重症医学资质培训危重症营养支持

1、重症医学资质培训危重症营养支持重症医学资质培训危重症营养支持第1页2主要内容及关键点认识营养支持在危重症综合治疗中作用危重症营养不良营养不良对预后影响掌握营养支持标准与实施策略时机路径合理营养供给与管理并发症防治几个危重症营养治疗关键点营养药理学概念及对重症病人预后影响重症医学资质培训危重症营养支持第2页3危重疾病对营养状态影响饥饿、不能经口摄食消耗代谢改变：分解代谢合成代谢制动重症医学资质培训危重症营养支持第3页4营养不良对预后影响增加感染等并发症发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加死亡率增加医疗花费（Costs）重症医学资质培训危重症营养支持第4页5危重症代谢改变特点三个经典阶段早期

2、低潮期（24小时内）流动期（连续较长时间，分解代谢为突出代谢改变特点）恢复期代谢改变：反调整激素分泌增加代谢率显著增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱重症医学资质培训危重症营养支持第5页6急性应激状态下代谢改变反调整激素分泌增加(epinephine, glucagon, cortisol, GH)分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln 循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失 高血糖 + 低蛋白血症重症医学资质培训危重症营养支持第6页7营养不良临床表现与营养不良类型蛋白质营养不良

3、：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好患者蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐步消耗造成混合型营养不良：严重危机生命营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功效受损、感染发生率高重症医学资质培训危重症营养支持第7页8营养状态评定常规营养评定伎俩如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功效评定指标： 人体测量方法和计算试验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等功效测量：肌力与肌肉功效免疫功效重症医学资质培训危重症营养支持第8页9营养状

4、态评定方法病史：BW、摄食、GI功效，患病情况等人体测量体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响BMI=BW/Ht2 (cm2)正常为2025肥胖为30营养不良为20，老年人为22肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价重症医学资质培训危重症营养支持第9页10营养状态评定方法-功效测量与评价肌肉功效状态评价握力肌肉电刺激峰流速（peak flow）与FEV免疫功效评价：皮肤迟发反应淋巴细胞计数与T细胞亚群等重症医学资质培训危重症营养支持第10页11营养状态评定方法-试验室检测试验室检测指标血浆蛋白：CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄影响（如肾功效、肉食摄入量、运动、发烧、

5、感染、创伤）氮平衡=N摄入-N排出 N-B (g/d) = Pro.摄入量 - UUN + 粪氮+不显性丢失 6.25 2-4 g/d = Pro. 摄入量 - UUN +（24） 6.25 重症医学资质培训危重症营养支持第11页12血清蛋白含量与营养不良ProteinNormalMildModerateSevere白蛋白g/dL3.5 5.02.8-3.52.1-2.72.1前白蛋白mg/dL10 - 4010-155-105转铁蛋白mg/dL200 - 400150 200100 150 100视黄醇蛋白 mg/dL2.7 7.64-62-4125% 理想体重 (IBW)者矫正 BW =

6、(实际体重IBW) x 0.25 + IBW病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供给标准，不超出60-70%目标能量：1114kcal/kg实际体重/d或2225 kcal/kg理想体重/d蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d重症医学资质培训危重症营养支持第20页21能量消耗估算方法1BEE（basal energy expenditure ）BEE (kcal/day)=2030BW (kg)在危重患者能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro. 100150kcal:1gN）百分比是更为主要标准重症医学资质培训危重症营养支持第21页22

7、能量消耗估算方法2Harris-Benedict公式（HB公式） （依据以下方程计算得出BEE）男: BEE（kcal/24h）= 66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y)女: BEE（kcal/24h）= 655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y)重症医学资质培训危重症营养支持第22页23应激后能量消耗检测与能量供给第1周第2周Sepsis25 kcal/kg/d40 kcal/kg/d创伤30 kcal/kg/d55 kcal/kg/d大手术后BMR(1.251.46)应激早期（1wk）应激中期（23wk）应激后期（34wk）2025 kca

8、l/kg.d2530 kcal/kg.d 3035 kcal/kg.d重症医学资质培训危重症营养支持第23页24肠内营养标准EN是优先考虑营养供给路径及早应用：尝试入室2448小时开始争取4872到达80%以上目标量喂养路径：经胃或经肠，降低EN并发症为标准鼻胃喂养鼻肠喂养胃造口肠造口喂养方式：推荐采取连续输注优化EN管理方案重症医学资质培训危重症营养支持第24页25优化EN管理方案营养液蠕动泵控制连续输注上胸抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（ 150250ml ） 50%喂养量合并胃肠动力不良和耐受性差患者，先尝试应用促胃肠动力

