二级甲等医院评审标准与评价细则七、医技科室管理与技

1、二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规开展合作项目；有 无查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未按时完成医疗机构执业许可证校验；有 无3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有 无4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有 无5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到 未达到查阅文件资料；6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有 无查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；7、发生重大医疗安全事故不按规定

2、上报，故意瞒报；有 无8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有 无查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成 未完成查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有 无11、未按规定上报医院数据、资料。有 无12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有 无查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。创建“二级甲等医院”达标分解任务表七、医技科室管理与技术水平（ 130分）项目 内容评审标准分值

3、检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一） 药 事 管 理 （20分）1.贯彻落实药品管理法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。2查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。无落实法规的具体措施扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数总人数的3/4,会议记录不完整扣0.

4、5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。2查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数

5、的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。考核内容 1项不达到要求扣0.3分；不达标扣1分项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一） 药 事 管 理 （20分）3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。1查阅相关资料：医院制定有药品处方集和基本用药供应目录

6、，基本用药供应目录品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院自制制剂），制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。建立药品引入和退出制度，药品处方集和基本用药供应目录应动态管理，每12年调整一次。4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。2医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗

7、需求。住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；有药品召回制度。不符扣0.2分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 （一） 药 事 管 理 （20分）5.按处方管理办法开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。2随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张：

8、 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；医师开具电子处方，有无同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。不达到要求扣0.05分/张；不达要求扣0.1分；不达要求扣0.5分。6.按抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药物。3抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；结合

9、本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并予以落实。建立抗菌药物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。不符要求扣0.1分/份；其他1项不达到要求扣0.2分。7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。2查阅有关资料建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药

10、品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。一项不达标扣0.2分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一） 药 事 管 理 （20分）8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。2检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并向临床及医院管理部门提出药学干预措施。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药

11、学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。考核内容1项不达到要求扣1分。9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品管理规范。2检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名是否符合规定；考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。无特殊药品和效期药品管理制度扣2分（包括验收、储存及管理情况等） 考核药剂人员特殊药品管理的常识

12、；一人不合格扣0.5分。 随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求扣0.5分。抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.1分/张,扣完为止。10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。2有实施药事应急管理制度和预案。有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记录。不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。一项不符扣0.3分；不符扣2分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）医学影像管理（20分）1.贯彻落实中华人民共和国职业病防治

13、法放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2检查执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。缺相关资料及规章制度、许可证。1项不达到要求扣1分。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查从事CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超声等专业24小时急诊医、

14、技人员值班表。缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按广东省三级医院医技科室技术标准要求。2检查有关资料及记录,有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。 检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。 执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制

15、度。5检查相关的记录和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告30分钟，一般病人报告24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入和超声等专业平诊、急诊报告。检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）医学影像管理（20分）5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。3检查医院的“医学影像部门

16、”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。无辐射安全许可证扣3分；无应急预案扣0.5分；1台设备没有检测报告扣0.5分；发现1台设备无专人保养扣0.5分，无保养和检修记录扣0.5分在用设备，发现1台设备不达标扣0.5分；操作人员无体检记录1人/次扣0.5分。6.开展放射治疗要配备专业医师

17、，医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。3现场查看及检查有关资料。一项不达到要求扣2分。7.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。2发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。不达到要求扣2分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三） 临 床 检 验 管 理 （20分）1.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。2查院内是否有两个

18、以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。1项不符合要求扣1分。2.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。2实验室布局流程符合生物安全要求(查人流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性

19、试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。1项不符合要求扣0.5分。3.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS系统或有明确规划建立LIS系统。3查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查LIS系统。不能提供24小时检验服务扣0.5分；没有LIS扣0.25分；没有规划扣0.5分。4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。1检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未

20、经批准的设备与试剂。1项不符合要求扣1分。5.分析前质量保证措施：有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。3查操作规程,到相关科室现场检查。查标本接受SOP文件及接受记录。查不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况,向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。1项不符合要求扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（三） 临 床 检 验 管 理 （20分）6.室内质量控制：开展室内质控的

21、情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析。4查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录(定量测定用L-J或多规则、尿液1个量级等)。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）。1项不达到要求扣1分。7.室间质评：按规定参加卫生部和省临床检验中心组织的室间质评。室间质评不合格项目要有分析、处理程序、改进措施。室间质评合格率及证明文件。2查阅相

22、关记录。1项不达到要求扣1分。8.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。实施“危急值报告”制度。2抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（ICU）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为90%。1发问卷调查。1项不达到要求扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（四） 病 理 质 量 管 理 （10分）1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作

23、需要。1按卫生部病理科建设与管理指南（试行）、医院感染管理办法医疗废物管理条例要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否 符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。1项不达到要求扣1分。2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。2查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1项不达到要求扣1分。 3.病理申请单填写规范，整洁。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。1项不达到要求每例扣0.5分。4.病理报告及时

