放射科医师晋升副主任医师高级职称病例分析专题报告汇编两篇

1、 放射科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日股骨真菌感染的影像表现病例分析真菌（fungi）与细菌相比，对人类致病者相对较少。骨组织感染真菌的病例临床上罕见，国内仅见零星个案报道。笔者搜集2例股骨真菌感染病例，分析其临床病理及影像表现，并复习文献，以期提高对该病的认识。例1女，56岁，因“左髋部疼痛3个月”入院。患者3个月前劳累时出现左髋部疼痛。既往有高血压病10余年，规律服药，血压控制良好。体检：左髋部压痛、叩击痛，皮肤局部无破溃，皮温未见明显增高，左下肢感觉活动未见明显异常，肌力5级，肌张力未见明显亢减，病理征未引

2、出。患者曾行乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术，术后恢复良好。文化程度小学，职业农民。实验室检查：白细胞、CRP、血沉、肿瘤标记物均在正常范围。影像检查：X线检查示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴厚度不均匀硬化环，邻近骨皮质光整。增强MRI示左股骨转子间病灶，形态团状较规整，大小约4.3 cm2.6 cm3.8 cm（左右前后上下），T2WI呈高低混杂信号，T1WI呈不均匀低信号，增强扫描病灶呈厚薄不均花环状强化，病灶中央见不规整、无强化的坏死囊变区。病灶境界清楚、局限，周围骨质未见明显水肿，骨皮质连续。周围软组织未见明显肿块及水肿。术中所见：切开股外侧肌后缘及臀中肌前方切开股骨头关节囊基底部，暴露

3、股骨颈，磨钻开窗，见股骨颈约5.0 cm4.0 cm空腔，内含血性液体，可见壁上少量黄色纤维组织，刮除病灶组织。病理诊断：（左股骨）大片凝固性坏死组织中见菌丝及孢子，PAS染色可疑阳性，考虑真菌感染。特殊染色结果：PAS可疑阳性，PASM。例2男，49岁，因“右髋关节酸痛不适7天”入院。既往“高血压”病史6年余，最高血压不详，间断服药。体检：未触及肿块，触之无压痛，局部皮肤无改变，下肢运动及感觉无明显异常。工人，初中文化程度。吸烟10年，约每日20支，现未戒烟，饮酒20年，每次“白酒”250ml，现未戒酒。实验室检查：白细胞、CRP、血沉均在正常范围。全身骨显像：静脉注射显像剂99mTc-MD

4、P后3小时全身前后位骨显像，示左侧髋关节骨质代谢稍增高。影像检查：X线示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，周围见明显硬化环，骨皮质未见中断。CT扫描左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，明显、较厚的硬化环，局部厚度不均匀，伴小片状死骨。病灶中央为坏死囊变区，密度均匀，CT值约32HU。病灶周围骨皮质增生硬化，周围软组织未见明显肿块。术中所见：切开股外侧肌，暴露股骨近端。然后在股骨近端开窗，暴露肿瘤组织。术中见左股骨近端病灶，病灶内为淡黄色坏死样组织，肿瘤边界尚清，周围为硬化骨组织。将肿瘤予以彻底刮除，刮除肿瘤组织送病理检查提示：坏死退变组织。病理诊断：（左股骨）坏死组织中见真菌菌丝及孢子，考虑真菌感染。图

5、1、2左髋关节正侧位。示左股骨转子间见骨质破坏，伴不均匀硬化环，邻近骨皮质光整图3横断位T2WI示左侧股骨转子间见高低混杂信号影，周围软组织未见明显肿块及水肿图4横断位T1WI示病灶呈不均匀低信号，周围见低信号硬化环图5冠状位增强T1WI示病灶周围见花环状强化，中央见不规整无强化坏死囊变区，骨皮质连续，病灶局限，周围骨质未见明显水肿图6骨盆正位片示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，伴明显厚薄不均硬化环，邻近骨皮质未见中断图7CT冠状位（软组织窗）示左侧股骨转子间溶骨性骨质破坏，病灶中央密度均匀，CT值约32HU，周围软组织未见明显肿块图8CT冠状位（骨窗）示病灶见明显不均匀硬化环，伴小片状死骨，病