9、药品高返流风险患者选择小肠喂养路径EN不能满足营养需求（ 200 ml 控制速度或暂停输注 增加胃动力药 再评价q2-4h 200 ml 增加输注速度 再评价 q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV动态耐受性评价：标准？重症医学资质培训危重症营养支持第29页30EN禁忌或不宜使用情况GI功效障碍: 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引发or加重肠道缺血未处理腹部问题：包含后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等严重腹泻，经处理无改进，应暂时停用腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂

10、养重症医学资质培训危重症营养支持第30页31肠内营养制剂分类整蛋白配方普通型，GI功效正常者，营养完全预消化配方短肽配方：GI有个别消化功效者，简单消化即可吸收单体配方氨基酸类要素饮食：消化功效障碍者，易消化吸收免疫增强配方Gln，Arg，-3FA ，抗氧化剂 （VitE, C, Se, Zn）特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功效障碍、肿瘤等重症医学资质培训危重症营养支持第31页32肠外营养应用(parenteral nutrition (TPN) )只有当肠道因为解剖或功效障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外路径提供必要营养支持应用标准：防

11、止过高能量与营养物质供给采取“全合一”营养液输注，防止单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染TPN时添加Gln（及早、足量）重症医学资质培训危重症营养支持第32页33肠外营养PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时防止“过分喂养”大营养素及其需要量 碳水化合物：普通补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功效；脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功效；特殊脂肪酸；氨基酸：补充量，热氮比，不一样类型氨基酸不一样特点和应用重症医学资质培训危重症营养支持第33页34碳水化合物（葡萄糖）供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功效

12、应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中葡萄糖百分比；维持Glu: F在 60:40左右应用胰岛素控制血糖水平（ 150mg/dl，最高应低于180 mg/dl），已成为重症病人营养支持过程中主要策略之一 (不要把Ins加入到三升袋中！)重症医学资质培训危重症营养支持第34页35脂肪乳剂应用有效能源物质，非蛋白质能量主要起源 (1克脂肪9 kcal)代谢快速，较快和有效地从循环中清楚较少应用副作用能量补充: 1530% of the total calorie intake, or 3050% of NPC0.8 1.2 g/kg.dayAm J Clin Nutr ;85:117184.

13、重症医学资质培训危重症营养支持第35页36脂肪乳剂应用脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，很好节氮效应异丙酚中脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 尤其注意：危重疾病肾衰竭检验：脂肪廓清等血脂代谢重症医学资质培训危重症营养支持第36页37蛋白质（氨基酸）平均需要量：1.01.2 g/kg.d创伤: 1.52.0 g/kg.d大面积烧伤: 2.03.0 g/kg.d肾功效衰竭 非透析患者: 0.81.0 g/kg.d 透析患者: 1.2 g/kg.d CVVH: 1.52.0 g/kg.d重症医学资质培训危重症营养支持第37页38维生素与微量元素维生素危重症患者每日应补充12

14、种必需维生素vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素每日亦应补充需要微量元素Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、Zn重症医学资质培训危重症营养支持第38页39营养治疗中监测水电解质酸碱平衡营养效果监测：蛋白质、NB、代谢并发症与器官功效监测血糖血脂肝酶与黄疸肾排泄功效EN耐受性监测：GRV感染性并发症监测（导管感染）重症医学资质培训危重症营养支持第39页40试验室参数定时生化检测：肝肾功效、电解质ABG：酸碱平衡 Lactate 理想 2 mmol/L 可开始喂养BUN and Cr. 二者增加应考虑限制蛋白质入量Sod

15、ium通常与水平衡相关 NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!重症医学资质培训危重症营养支持第40页41营养药理学免疫营养 营养药理学概念：以特定方式增强免疫细胞应答能力，维持适度免疫反应调控细胞因子产生 和释放，减轻过分炎症反应维持肠屏障功效含有以上特定药理学作用营养素，称为药理营养素:Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、 -9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维重症医学资质培训危重症营养支持第41页42Mayer, Curr Opin Clin Nutr 促炎与抗炎反应平衡状态决定病人是否从治疗中获益危重病人经常对打击产生复杂免疫应答，如不能使免疫应答维持平衡，造成免

