冠心病心绞痛课件最新2

1、（优选）冠心病心绞痛课件最新第一页，共三十一页。二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：1.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘2.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部3.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感4.持续3-5分钟，一般不超过15分钟5.休息、含服硝酸甘油可缓解6.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过15分钟 第二页，共三十一页。（二）体征： 1.面色苍白 2.表情焦虑 3.皮肤湿冷 4.心率、血压升高 5.心尖部收缩期杂音 6.疼痛时S3、S4奔马律第三页，共三十一页。（三）实验室及其它检查 1.心电图：

2、 心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：0.05mV（更有意义） （1）水平式下移； （2）下斜式下移； B.T波： T波倒置。 第四页，共三十一页。 心电图第五页，共三十一页。 心电图2第六页，共三十一页。 而变异性心绞痛发作时ST段暂时性升高，发作时压低的ST段回升至等电位线，倒置的T波变为直立，即“伪改善”，且发作过后ST-T又可恢复正常第七页，共三十一页。变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图第八页，共三十一页。2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低0.1mv,持续时间2分钟；第九页，共三十一页。4.冠状动脉造影：金指标显示冠状

3、动脉狭窄的部位、程度和范围；第十页，共三十一页。三、心绞痛分型 1.稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 2.不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 3.混合型心绞痛第十一页，共三十一页。 四、病理（一）固定狭窄为主： 1.劳力性 2.冠脉造影提示固定狭窄 3.不发作时心电图提示ST-T改变第十二页，共三十一页。（二）痉挛为主： 1.非劳力性，活动、休息均可发作 2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显 3.发作前心电图可无ST

4、-T改变 4.治疗前后ST-T改变 第十三页，共三十一页。（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或SPECT、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常 2.冠状动脉管壁病变第十四页，共三十一页。五、诊断（一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图提示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女

5、性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影第十五页，共三十一页。（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性第十六页，共三十一页。六、治疗（一）固定狭窄为主： 1.减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜 2.降低

6、前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 3.降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 4.改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴 5.氧疗 6.介入治疗：PCI，CABG第十七页，共三十一页。（二）痉挛为主 1.解除冠脉痉挛： A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用阻剂第十八页，共三十一页。 （三）基本药物治疗 1.阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服12.5mg一天两次，缓释型23.75mg一天一次第十九页，共三十一页。MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率第二十页，共三十一页。 哥德堡美托洛尔

7、研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率第二十一页，共三十一页。2.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为0.1g睡前服用第二十二页，共三十一页。ACT荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益第二十三页，共三十一页。3.ACEI或者ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、咪达普利（10mg一天一次），ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）第二十四页，共三十一页。逆 转 重 构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left v

8、entricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*第二十五页，共三十一页。 4.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（20mg睡前服）、瑞舒伐他汀（10mg睡前服）第二十六页，共三十一页。150100500200死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组189111P=0.00001*42%危险性降低率北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994高血脂症治疗第二十七页，共三十一页。9080700100无疾病事件发作的病人百分比()随机治疗后年数主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死北欧辛伐他丁生存研究小组。Lancet 344,1994高脂血症治疗P0.000010263154辛伐他丁组安慰剂组34%危险性