6、变邻近骨皮质增生硬化讨论骨的真菌感染属罕见部位的深部真菌病，一般由皮肤直接蔓延或体内其他部位感染经血液循环或淋巴道而来。诱发的主要因素有：（1）慢性消耗性疾病;（2）造成免疫力下降/缺陷的疾病或治疗;（3）长期使用抗生素或激素类药物;（4）治疗用的插管、大手术等，有利于真菌侵入并繁殖。本组2例为中老年患者，有长期高血压病史;其一为农村妇女，曾有乳腺纤维瘤切除术，阑尾切除术;另一例为有长期吸烟、饮酒史的男性;2例患者存在可利于真菌侵入、繁殖或导致免疫抵抗力下降的病史、生活习惯，与真菌有机感染有一定的关系。临床表现主要为局部肿痛，关节功能障碍等。真菌感染的病变表现与真菌的种类、数量，宿主的免疫力、

7、受累部位、病变所属时期等因素有关。常见的基本病变有：（1）轻度非特异性炎症，病灶中仅有少数的淋巴细胞及单核细胞浸润。（2）化脓性炎症，大量中性粒细胞浸润形成脓肿，主要见于感染真菌数量多，宿主反应较强烈时。（3）坏死性炎症，大小不等的坏死灶，伴有出血，炎性细胞较少。（4）肉芽肿性炎，常与化脓性病变同时存在。（5）真菌性败血症，引起全身播散，常是致死的原因。结合相关文献及本组病例表现，发现发生于股骨的真菌感染影像学表现共同点为：（1）病变累及骨松质;（2）溶骨性骨质破坏，边缘有厚薄不均匀硬化环;（3）有死骨，无骨膜反应，周围骨皮质反应性增生硬化;（4）病灶中央有液化坏死区，伴有肉芽组织增生，增强扫

8、描可见厚薄不均环形强化影，中央见无强化坏死囊腔;（5）病灶较局限，邻近骨质水肿不明显，周围无软组织肿块。鉴别诊断：（1）慢性化脓性骨髓炎：骨质破坏、增生及骨膜反应广泛且显著，死骨片常常形态较大，周围软组织反应可见。（2）骨结核：病程缓慢，症状较轻，发生于长骨骨骺闭合的骨端结核多为边缘型，表现为骨质破坏，伴有薄层硬化边，少见死骨。发生在长骨骨骺、干骺端的结核常累及软骨引起关节间隙。（3）骨纤维异常增殖症：单骨型、四肢骨发生者以股骨近段多见，典型表现为：髓腔内囊状膨胀骨质破坏，伴有清楚的硬化边，含磨玻璃样密度和絮状骨化影是其特征。股骨的真菌感染临床罕见，症状较轻且无特征，最后诊断需靠病理、真菌学发

9、现炎症及致病真菌。术前的影像检查可依据其一定的表现特点，提供准确的定位诊断、较可靠的定性诊断，为临床诊疗提供帮助。胆囊腺癌并肝转移病例专题报告一、基本概况:张*，男，47岁，于20*.07.20-20*.07.29入住*内二科治疗(住院号:*)，于20*.07.29-20*.08.06转入*肿瘤科治疗(住院号*)。入院情况:患者3月前无明显诱因出现间断上腹疼痛，腹痛午后加重，饭后减轻，伴有纳差、恶心、干呕，无胸痛不适，无腹泻、脓血便、黑便。*内二科胃镜检查“1、出血性胃炎伴胆汁反2、十二指肠球部多发息肉”。查体肝区叩击痛，墨菲征(-)。20*.07.21上腹部CT检查“1、肝脏多发占位病变，考

10、虑转移2、胆囊窝区占位并邻近侵犯肝脏3、腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结”。20*.07.23CT引导下肝脏肿块穿刺活检术。2017.07.26(肝脏穿刺活检标本病理号X*2774)“腺癌;建议免疫组化标记协诊以明确来源”。2017.07.29转入*肿瘤科。20*.07.30病理诊断(病理号XH*03503)“恶性上皮性肿瘤，根据组织学形态，结合免疫组化，符合腺癌”。入住肿瘤科进一步完善相关检查，排除化疗禁忌症，与患者及其家属沟通后，予以吉西他滨1.6d1,8+顺铂30mgd1-3化疗一周期，治疗期间出现消化道反应II，骨髓抑制I，同时辅以抑酸护胃、益气扶正、中药抗肿瘤等对症治疗。二、诊断的分析思

