对三级综合医院病案首页数据考核的思考

1、对三级综合医院病案首页数据考核的思考海南省人民医院 XXXX 近年来，随着我国卫生体制改革的不断深入，国家卫计委依托医院质量监控系统等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。 我院于2015年7月-12月经历了三甲复审的准备、辅导和现场评审工作，医院的病案管理和医疗统计人员参与了病案首页数据考核整个过程。在此过程中，我们有困惑、有思考、也有工作上的改进，在此一并与大家分享。 关于2012版病案首页 我国医院住院病案首页基本上每10年更新一次版本，目前全国绝大多数医院使用的是2012版本（以下简称为新版，对应以前版本简称为旧版）。几年来的实践使我们认识到，

2、新版病案首页虽然比旧版有很大改进，但远远不能适应时代发展的需求。因此，我们分别在2014年9月和2016年2月进行了两次改版，增加了首页填写的内容。具体改版的情况是：项目内容诊断类出院诊断对应的治疗结果（1治愈 2好转 3未愈 4死亡 5其他）病例分型类病例的ABCD分类（A单纯普通 B单纯急症 C复杂疑难 D复杂危重）抢救情况类抢救次数、成功次数临床路径类1未进入 2变异退出 3完成抗生素类1使用 2未使用细菌培养标本类1送检 2未送检重症监护类1无 2有 监护时间： 天 小时表1 我院首页2014年增加内容表1 我院首页2014年增加内容 表2 我院首页2016年增加内容项目内容诊断类分列

3、院感诊断和并发症诊断诊断符合类门诊与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理（0未做 1符合 2不符合 3不确定）传染病类HBsAg、 HCV-Ab 、 HIV-Ab (0未做 1阴性 2阳性 3弱阳性）肿瘤情况类肿瘤分期、分化程度（1高 2中 3低 4未分化 9未确定）、最高诊断依据（略，见对应表格）麻醉手术类手术患者类型（1急诊2择期）、手术操作部位（见对应表格）、麻醉分级（略，见对应表格）输血类输血量（红细胞：单位，血小板：单位，血浆：ml，全血:ml，自体回收:ml,其他:ml）、输血反应（0未输 1有 2无）其他类随诊期限、护理级别与天数、呼吸机使用时间 临床医生如何填写好首页1、

4、智能化校验 我院从2013年6月开始在医院信息系统中逐步推广电子病历首页填写审核打印的模式。结合这种模式，以校验为基础，充分发挥医院信息系统的智能作用，正确引导医生进行电子病历首页填写，这是我们的基本思路。1、 智能化校验项目内容备注基本信息类性别、年龄、新生儿体重、职业、婚姻状况、联系人关系、入出院科室等内容之间相互校验，如根据年龄判断应录入新生儿体重出院诊断类出院诊断必须录入对应的入院病情，院感诊断不能漏且对应的入院病情必须为“4”，出院诊断含“？”时对应的入院病情不能为“1”，不能存在两个一模一样的诊断（诊断名称、ICD编码、入院病情都一样）通过“上报院内感染”医嘱校验应录入院感诊断抢救

5、情况类抢救病人必须录入抢救次数和成功次数，1抢救次数-成功次数0，非死亡患者的抢救次数=成功次数通过抢救医嘱校验应录入抢救情况离院方式类自动离院患者的离院方式填“4”，死亡患者的离院方式填“5”通过出院医嘱校验离院方式的录入诊断性操作类病理诊断、腔镜检查等通过相应医嘱校验表3 我院病案首页智能化校验内容表3 我院病案首页智能化校验内容2、 宣教培训 对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。因此，以ICD-10知识为主体的宣教培训是做好电子病历首页填写的关键。2、 宣教培训 我们采取的方式是集中培训与分散培训相结合、一

6、般培训与重点培训相结合、面上培训与点上培训相结合。对于前者我们的重点是ICD-10的基本分类原则及临床诊断与分类诊断的求同存异；对于后者我们的重点是ICD-10的专科特点及个案介绍。在整个培训过程中，我们始终抓住深入临床第一线这一环节，在每个科室培养重点对象，以点带面，收到较好效果。3、信息公示 作为持续改进的重要措施，我们按照2011版三级综合医院评审标准实施细则，每月统计分析手术术后重返率、手术并发症发生率、手术肺部感染发生率等关键指标并在医院网站上进行公布，要求超标科室认真组织学习讨论，提出改进意见。 与此同时，通过检索，将相关可疑病例的数据反馈给临床科室确认、分析、讨论，区分首页填写错

7、误和医疗质量问题，力求各科室对两个方面都加以整顿和改进。 有关数据考核的讨论 新版病案首页最大的变化就是增加了出院诊断对应的入院病情，这对于病案管理人员和医生来说是一个全新的概念。“入院病情”4个字包含的信息量非常大，准确理解和填写具有相当难度。尽管我们对此进行了多渠道、多方位的培训，但至今仍有很大一部分医生不能正确填写，还需做长期而艰巨的培训工作。我们认为，直接考核基层医院自2012年以来与“入院病情”有关的数据还不够客观，应该给与他们一定缓冲时间。 手术患者术后并发症、术后肺部感染、术后重返手术室等的发生率是考核医院的重要指标，但无论新版还是旧版首页都无法准确获得相关信息。据我们了解，国家医院管理研究所把入院病情1作为统计术后并发症的主要依据，这应该是不太合适的，与HQMS及2011版三级综合医院评审标准实施细则的定义也有差异。为了准确反映这些指标，有条件的医院可以通过在医院信息系统中明确相关诊断的类型或增加出院诊断确诊的时间节点解决这一问题。 为了对三甲复审医院进行评价，国家医院管理研究所将收集到的300家三级医院的数据进行了分类汇总，产生了普适性的考核基准值，如：2014年患者术后重返率、并发症发生率、肺部感染发生率分别为2% 、0.1%、 0.2%。以手术患者术后并发症发生率为例，我院2016年