共三十五页。儿童哮喘的鉴别诊断5岁及以下先天性心脏病胃食管返流复发性病毒性呼吸道感染原发性纤毛运动障碍气管软化支气管肺发育不良免疫缺陷血管环囊性纤维化结核病异物吸入 提示除哮喘外其他诊断的特征: 生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心、呕吐 持续性喘息 抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因

9、诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象第十二页，共三十五页。GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated 2014第十三页，共三十五页。哮喘的评估12岁以上青少年症状控制(曾被称为“当前临床控制”）哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状2次/周?是 否 无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？是 否 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 未来风险潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素 未控制的哮喘

10、症状或过量使用SABA ICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误 低FEV1，尤其当1次/周?是 否 无存在1-2项存在3-4项活动受限(活动少或容易累)？是 否 使用缓解药次数1次/周是 否 夜间觉醒或咳嗽？是 否 未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作 儿童喘息高发季节（如秋季） 环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时 患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题 维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高

11、剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛第十六页，共三十五页。哮喘严重程度评估在下重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素: 吸入方法不当 (大于80% 的患者都可能存在此类问题) 药物依从性差 哮喘诊断错误 存在合并症或其他复杂情况 在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露第十七页，共三十五页。GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘的初级预防Updated 2014第十八页，共三十五页。哮喘治疗长期管理的目标2012达到并维持症状

12、控制维持正常的活动水平，包括体育锻炼尽可能的维持肺功能在正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物副反应减少哮喘死亡率2014达到症状良好控制并维持正常活动水平 控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低第十九页，共三十五页。基于症状控制的哮喘管理调整治疗哮喘治疗药物非药物治疗的管理策略可变危险因素的干预及治疗评估诊断症状控制 & 危险因素（包括肺功能）吸入方法 & 依从性患者喜好监测症状急性发作药物副反应患者满意度肺功能 患儿及家长的教育 指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性 症状监测 制定哮喘行动计划第二十页，共三十五页。哮喘的药物治疗及管理策略哮喘治疗药

13、物类型 早期开始哮喘控制药物治疗的重要性：早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。第二十一页，共三十五页。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制第二十二页，共三十五页。STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5按需使用的短效2受体激动剂(SABA)首选治疗备选方案缓解药物低剂量

14、ICSLTRA低剂量茶碱低剂量ICS/LABA低剂量ICS对于有急性发作风险的患儿可考虑给予(Evidence B)中/高剂量 ICS低剂量ICS +LTRA (或+茶碱)按需使用的SABA 或低剂量ICS/福莫特罗（布地奈德/福莫特罗 or 倍氯米松/福莫特罗）高剂量ICS +LTRA (或+茶碱)添加低剂量OCS中/高剂量 ICS/LABA转诊并考虑给予附加药物治疗e.g. anti-IgE哮喘的阶梯治疗 （6岁以上）症状、急性发作或未来风险未控制症状达到控制并维持3个月+急性发作风险低但不建议贸然停用ICS第二十三页，共三十五页。STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4按需使用S

15、ABA每日低剂量ICSLTRA间歇使用ICS加倍使用“低剂量”ICS低剂量ICS +LTRA 添加 LTRA 增加ICS频次间歇增加使用ICS继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊治5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗 可考虑间歇使用 ICS首选治疗备选方案缓解药物第二十四页，共三十五页。ICS每日剂量等级1、吸入用布地奈德混悬液说明书2、 Collis GG, et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.第二十五页，共三十五页。哮喘管理升阶梯治疗布地奈德/福莫特罗第二十六页，共三十五页。哮喘管理降阶梯治疗第二十七页，共三十五页。哮喘管理的非药物性干预 体育锻炼

16、 呼吸训练 控制体重 减少烟草暴露避免室内外过敏原暴露及空气污染疫苗接种过敏原免疫治疗避免可能诱发哮喘急性发作的药物保持心理健康健康饮食第二十八页，共三十五页。GINA 2014 在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗努力达到症状控制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防Updated 2014第二十九页，共三十五页。 哮喘急性发作的定义 呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。 通常由外部因素诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。EpisodesAttacks

17、Acute severe asthmaflare-up 5岁以下儿童急性发作早期症状： 急性或亚急性喘息或呼吸困难。 咳嗽加重，尤其在夜间。 嗜睡或活动耐量减低。 日间活动受影响，包括喂养困难。 缓解药物治疗效果不佳。早识别 早干预第三十页，共三十五页。 既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气 过去一年中因哮喘住院或急诊治疗 正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素 目前未使用ICS治疗 SABA过量使用 有精神疾病病史或心理问题 药物治疗依从性差和/或哮喘行动计划执行不佳 伴食物过敏增加哮喘相关 的因素死亡风险识别急性发作高死亡风险患儿第三十一页，共三十五页。哮喘加重的自我（家庭）管理（

18、6岁及以上） 重复使用吸入型SABA 提高ICS剂量： 可提高至日常剂量的四倍（最高可达2000mcg/dayBDP等效剂量） 有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作 显著减少OCS治疗需要 增加低剂量ICS/ 福莫特罗联合制剂的使用: 在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。 口服激素治疗： 如果PEF或FEV160% 最佳或预计值, 或症状48小时还未改善，可给予强地松40mg 3-5天。第三十二页，共三十五页。5岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理吸入SABA2 吸* 3次，间隔20分钟识别早期症状开始早期干预高剂量ICS 总量可达1600 g/天，给药效果更好 疗程可达10天在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现时即开始治疗：早识别早干预、预先治疗 正确使用装置 密切观察加强护理预防药物副反应。第三十三页，共三十五页。需紧急就医的指征严重程度评估第三十四页，共三十五页。儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗 吸氧: 面罩给氧24% (1L/minute) 或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入。 SABA: 通过储雾罐给予2-6吸或雾化给予2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他SABA），第一小时内每20分钟重复一次，然后重新评估。若3-4小时内SABA应用超过10吸则需住院治疗。 全身激素: 口服强地