24、、准确、规范，具有严格审核制度。病理组织诊断报告5个工作日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具报告时间30分钟。2抽查10份病理报告单，检查报告单相关记录及书写是否规范。报告是否及时、准确、规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。 病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。1检查诊断符合率是否达标。 查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。 6.标本的处理、环境保

25、护及人员防护符合规定。1检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度90。2发问卷调查。不达到要求扣2分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）临床用血管理（10分）1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试用）、临床输血技术规范等有关法律和规范。1医院落实和执行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试用）临床输血技术规范医院感染管理办法等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。2.设立输血科，具备为临

26、床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例90。2检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：为临床提供24小时用血的服务。无24小时值班记录扣1分。提供成分输血服务。成分输血小于85%扣1分。提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务缺1项扣0.2分。检查医院有无非法擅自采血。医院有非法擅自采血扣2分。3.建立输血质量全程监控。1检查输血管理委员会会议记录、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。无会议记录质量监督制度扣1分, 无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度

27、扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（五）临床用血管理（10分）4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。输血适应症合格率95。2查5份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。无开展成分输血、输血前检查项目不齐全、审批、核对流程不规范等1项扣0.2分 。 无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。2检查控制输血

28、感染的方案，血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。2查阅有关的记录和资料。无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分,未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣 分原 因（六） 手 术

29、 室 管 理 （10分）一、手术室管理水平4此项最高扣分值为4分。1.手术室布局、设置、工作流程符合医院感染管理办法、卫生部2010年医院手术部（室）管理规范、广东省医疗卫生机构手术室(部)质量评价指南和建设部GB50333医院洁净手术部建设技术规范等有关法律和规范。手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温度控制在22-25，湿度控制为40%-60%。查看手术间的面积及层流级别是否符合规范，手术室的

30、内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、插头开关安装是否合理等手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净化级别顺序设置不正确扣0.5分，无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。布局合理符合功能流程的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手术室排风必须通过管道排到室外，不应设余压阀排向走廊或夹层。现场查看布局是否合理，洁污是否

31、分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。无设排风管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合医院感染管理办法、医疗废物处理条例、GB 15982医院消毒卫生标准及卫生部2010年医院手术部（室）管理规范和建设部GB50333医院洁净手术部建设技术规范等有关法律和规范。查资料及现场考察。清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分,术中工

32、作台面、地面有血污未及时处理、术后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏）5.严格执行手术室器械及物品管理制度。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程。内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械未集中由供应室处理一

33、项不合格扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 （六） 手 术 室 管 理 （10分）6.手术室核心工作制度及其他工作制度符合广东省护理管理规范，并得到有效落实。查资料及现场考察。制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。7.组织管理职责落实。有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到2.5-3。听汇报及查资料。了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况8.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作。定期对质量问题进行分析，根据2010年广东省医院临床

34、护理质量评价指南提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。能按2010年广东省医院临床护理质量评价指南要求进行工作质量指标分析及改进未建立工作质量指标监测扣0.5分；无持续改进的相关资料扣0.5分。二、手术室专业技术水平。6此项最高扣分值为6分。1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。护理质量评价标准应符合广东省2010年医院临床护理质量评价指南要求，手术室病人安全应符合广东省2009年手术室十大安全质量目标及卫生部的2009年患者安全目标查看各种工作流程及指引，病人安全及舒适度等。流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范

35、扣0.5分。2.手术护士负责对患者进行评估和管理，正确地摆放手术体位，术中密切观察病情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全。查看现场考察手术室护士的评估能力。不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣0.5分。3.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施手术安全核对表，确保手术患者安全。查资料及现场考察手术安全核查流程。发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实手术安全核对表或落实项目不齐全一项扣0.5分。4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。现场查看

36、。不能有效维护手术间的无菌环境一项扣0.5分。 5.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。查资料及现场考察。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（六） 手 术 室 管 理 （10分）6.有各类手术配合流程及指引，护士掌握手术配合的知识与技术，满足外科手术开展的需要。护士配合过程默契、动作流畅、物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点正确等查资料及现场考察不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。7.手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职

37、业安全防护制度，医院要为员工提供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套、防水鞋等。查资料及现场考察。不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分。8.能建立良好的团队文化理念，为患者及手术团队提供安全舒适的环境及服务，保证手术配合过程和谐、安全。查资料及现场考察。对服务不满意一次扣0.5分。（七） 消毒供应室管理（10分）4此项总扣分值限4分。医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310-2009医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准及广东省医院消毒供应中心质量评价指南的要求。建筑设施与本医院规模、任务和发展规划

