中医师承临床病案篇-

1、江西省2015 县级中医临床技术传承骨干培训临床医案格式（跟师独立）患者姓名：魏荣钊性别：男出生日期：就诊日期：初诊复诊发病气节：大暑2015 年7月6日主 诉：双膝疼痛30 年，加重伴左腿后外侧疼痛麻木4 天现病史：患者30 年前劳累后出现双膝疼痛，上下楼梯负重后痛甚，曾就诊我院 ，诊断为“双膝骨性关节炎” ，给予针灸治疗缓解后出院。 4 天前负重后出现双膝疼痛及左腿疼痛， 由臀部向左腿后侧放射， 双膝无红肿、 无发热，无腰痛，伴有左腿麻木，左脚背为甚，现为求系统治疗，来我院我科就诊，以“膝关节病”收入院。入院症见：神志清楚，精神一般，双膝疼痛，左膝为甚，左腿疼痛麻木，左脚背麻木为甚，由臀部

2、向左腿后侧放射，双膝无红肿、无发热，无腰痛，纳可，夜寐欠安，夜尿频，一小时一次，大便可。无咳嗽发热。既往史：既往双膝骨性关节炎病史 30 余年，高血压病 20 余年，最高血压为180/100mmHg，口服左旋氨氯地坪片、酒石酸美托洛尔等药物后血压控制平稳；糖尿病 9 年余，口服阿卡波糖、二甲双胍降糖治疗，血糖控制平稳，前列腺病 10 余年，曾有心脏早搏病史，否认其他病史，否认肝炎、结核病史，阑尾切除术后 40 余年，无其他外科手术史，无重大外伤史、无输血史，预防接种史随当地进行。过敏史：否认食物、药物过敏史。体格检查：发育正常，营养良好。神志清楚，慢性病容，自主体位，对答切题，查体合作。右下腹

3、可见一长约 10cm 手术瘢痕。腹平坦，无压痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。脉诊：脉细舌诊：舌暗红而干，苔黄辅助检查：左腿X 片示：膝关节病中医诊断：1.膝痹病2.风眩病3.消渴病4.精窿病5.腰痛病西医诊断：1.膝关节病2.高血压期3.2 型糖尿病4.前列腺增生5.腰椎间盘突出治疗法：针刺，以补益肝肾、疏通经络为主其他治疗：热敏灸：血海、梁丘、足三里、三阴交以补益肝肾、温经通络。静滴丹红注射液活血化瘀通络，静滴注射用复合辅酶改善细胞代谢。中药以杞菊地黄汤加减以补肝肾、强筋骨，方药 (枸杞子 15g、菊花 10g、生地 15g、山茱萸 10g 、山药 15g 、牡丹皮 10g 、茯苓

4、 12g 、泽泻 6g、懈寄生 15g 、川牛膝 12g 、独活 10g 、杜仲 10g 、首乌藤 15g 、鸡血藤 15g *5 剂)遇到失意伤心事，多想有一个懂你的人来指点迷津，因他懂你，会以我心，换你心，站在你的位置上思虑，为你排优解难。一个人，来这世间，必须懂得一些人情事理，才能不断成长。就像躬耕于陇亩的农人，必须懂得土地与种子的情怀，才能有所收获。一个女子，一生所求，莫过于找到一个懂她的人，执手白头，相伴终老。即使芦花暖鞋，菊花枕头，也觉温暖；即使粗食布衣，陋室简静，也觉舒适，一句“懂你 ”,叫人无怨无悔，愿以自己的一生来交付。懂得是彼此的欣赏，是灵魂的轻唤，是惺惺相惜，是爱，是暖，是彼此的融化；是走一段很远的路，蓦然回首却发现，我依然在你的视线里；是回眸相视一笑的无言；是一条偏僻幽静的小路，不显山，不露水，路边长满你喜爱的花草，静默无语却馨香盈怀，而路的尽头，便是通达你心灵的小屋瑟瑟严冬，窗外雪飘，絮絮自语说了这多，你可懂我了吗？若你知晓，无需说话，只报一声心灵的轻叹，那，便是我的花开春暖。你相不相信，人生有一种念想，