11、路及相关业务开展胆囊癌是最常见且最具有侵袭性的胆道系统肿瘤，胆囊癌肝转移主要途径包括:(1)直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质。(2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b段和S5段。(3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。 患者上腹部CT(20*.07.21)胆囊窝区肿块与周围分界不清，动脉期肿块强化明显，门脉早期及门脉晚期肿块呈持续强化，呈快进慢出表现，肿块与周围组织结构分界不清，邻近肝脏可见大片状异常密度影，平扫呈稍低密度，动脉期不均匀稍强化，门脉早期及门脉晚期持续稍强化。肝实质内肿块动脉期明显强化，门脉早期及门脉晚期肿块持续强化，与胆囊窝区肿块强化程

12、度基本一致，肝内肿块可见不典型牛眼征。腹膜腔及腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合肿大淋巴结。医患沟通记录:患者未婚，依从性差，有一弟，因经济原因，入院后完善相关必要检查，查血常规、生化、凝血功能等，根据本院CT诊断，多考虑胆囊癌并肝内多发转移，腹腔及腹膜后淋巴结转移，拟行CT引导下肝脏肿块穿刺活检，进一步明确病理类型;肝脏穿刺活检可能会造成出血、感染及胆汁漏，以上情况详细告知患者及家属，患者表示理解并同意穿刺活检。 CT引导下肝脏肿块穿刺活检术操作记录(20*.07.23):核对患者个人信息无误，悉心说明术中呼吸配合及注意事项。嘱患者于CT检查床取仰卧位，充分暴露穿刺部位皮肤，用间隔10mm等距金

13、属栅纵向固定于患者右上腹壁，患者其它部位做好射线防护，平静呼吸后屏气，常规低剂量CT扫描(管电压100Kv，管电流120mAs)，于CT定位像参考20*.07.21设定横断位CT扫描范围，定位线上界距离肿块上方约2cm，定位线下界距离肿块下方约2cm，行层间隔5mm，层厚5mm扫描。于横断位CT图像上选择最佳穿刺点及穿刺路径，通过CT激光灯标识线及金属栅确定体表穿刺点并做好标记。带无菌口帽，打开无菌穿刺包，带无菌手套。以标记点为中心约5cm为消毒半径，有效期内碘伏消毒液由中心至外围依次消毒，消毒3次后铺无菌洞巾，2%利多卡因5ml，穿刺点局部浸润麻醉。*G巴德活检针按CT引导路径穿刺，嘱患者平

14、静呼吸下屏气，按CT引导路径穿刺入肝左内叶下段肿块内。嘱患者平静呼吸下屏气再次CT扫描，确认活检针位于肿块内，穿刺路径未见粗大血管，穿刺路径与胆囊、肝内肝管在安全距离内。确认无误后，巴德全自动活检枪选择22mm档位，连接活检针，嘱患者平静呼吸下屏气取活检。取活检时，保持活检针穿刺及拔出过程与术前制定的CT引导路径一致，患者处于屏气状态。安全取出活检针后，针槽内取得1.222mm灰白色标本组织，置于福尔马林液小容器内。依法再次取活检，取得1.222mm灰白色标本组织，置于福尔马林液小容器内。观察患者无特殊不适，再次行穿刺部位CT横断扫描，确认无气胸、无大血管损伤。穿刺点碘伏消毒后，创可贴贴覆。患者安入病房，低流量吸氧，心电监护。三、病例追踪:出院医嘱1、营养饮食 2、于20*.08.20来院治疗 3、不适随诊四、心得体会普通老百姓已经可以在基层医院接受医务人员健康指导与宣教，也可以在基层医院得到相对满意的医疗服务。该患者及其家属曾经一度积极配合治疗，转而主动放弃，作为医疗工作者，我们尊重患者及家属的决定，这也提醒我们，医疗健康宣教工作做的不足够普及、不足够细致，我国的医疗保障制度建设需要全社会共同参与，更需要我们医疗战线的千万个白衣战士加倍努力共同为之奋斗。任何点滴的行动，都远胜于华丽的承诺，让我们一起加油。胆囊癌临床较少见，早期易误诊为胆囊炎或消化道疾病。对于农村患