38、相适应。对照相关规范进行对照检查。不符合扣1分。消毒供应中心实行集中管理的工作模式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。对工作效率进行定期统计与分析。查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。未达到集中管理扣1分；无建立工作效率指标的统计扣0.5分。医院消毒供应中心的管理体制符合卫生行政部门的规范要求。由副院长分管供应室建设和管理工作。消毒供应中心直属护理部管理，医院感染管理部门业务指导，相关职责科室管理职责到位。有一名护理部主任具体负责。消毒供应中心设护士长，人员配置合理。听汇报及查资料。了解

39、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况。主管部门不符合要求扣0.5分，人员配置不能满足工作需要扣0.5分。消毒供应中心的建筑规范，流程设计及区域划分合理，污洁分明。符合WS310-1消毒供应中心-管理规范和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道。查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后的手术器械及时回收。消毒供应中心远离手术室，不能及时回收手术器械扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（七） 消毒供应室管理（10分）医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合消毒供应中心-管理规范要求，有条件去污区配置机械清洗消毒设备。各工作区域的设备及物品相对固定

40、使用。消毒供应中心建立设备的质量管理、维护和监测制度。查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设备。未达到规定的基本要求扣1分。消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。现场查工作区域制度实施情况。制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工作效率、工作质量评价指标的监测机制，采用科学的质量分析方法，进行质量追溯，落实改进措施，并定期分析效果。查资料及现场

41、考察。质量管理组织运行情况；质量事件管理情况；工作质量指标分析及改进的情况。管理组织及制度不健全扣1分；无不良事件报告分析及统计不落实扣0.5分；无建立工作质量指标监测扣0.5分；无持续改进的相关资料扣0.5分。6此项总扣分值限6分。去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员，有健全的职业安全的防护设施。现场查回收物品是否及时情况；标准预防技术及防护用品使用情况。不符合标准要求扣0.5分，防护用品不齐全或使用不正确扣0.5分，回收物品不及时扣0.5分。清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点，建立正

42、确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则符合WS310-2消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范。除规范规定的情况外，落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。查去污区工作技术实施情况；实地抽考一项清洗技术。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因 （七） 消毒供应室管理（10分） 包装区实行组合/包装检查双人复核制。器械检查及保养符合要求，包装时正确放置标识和密闭包装。手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行，各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确

43、保包装质量。 查各项包装技术落实情况；二人查对执行情况；手术器械包装质量。抽查一项器械包装操作技术。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合WS310.2-2009标准及广东省医院消毒供应中心质量评价指南并实施落实。查灭菌技术操作情况；制度实施落实情况。抽考消毒员操作技术。不符合技术要求扣0.5分；考核不合格扣0.5分。无菌物品储存与发放质量管理。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失

44、效日期等。查无菌物品发放记录情况；无菌物品存放情况。无菌物品发放记录不具有可追溯性扣1分；存放不符合要求扣1分。严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范围，定期对器械清洁不合格率进行原因分析，并持续改进。查清洗消毒监测资料，监测方法及结果无清洗/消毒日常监测和定期监测扣1分；无监测指标扣1分；无进行原因分析扣0.5分。2009标准。监测记录清晰准确并具有可追溯。查灭菌监测过程的情况；查灭菌监测记录；查不合格灭菌物品记录情况监测记录不准确扣1分。无建立不合格灭菌物品登记制度扣0.5分。消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度

45、，确定质量监测指标。建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。查资料了解质量管理及持续改过相关情况。未建立质量追溯制度扣1分；质量管理制度不落实扣0.5分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（八） 营 养 科 (室) 管 理 （10分）1.严格执行医疗机构管理条例、临床营养科建设与管理指南（试行）和食品安全法等相关法律法规。2按医疗机构管理条例、临床营养科建设与指南（试行）和食品安全法要求，查阅有关资料检查执行情况。营养科（室）的医疗业务工作由主管医疗的副院长领导，是独立的医技科室。科室主任应由具有中（初）级专业

46、人员担任。考核要点一项达不到要求扣0.5分。2.按比例配备专职营养师及相关的专业人员开展住院患者医学营养治疗工作；有条件者可按标准设立肠内营养配制室，指导并开展肠内营养液配制。3查阅有关资料检查：营养科(室)的设置及人员配备情况；200张床以上至少配备1名营养医师；营养医师（师）要求临床医疗或医学营养专业毕业，医师取得执业医师证书；营养护士为护理专业毕业，取得执业护士证书；管理病人食堂的营养（科）室：膳食操作间布局合理，功能分区明确、操作流程符合要求；如开展肠内营养液配制工作，则肠内营养配制室应具有相应工作条件；医疗的治疗饮食种类应能满足临床诊疗需要，治疗食谱设计符合个体化要求。考核要点一项达