16、疫系统：过分激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中被抑制，增加感染风险重症医学资质培训危重症营养支持第42页43Mayer, Curr Opin Clin Nutr 有些脂肪酸可能造成促炎症介质和免疫抑制作用类花生酸类过分产生促进炎症反应效应危重患者营养介入需要严密监测，应了解其免疫状态炎症反应决定疾病状态重症医学资质培训危重症营养支持第43页44Gln作用与选择健康机体：Gln是非必需氨基酸危重疾病状态下成为条件必需氨基酸危重症状态下，体内Gln水平下降低水平谷氨酰胺与免疫功效降低及病死率相关快速生长细胞与组织能量常规PN制剂（氨基酸）中不含有Gln所以，TPN时应添加药理剂量Gln （二肽：

17、0.5g/kg.d）重症医学资质培训危重症营养支持第44页45Gln在重症患者应用效果 - A Systematic ReviewInfectious Complications for 重症医学资质培训危重症营养支持第45页46Gln在重症患者应用效果 - A Systematic ReviewHospital Length of Stay重症医学资质培训危重症营养支持第46页47Gln在重症患者应用效果 - A Systematic ReviewMortality 重症医学资质培训危重症营养支持第47页48Fish oil (-3PUFA)PUFA亚油酸（-6PUFA）亚麻酸（-3PUFA

18、）PGs, 白三烯4, PAFEPA, PGs, 白三烯5（）休克、感染、器官功效障碍调整花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应影响细胞膜结构完整性、稳定性和流动性，影响细胞运动降低细胞因子产生与释放形成血栓炎症反应重症医学资质培训危重症营养支持第48页49药理营养素对危重症预后潜在影响营养素药理作用精氨酸促进免疫功效促进伤口愈合降低氮丢失刺激胰岛素、胰高糖素、泌乳素、GH分泌Glutamine促进淋巴、巨噬细胞增值维护谷胱甘肽浓度抗氧化效应核苷酸前体物质氮在器官间转运重症医学资质培训危重症营养支持第49页50药理营养素对危重症预后潜在影响营养素药理作用-3 FA增加PGE3产生，影响TXA2和PG

19、I2释放，降低免疫炎症反应强度促进抗氧化防御功效调整代谢反应能力降低胰岛素抵抗RNA或核苷酸免疫调整细胞和T细胞功效基础促进宿主防御能力重症医学资质培训危重症营养支持第50页51Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies, when PN is prescribed to critically ill patients, parenteral supplementation with glutamine, where available, is strongly recommended.CAM-SCCM, ASPEN/SCCM, ESPE

20、N.重症医学资质培训危重症营养支持第51页52Immunologic Effects of lipid emulsions in ARDS中华医学会重症医学分会ASPEN /SCCMESPENCanadian GuidelinesAll recommend -3FA in ARDS-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to -6 lipids.重症医学资质培训危重症营养支持第52页53重症胰腺炎患者营养治疗SAP营养代谢特点：早期高分解代谢、全身炎症反应糖代谢紊乱更突出高脂血症电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）合并腹

21、腔高压综合症及严重胃肠功效障碍重症医学资质培训危重症营养支持第53页54重症胰腺炎患者营养治疗策略肠内营养：尝试早期经空肠喂养选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯预消化制剂较为适宜合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐受，注意EN耐受性评价及恰当PN补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量-3FA重症医学资质培训危重症营养支持第54页55ARDS重症患者营养治疗标准首选肠内营养EN、并尽早实施补充药理剂量-3 FA以及抗氧化物质防止过分喂养，尤其是碳水化合物重症医学资质培训危重症营养支持第55页56Effect of en

22、teral feeding with EPA, - linolenic antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock前瞻、双盲, RCT研究严重感染与感染性休克病人, n=165, PaO2 : FiO2 200mmHgEN免疫型肠内营养制剂（IED）终点指标：病死率: 32.7 vs. 52.1% （ control gp）新发器官功效障碍P/F ratio, ICU天与机械通气天研究证实了添加鱼油营养支持能够使危重症患者获益Alessandro Pontes-Arruda, et al. CCM. ；34：2325-33重症医学资质培训危