临床麻醉学课件椎管内麻醉

1、临床麻醉学课件椎管内麻醉第二节 硬脊膜外麻（EA）一、概述单次法和连续法EA分类1EA C6-T122中位EA T6-T123低位EA L1-L54骶管阻滞*二、EA机制及生理影响（一）局麻药作用的部位：椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥散-“延迟”的脊麻为主要作用方式。*二、EA机制及生理影响（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散1局麻药的容量和浓度；2局麻药的速度 3体位；4身高；5年龄；6妊娠 1/3局麻药量.原因:足月子宫压迫下腔V；7动脉硬化；8其他脱水、休克及恶液质病人减量。（三）硬膜外间隙的压力 呈现负压*（四）EA的影响1对中枢神经系统的影响 头晕； 惊厥；精神症状和幻

2、觉。2对心血管系统的影响 （1）神经因素：阻滞交感N；T4以上心脏交感N麻醉痹。（2）药理性因素：局麻药；付肾。（3）局部因素：脑脊液压升高。3对呼吸系统的影响（1）阻滞平面的影响；（2）局麻药种类、浓度的影响；（3）老年、体弱、久病或过度肥胖病人；（4）其他因素：术前用药及辅助用药；手术操作。4对内脏的影响5对肌肉张力的影响 反射性松弛；局麻药。三、EA的临床应用 (一）适应证和禁忌证 （二）麻醉前访视和麻醉前用药 （三）常有局部麻醉药（四）应用局麻药的注意事项局麻药中加用肾上腺素：万即 药液中加肾上腺素，高血压 者应免加局麻药浓度的选择如利多卡因，颈胸部手术 ；腹部手术；病人情 况；婴幼儿

3、局麻药混合使用注药方法 顺序：注射试验剂量，； 后，每隔注入或一 次注入预定量；术中追加维持量，为首次总量的 （五）穿刺术体位；（五）穿刺术穿刺点的选择：体表解剖标志：；或（五）穿刺术穿刺术：直入法和侧入法（五）穿刺术硬膜外间隙的确定：阻力突然消失；负压现象（六）置管方法插管操作步骤：(1).皮肤到硬膜外间隙的距离(2). 左手背贴于病人背部(3).拨针时一手退针一手固定好导管(4).调整好导管在硬膜外的长度(5).接注射器和固定。（六）置管方法2. 插管注意事项(1)导管芯插入引导不应越过穿刺针斜口;(2)导管遇阻力时;(3)插管时若病人出现肢体异常或弹跳;(4)导管内流出全血;(5)胶布固

4、定注射器心（七）平面与范围的调节最重要的是穿刺部位其他如导管的位置和方向、 药物容量、注药速度、体位及全身情况等均起重要作用。导管的位置和方向. 药物容量和注药速度体位病人的情况（八）失败一般有三种情况： (1).阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；(2). 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛）；(3).完全无效。.阻滞范围达不到手术要求的原因：（1)穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全，牵拉内脏出现疼痛;(2)多次致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等。阻滞不全的原因： (1).麻醉药的浓度和容量不足；(2). 硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限；(3).导管在硬膜外间隙未能

5、按预期方向插入。3.完全无效的原因： (1)导管脱出或误入静脉；(2)导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药;(3)硬膜外穿刺失败。4.硬膜外穿刺失败的原因： (1)病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，穿刺点定位困难；(2)穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉。 下列情况时应考虑放弃： (1). 多次穿破硬脊膜； (2). 硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限； (3). 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入。（九）术中病人的管理血压下降呼吸抑制恶心呕吐四、的并发症（一）穿破硬膜原因操作因素和病人因素 ）操作因素：(1).肓探性穿刺，初学者； (2). 自恃操作熟练；(3).用具不合适。 ）病人因

6、素：(1)多次；(2)脊柱畸形 或病变;(3)老年人，穿刺时用力过大； (4)先 天性硬膜菲薄； (5)小儿。预防：思想重视；谨慎从事。处理：最好改换其他麻醉方法。（二）穿刺针或导管误入血管发生率为.预防措施：(1)导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐；(2)注局麻药前应轻轻抽吸；(3) 注入试验剂量局麻药。(4)导管及注射器内如有血染, 应警惕导管入V的可 能性.（三）空气栓塞 注气左右；若或进气量超过有致死的可能 处理：头低左侧卧位（四）穿破胸膜（五）导管折断 发生率约为导管折断原因：(1). 导管遇阻拨管时；(2). 导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；(3). 骨关节炎病人，椎

7、板或脊椎韧带将导管夹 住，出现拨管因难；(3). 导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结。处理：（六）全脊麻 发生率平均为（预防措施：(1). 预防穿破硬膜；(2). 注射试验量，不应超过；(3). 麻醉维持期,病人躁动易使导管移位。（七）异常广泛阻滞 可能原因：硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞（八）脊神经根或脊髓损伤1.神经根损伤：临床表现主要是疼痛.如损伤胸脊神经根则呈“束带样痛”；四肢呈条形分布，可表现为感觉减退或消失。典型伴发现象是脑脊液冲击征。2.脊髓损伤：脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别为：(1)神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；(2)神经根损

8、伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；(3)神经根损伤后感觉缺失仅限于 1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在一个平面，C 1Seg; 上T2Seg; 下T3Seg。（九）硬膜外血肿 穿刺出血率为2%-6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%-0.006%. (十) 感染1.硬膜外间隙感染 细菌侵入途径有: (1)污染的麻醉用具或局麻药; (2)穿刺针经过感染组织; (3)身体其他部位的急性或亚急性感染灶细菌 经血行播散感染ES.2.蛛网膜下隙感染五、小儿EA（一）解剖生理特点：小儿硬膜盲端终止于S3，成人S2；出生时小儿脊髓

9、终止于L3，1岁时达L1-2. 1-10小儿L皮肤至ES距离平均1.5-2.8cm.小儿血流动力学稳定. (二) 适应证和禁忌证 禁忌证与成人相同,包括： (1). 凝血功能障碍； (2). 感染； (3). 脊髓、神经病变及脊柱裂； (4). 低血容量。（三）穿刺与注药1.骶管穿刺与注药： 试验量局麻药液为0.1ml/kg,内含1:20万肾上腺素。用药量依手术部位而异, 如睾丸固定术用药量为1ml/kg(麻醉平面达T7-8);腹股沟疝, 0.75ml/kg (平面可达T12-L1); 下肢及包皮环切术, 0.5ml/kg (平面可达L5-S1). 常用局麻药为或.，最大剂量为，为 2.腰部硬膜外穿刺与注药： L3-4或L4-5间隙. 新生儿至18M为0.75ml/kg,18M为0.5ml/kg. 术中再次给药量为0.25ml/kg. (四) 并发症1.残留的运