47、不到要求扣0.5分,扣完为止。3.健全并落实营养科(室）的工作管理制度和工作人员岗位职责。制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。1查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。考核要点一项达不到要求扣0.5分。4.营养医师参与医疗工作：查房、会诊、门诊，指导肠内营养液配制、肠外营养方案的设计。开展营养学、临床营养学宣传工作。参加国家级、省市级学术活动。2营养医师每日按时查房，有查房记录，建立重点病人（电子）营养病历, 有参与临床病历讨论；对住院病人进行营养风险筛查和营养状况评估；具有中级职称资格的营养医师参与营养会诊；对各类营养不良/营养失衡的特定患者进行肠内营养治疗

48、；编写宣传资料和利用必要工具（食物模型）对住院病人进行营养与健康宣传教育服务，并在出院时提供膳食营养指导；参加国家级、省市级学术活动，并制订有进修学习计划。考核要点一项达不到要求扣0.5分。5、有质量控制管理和监控措施。 2查会诊记录、登记本及问卷调查。院内会诊48h内完成；营养科（室）须对外包的病人食堂进行有效监督指导，保证各类治疗膳食制作质量；负责管理病人食堂的营养科（室）下列项目必须达标：住院病人就餐率70%，治疗膳食就餐率80%，患者满意率90%。 考核要点一项达不到要求扣1分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（九） 血 液 净 化 中 心 （室） 管 理 （10

49、分）1.血液净化中心(室)专业设置、人员配备及其设备合理符合医院功能任务要求。符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。1按血液透析室建设与管理指南现场查看。 设置合理符合规范：设置肾内科（或内科肾病组）可以设置血液透析室：1）血液透析室分区布局清楚、合理、符合要求；2）必备功能区齐全：医护人员办公室及更衣室、水处理间、库房、透析准备室、透析治疗室（普通透析治疗区、隔离透析治疗区）、候诊室、污物处理室等；3）乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗；4）透析器复用区与储存区分开。 考核要点一项达不到要求扣0.25分。 1人员配置合理 ：查排班本及培训登记本 1）独立的血透室至少有3名执业医师

50、，实行三级医师负责制。内血液透析室医师至少有一名主治以上医师负责血液透析室的日常工作；2）按血透机数、病人数量及环境合理配备护士。每名护士负责操作与观察的患者相对集中且数量4个 。3）10台机以上血液透析室应配备1名具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术专职技师。4）医师、护士和技师应具有6个月以上岗前培训记录。考核要点一项达不到要求扣0.25分。 设备配置齐全：1）配备血透机。2）血透机及水处理系统运行良好。3）供氧装置运行良好。4）负压吸引装置运行良好。5）急救设备（心脏除颤仪、简易呼吸器、急救用物品等）运行良好。6）信息化设备：至

51、少具备1台能够上外网的电脑。考核要点一项达不到要求扣0.25分。 1查阅有关资料及实施情况：制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、 设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。熟练掌握透析技术：医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识；医护人员严格执行各项操作规程；护士具有娴熟的血管穿刺和护理技术。考核要点一项达不到要求扣0.25分。 项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（九） 血 液 净 化 中 心 （室） 管 理 （10分）3.严格执行医院惑染管理制度与程序，有完整的监测记录与应

52、急管理预案。现场查及查阅记录。感染控制措施：1)对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记，每半年复查1次。2)工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测。3)每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。 考核要点一项达不到要求扣0.2分。1消毒隔离措施完善。 1) 医务人员操作时穿戴个人防护装置。2) 复用操作人员穿工作服、戴口罩、手套、面罩防护围裙、护目镜等。3) 配置合理的洗手装置，有洗手方法和步骤的标识。4) 工作人员落实手卫生。5)血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。6)透析隔

53、离区配备专门的透析用品治疗车和相对固定的工作人员，各种物品不能在传染病区和非传染病区混用。7)每日进行有效的空气消毒。8)按设备要求每13个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。9)每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机内部管路进行有效的消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。10)患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。 考核要点一项达不到要求扣0.25分。 1污物处理符合要求。1)有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。2)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。3)一次性医疗废物按医用

54、废弃物处理规定统一处理；废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理规定 污物处理符合要求。4)有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。5)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。6)一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理；废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理规定。考核要点一项达不到要求扣0.25分。项目 内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（九） 血 液 净 化 中 心 （室） 管 理 （10分）4.血液透析机与水处理设备符合要求 。1查阅有关登记资料；1)透析用水监测：电导度10s/cm，pH值维持在57。2)每年1次测定反渗水化学污染物；至少每周1次检测游离氯及软水硬度。3)每月一次反渗水及透析液细菌培养，细